間斷乳糜性腹水1例

朱曼，邵雪，張倩，楊嵐嵐，金珍婧

患者，男，60歲，因間斷腹脹1年余，加重5 d于2018年4月24日入院。既往肝硬化病史1年余，患者自述因腹脹間斷于外院住院治療10次，每次治療期間均行腹腔穿刺置管引流治療并送檢腹水常規(guī)、生化檢查，提示滲出液、腹水脫落細(xì)胞均未見惡性細(xì)胞。查體：P 70 次/min，BP 100/70 mmHg。全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部膨隆，繞臍腹圍105 cm，最大腹圍112 cm，腹壁靜脈顯露，全腹無明顯壓痛、反跳痛，腹肌韌硬、肌緊張，肝、脾觸診不滿意，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后行腹部CT平掃：肝硬化，脾大，腹水(圖1)，給予腹腔穿刺置管引流治療，并送檢腹水常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞檢查。腹水常規(guī)：外觀白色，李凡他試驗(yàn)(++)，白細(xì)胞數(shù) 20×106/L。腹水生化：總蛋白24.5 g/L，葡萄糖7.15 mmol/L，乳酸脫氫酶52.00 U/L。腹水脫落細(xì)胞：見少量間皮細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。腎功能：尿素氮 9.73 mmol/L，尿酸 599 μmol/L。尿潛血(+++)，蛋白質(zhì) (+++)。入院第3天查肝功能+血脂：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 8 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 20 U/L，總蛋白 40.6 g/L，白蛋白 23.0 g/L，三酰甘油 1.38 mmol/L。同時檢測腹水試驗(yàn)：腹水外觀呈白色渾濁，總蛋白 18.3 g/L，白蛋白 8.6 g/L，三酰甘油 5.53 mmol/L，總膽固醇 1.28 mmol/L，游離脂肪酸 0.21 mmol/L，乳糜性腹水診斷明確，為進(jìn)一步明確是否合并胸腹腔內(nèi)淋巴管結(jié)構(gòu)異常，行核素淋巴顯像：腹腔大量積液，未見明顯放射性分布，考慮積液非下肢淋巴回流通路障礙所致，建議注意腸干及相應(yīng)淋巴管回流通路(圖2)。腎病內(nèi)科會診，腎病綜合征診斷明確，建議行腎穿刺活檢(患者拒絕)，因抗磷脂酶A2受體(PLA2R)160.05 RU/ml，考慮腎病綜合征(病理類型為膜性腎病)，并給予甲潑尼龍24 mg/次，1次/d；環(huán)孢素30 mg/次，2次/d。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為肝硬化失代償期、膜性腎病、乳糜性腹水，給予低脂高蛋白飲食、腹腔穿刺置管引流、利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白、免疫抑制等綜合治療，4 d后患者腹水明顯減少，腹水顏色較前稍清，但患者乳糜性腹水具體原因仍未明確，不除外腸干淋巴結(jié)構(gòu)異常所致。因患者要求出院，未做進(jìn)一步排查。出院后1個月電話隨訪患者，患者出現(xiàn)少量腹腔積液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。

注：A.肝臟體積減小，輪廓欠光整，肝裂增寬；B.各葉段比例失調(diào)，左葉及尾狀葉相對增大，脾臟增大，約達(dá)5個肋單元，腹腔見液體密度影表現(xiàn)

圖1 腹部CT平掃影像表現(xiàn)

討論乳糜性腹水是一種較罕見腹水，呈乳白色渾濁樣外觀，富含三酰甘油和/或乳糜微粒，由淋巴系統(tǒng)損傷或阻塞所致，繼而導(dǎo)致胸或腸淋巴液外溢入腹腔并積聚所致[1]，1691年Morton首次報道了1例肺結(jié)核乳糜性腹水患者。目前該病的發(fā)病率尚不清楚，但隨著人們平均壽命的延長與診療技術(shù)的提高，本病的發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。

乳糜性腹水病因多樣，Steinemann等[3]回顧性分析了乳糜性腹水患者的病因后共發(fā)現(xiàn)了41種不同病因，并將其歸類為原發(fā)性和繼發(fā)性病因。其中，原發(fā)性病因?yàn)橄忍煨粤馨凸馨l(fā)育不良，繼發(fā)性病因?yàn)槭中g(shù)、外傷等創(chuàng)傷性因素及惡性腫瘤、肝硬化、結(jié)核、絲蟲病等非創(chuàng)傷性因素，而淋巴異常、惡性腫瘤、肝硬化和結(jié)核分枝桿菌感染是非創(chuàng)傷性乳糜性腹水最常見的原因。同時，成人中最常見的病因是惡性腫瘤和肝硬化，兒童中為先天性淋巴管疾病[1-3]，本例患者肝硬化診斷明確，考慮肝硬化參與其乳糜性腹水形成，且未發(fā)現(xiàn)腫瘤及結(jié)核病灶，考慮由此引起的乳糜性腹水可能性較小。

目前國內(nèi)外尚無指南明確指出乳糜性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，其診斷基于腹水外觀及腹水三酰甘油水平，多數(shù)研究以腹水三酰甘油>2.26 mmol/L(200 mg/dl)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，淋巴管造影和核素淋巴顯像有助于發(fā)現(xiàn)腹膜后異常、淋巴結(jié)、瘺管或淋巴管漏[4]。本例患者腹水多次呈白色渾濁，查腹水三酰甘油5.53 mmol/L(489 mg/dl)。乳糜性腹水的治療涉及多個方面，保守營養(yǎng)優(yōu)化治療與治療原發(fā)病是治療乳糜性腹水的基石，推薦給予低脂高蛋白—中鏈三酰甘油飲食(必要時全胃腸外營養(yǎng))。也可考慮其他干預(yù)措施，如奧曲肽/生長抑素類似物、手術(shù)結(jié)扎、栓塞和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)(TIPS)治療肝硬化患者等[4-6]。本患者加用奧曲肽皮下注射(0.1 mg， 3次/d)，一定程度上減少了乳糜性腹水的生成，腹水顏色逐漸變淺，第4 d腹水呈淡黃色，行乳糜性腹水試驗(yàn)檢查：總蛋白 10.8 g/L，白蛋白5.6 g/L，三酰甘油2.05 mmol/L，總膽固醇 1.18 mmol/L，游離脂肪酸 0.16 mmol/L。對于難治性乳糜性腹水，有研究推薦采用淋巴管造影及經(jīng)皮淋巴管栓塞治療，但其操作技術(shù)有待進(jìn)一步完善[7]。

注：雙足第1，2趾間皮下注射99Tc-mDX 15 min及60 min行全身掃描。A.注射后15 min圖像見雙下肢淋巴管、腹股溝及髂腰區(qū)淋巴結(jié)顯影清晰，可見肝脾、心臟及雙腎顯影，腹部未見異常放射性分布。B.注射后60 min圖像見雙下肢及腹股溝淋巴結(jié)更為清晰，腹部仍未見異常放射性分布

圖2 核素淋巴顯像

本例患者乳糜性腹水診斷明確，考慮以下2個方面參與乳糜性腹水的形成：(1)肝硬化后乳糜性腹水。乳糜性腹水常與門靜脈高壓相關(guān)，該患者肝硬化失代償期診斷明確，血清—腹水白蛋白梯度(SAAG)>11 g/L，腹水乳酸脫氫酶水平偏低，符合門靜脈高壓性腹水的特點(diǎn)[8]，門靜脈高壓[肝靜脈壓力梯度(HVPG)≥12 mmHg]時使得肝臟和胃腸道淋巴液回流增多。此外，肝臟內(nèi)的再生結(jié)節(jié)壓迫胸導(dǎo)管致淋巴回流受阻，進(jìn)而淋巴液回流障礙、淋巴管滲出[1，4]。(2)膜性腎病所致乳糜性腹水。Iwazu等[9]首次證明了腎病綜合征的低蛋白血癥與乳糜性腹水有關(guān)，低蛋白血癥引起腸黏膜及黏膜下組織水腫，造成小腸結(jié)構(gòu)和功能紊亂，黏膜下或絨毛膜的淋巴管通透性增加(或小腸黏膜細(xì)胞本身通透性增加)，從而引起乳糜液漏出，形成乳糜性腹水。鑒于以上原因，治療上采取保肝、利尿、限水鈉、補(bǔ)充白蛋白、免疫抑制等措施積極治療原發(fā)病，采取腹腔穿刺置管引流來緩解患者腹脹等癥狀，低脂高蛋白—中鏈三酰甘油飲食在直接減少淋巴液生成的同時可以保證患者的營養(yǎng)需求。然而，本例患者反復(fù)出現(xiàn)乳糜性腹水，病情進(jìn)展較快，大量乳糜性腹水形成時間較短，住院較頻繁，但每次住院均以緩解癥狀為主，以上2種原發(fā)疾病不能完全解釋本病，考慮不除外腸干淋巴管病變所致的乳糜性腹水。