高空墜落致罕見面部樹枝貫通傷的治療

李騰海 劉海鵬 張維 尹霞 王家琪 張舵

[摘要]目的：總結(jié)1例罕見的因高空墜落導(dǎo)致右面部樹枝貫通傷的診療經(jīng)過及治療體會，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為類似病例提供有用的臨床參考經(jīng)驗(yàn)。方法：收治1例49歲右面部樹枝貫通傷男性患者，樹枝自右側(cè)耳垂下刺入，從右側(cè)口角穿出，直徑約5cm，體外部分長約50cm。經(jīng)多學(xué)科會診后行急診手術(shù)，術(shù)中取出該異物后徹底清創(chuàng)，摘除腮腺，留置引流。術(shù)后予以對癥處理。結(jié)果：術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫、腮腺瘺等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，面部外觀對稱，瘢痕不明顯，患者滿意。結(jié)論：頜面部樹枝貫通傷非常罕見，應(yīng)遵循系統(tǒng)性、個性化的治療原則，考慮到其稀有性，本病例報道的臨床經(jīng)驗(yàn)具有相應(yīng)意義。

[關(guān)鍵詞]高空墜落;面部創(chuàng)傷;異物;貫通傷;清創(chuàng);引流

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0113-04

Abstract： Objective? To summarize the experience of diagnosis and treatment of a rare case of right facial branch penetrating injury caused by high-altitude falling， and to review the relevant literature， so as to provide useful clinical reference experience for similar cases. Methods? A 49-year-old male patient with penetrating injury of right facial branches was treated. The branches penetrated from the right earlobe and penetrated from the right oral angle. The diameter of the branches was about 5cm and the length of the branches in vitro was about 50cm. Emergency surgery was performed after multidisciplinary consultation. After removal of the foreign body， thorough debridement， parotid gland removal and drainage were performed. Symptomatic treatment was given after operation. Results? No complications such as infection， hematoma and parotid basket occurred after operation. After 1 year follow-up， the facial appearance was symmetrical， the scar was not obvious， and the patient was satisfied. Conclusion? Dendritic perforation injury in maxillofacial region is very rare. Systematic and individualized treatment principles should be followed. Considering its rarity， the clinical experience reported in this case has corresponding significance.

Key words： high-altitude falling; facial trauma; foreign body; penetrating injury; debridement; drainage

異物貫通傷是指固定、長形的物體以一定的速度穿透并留在人體腔內(nèi)或某解剖區(qū)域的創(chuàng)傷[1]。頜面部異物貫通傷的處理對于創(chuàng)傷外科醫(yī)生來說是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作[2]，這是因?yàn)楫愇锎笮?、異物性質(zhì)、異物與面部重要結(jié)構(gòu)間緊密的解剖關(guān)系等因素增加了治療的難度[3]。早在1986年，Cohen和Boyes[4]就報道過37例頜面部異物穿透性損傷的治療，然而目前仍鮮有木質(zhì)異物貫通傷的相關(guān)報道。因此，面部樹枝貫通傷十分罕見，往往異物較大，極易傷及重要解剖部位，手術(shù)要求較高，術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險極大。本文介紹的是1例因高空墜落導(dǎo)致右面部被巨大樹枝貫穿的罕見病例的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，為面部樹枝貫通傷的臨床診治及修復(fù)提供參考。

1? 臨床資料

1.1 病例資料：男性，49歲，高空墜落致樹枝插入右側(cè)面部。查體：痛苦面容，可觸及頸動脈搏動，血壓124/96mmHg，心率86次/min。右側(cè)面部可見一巨大樹枝于皮下嵌入體內(nèi)，自右側(cè)耳垂下刺入，從右側(cè)口角穿出，未與口內(nèi)相通。樹枝直徑約5cm，體外部分長約50cm。入院診斷：右面部樹枝貫通傷?？紤]患者面部損傷嚴(yán)重，病情危急，宜盡快手術(shù)取出異物。

1.2 治療方法

1.2.1 急診搶救：基層醫(yī)生首診，包扎止血制動;筆者科室在來院前聯(lián)通急救車輛，指導(dǎo)快速轉(zhuǎn)運(yùn);準(zhǔn)備院內(nèi)搶救工作，患者到達(dá)醫(yī)院后立即送入急診科;監(jiān)測生命體征并行術(shù)前檢查、備血;多學(xué)科會診，排除其他?？萍卑Y。

1.2.2 手術(shù)方法：經(jīng)鼻插管全麻，常規(guī)消毒。判斷樹枝貫穿面部的層次和位置，確認(rèn)有一定移動度后，將樹枝自耳后緩慢從體內(nèi)抽出。完整取出異物，暴露手術(shù)空間。結(jié)扎一處活動性出血后，見一伴行小樹枝長約10cm，經(jīng)下頜骨冠狀切跡向上頜竇內(nèi)扦插。予以鉗出后，清除殘留的樹皮、碎木屑等異物，體積較大者使用小勾鑷夾持取出，體積較小的使用含慶大霉素的生理鹽水沖洗。同時進(jìn)行充分的電凝止血。探查創(chuàng)口未探及面神經(jīng)斷端，然右側(cè)腮腺組織碎裂嚴(yán)重，被膜無法修復(fù)，予以手術(shù)摘除。之后使用大量的雙氧水、碘伏原液及含有慶大霉素的生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口多次。最后用3-0絲線致密分層縫合肌肉及深部組織，5-0可吸收縫線縫合皮下，6-0非可吸收縫線縫合皮膚。閉合創(chuàng)口過程中留置3處負(fù)壓引流裝置。

1.2.3 術(shù)后治療：使用彈力繃帶加壓包扎，監(jiān)測引流液的容量及性質(zhì)，及時更換引流裝置;使用廣譜抗生素、止血藥物、阿托品等;嚴(yán)格控制飲食;復(fù)查頜面部CT、全腹CT等，提請相關(guān)科室會診。

2? 結(jié)果

術(shù)后3d拔出耳后、口角處引流管;術(shù)后7d拔出右耳下方引流管;術(shù)后9d間斷拆除縫線;術(shù)后13d拆除剩余縫線;術(shù)后23d患者出院。隨訪1年，面部外觀滿意，瘢痕不明顯，未出現(xiàn)感染、血腫、腮腺瘺等并發(fā)癥，面神經(jīng)受損癥狀改善明顯。

3? 討論

對于頜面部異物貫通傷的治療，使用系統(tǒng)的方法評估和管理尤為重要[5-9]。目前，頜面部異物貫通傷有著多種分類方法，例如Gant和Epstein[7]早在1979年就將其按損傷的解剖區(qū)域劃分為3型：Ⅰ型從上發(fā)際延伸至眶上緣，顱腦、神經(jīng)損傷的可能性大;Ⅱ型從眶上緣延伸至上唇，面骨和眼球損傷的風(fēng)險較大;Ⅲ型從下唇延伸至舌骨，頸動脈受損和氣道阻塞的風(fēng)險增加。Eachempati則在2008年按照損傷原因?qū)⑵浞殖蓛煞N類型：一類傷害屬于運(yùn)動的人體撞擊靜止物體導(dǎo)致，這類型的傷害往往是由于意外跌倒或墜落引起;二類傷害屬于靜止的人體被移動的物體撞擊導(dǎo)致，例如交通事故、槍擊等。這些分類方法為分析創(chuàng)傷原因、評估患者傷情提供了重要的參考價值[7-8]。本病例屬于一類Ⅱ型損傷，因此入院查體和術(shù)前檢查應(yīng)著重關(guān)注：①面骨及眼部功能是否存在異常;②高空墜落是否造成其他器官或身體結(jié)構(gòu)損傷。

在急性情況下，最重要的處理原則是對患者進(jìn)行系統(tǒng)和重復(fù)的評估[1，5-6，9]。優(yōu)先考慮的評估事項(xiàng)包括氣道是否損傷、循環(huán)狀態(tài)如何、頸椎是否需要固定，同時排除其他器官損傷，以及是否存在威脅視力的損傷（例如球后出血）[1，5]。在該病例的救治過程中，基層醫(yī)院的急診醫(yī)師第一時間采用坐立位將患者置于輪椅上，用醫(yī)用繃帶包扎止血并固定樹枝位置，這有助于患者在該情況下獲得相對順暢的呼吸并防止異物過多的移動，避免了二次傷害[10]。同時，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺向筆者醫(yī)院請求實(shí)時會診，詳細(xì)報告患者病史及生命體征情況。筆者科室迅速聯(lián)合麻醉科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、急診外科等多學(xué)科進(jìn)行線上會診評估，保證安全[11]。考慮：①患者當(dāng)時意識清楚、生命體征（血壓、心率、呼吸）平穩(wěn)，未出現(xiàn)急需優(yōu)先處理的傷情;②基層醫(yī)院缺乏必備的手術(shù)條件和相應(yīng)的治療經(jīng)驗(yàn)，遂建議立即轉(zhuǎn)至筆者醫(yī)院治療。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)途中由急救車輛實(shí)時監(jiān)測生命體征，同時開放靜脈通道，充分?jǐn)U容補(bǔ)液，備齊搶救工具以防意外發(fā)生。在此過程中，應(yīng)將異物留在原位，避免移動，直至完成充分的術(shù)前規(guī)劃[1，5，12]?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后，再次予以全身查體及術(shù)前檢查（意識、血壓、心率、視力、眼球運(yùn)動、血尿常規(guī)等），基本排除眼球受損、四肢骨折、內(nèi)臟器官受損、顱腦損傷等可能性。而面部骨骼是否受損則需影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷[12-13]。

近年來，Schreckinger[13]等提出頜面部貫通傷的影像學(xué)檢查原則是先行頜面部CT掃描，同時考慮術(shù)前行血管造影，如異物為木質(zhì)則選擇面部MRI檢查。這為該類型創(chuàng)傷提供了一個有效的處理框架。但是，該患者術(shù)前未行影像學(xué)檢查，這是因?yàn)閭榈奶厥庑源偈瓜嚓P(guān)人員決定以搶救生命為主，避免進(jìn)一步傷害。一般說來，保留體內(nèi)的異物會隨患者的活動而發(fā)生移位，從而導(dǎo)致傷情加劇，增加手術(shù)難度[14]。尤其對于嚴(yán)重的面部異物貫通傷，異物的移位更容易導(dǎo)致創(chuàng)傷加重。如患者傷后出現(xiàn)持續(xù)的痛苦征象，更應(yīng)第一時間取出異物[15]。該患者貫穿面部的木樁遺留在體外的部分長約50cm，進(jìn)行CT檢查則需采取措施將體外部分截斷，這勢必導(dǎo)致木樁在體內(nèi)的移動。最為緊急的是患者當(dāng)時呼吸急促、情緒激動，呈痛苦面容，盡快取出樹枝更加有利。同時結(jié)合傷情，認(rèn)為即使出現(xiàn)面部骨折也可根據(jù)具體情況術(shù)中直視下一期復(fù)位或面部消腫后二期復(fù)位。因此，針對該患者當(dāng)時的實(shí)際情況，認(rèn)為手術(shù)室外截斷異物以滿足影像學(xué)檢查是風(fēng)險更高的行為。

頜面部異物貫通傷的外科治療包括去除異物和重建受損的骨架，以恢復(fù)受累區(qū)域的正常功能和形態(tài)[16]。手術(shù)順序包括手術(shù)入路、異物取出、傷口探查、沖洗和縫合[6]。所有手術(shù)操作應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何避免并發(fā)癥。本病例中貫穿面部的異物為不規(guī)則形狀的木質(zhì)，這與以往報道的病例不同，在選擇合適的手術(shù)入路上并沒有臨床經(jīng)驗(yàn)可供參考。本次遵循常規(guī)的“先入者后出”的原則取出異物，沒有延長或增加輔助切口，逆向還原致傷過程，盡量保持傷道的完整性。這大大減輕了周圍組織的挫傷，也為創(chuàng)口探查和沖洗提供了足夠的空間和良好的視野。另一方面，頜面部異物貫通傷最常見的并發(fā)癥是感染，這往往是由于異物殘留所引起的[17-18]。這些異物引起的炎癥反應(yīng)和隨后增生的瘢痕組織可以改變局部解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而帶來一些后遺癥，例如面部畸形和功能的損害[19]。因此，細(xì)致地探查傷口及沖洗尤為重要[20-21]。本次取出樹枝后，采用冷光源輔助暴露創(chuàng)口，結(jié)扎及電凝止血后，發(fā)現(xiàn)一長約10cm的伴行小樹枝，經(jīng)下頜骨冠狀切跡向上頜竇內(nèi)扦插，然而傷道內(nèi)未見明顯的面部骨折征象。將伴行的樹枝鉗出，徹底沖洗殘留的樹皮及木屑。是借助大容量的注射器提供沖洗壓力，使用雙氧水、碘伏原液和含慶大霉素的生理鹽水交替沖洗傷口至少3個循環(huán)。待沖洗基本結(jié)束后，進(jìn)一步探查創(chuàng)口見右側(cè)腮腺組織碎裂嚴(yán)重，被膜無法修復(fù)，予以手術(shù)摘除。這是為了防止殘留的腮腺組織發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)中未探及面神經(jīng)斷端，推測是由于挫傷過重導(dǎo)致，宜二期修復(fù)。探查及處理完深部組織后，以相同的方法反復(fù)沖洗創(chuàng)口，之后致密分層縫合傷口，閉合死腔。術(shù)后留置3處負(fù)壓引流管，并適時更換引流裝置。為進(jìn)一步預(yù)防感染，依照文獻(xiàn)推薦使用抗生素（頭孢菌素）和破傷風(fēng)抗毒素[1，6，21-22]。術(shù)后2d查頜面部CT、四肢X線，未發(fā)現(xiàn)任何骨折征象，這也證明了術(shù)前評估及判斷是正確的。術(shù)后1個月出現(xiàn)明顯的面神經(jīng)受損癥狀，術(shù)后6個月復(fù)查時癥狀大大改善。

術(shù)后獲得良好的美容效果和功能恢復(fù)主要取決于4個因素：①創(chuàng)傷程度;②患者的臨床狀況和年齡;③診斷的準(zhǔn)確性;④創(chuàng)傷和手術(shù)相隔的時間[13]。其中，“創(chuàng)傷和手術(shù)相隔的時間”無疑是最適合予以人為干預(yù)的。在該病例的院前管理中，對這一因素進(jìn)行了干預(yù)，取得了明顯的積極效應(yīng)。這是借助筆者科室于2015年創(chuàng)建的吉林省面部急診創(chuàng)傷整形修復(fù)平臺完成的：①患者到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，基層醫(yī)生向平臺求助;②平臺啟動“互聯(lián)網(wǎng)+多平臺”聯(lián)合救治方案;③調(diào)度最近的120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場;④聯(lián)通110交警指揮系統(tǒng)，派遣交警沿路疏導(dǎo)交通。轉(zhuǎn)運(yùn)總路程長約330km，耗時僅3h50min，預(yù)計節(jié)省用時60min。這種聯(lián)合救治的模式極大地減少了“創(chuàng)傷和手術(shù)相隔的時間”，且在整個轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能達(dá)到快速、高效、安全的目標(biāo)，對患者順利手術(shù)、恢復(fù)健康意義重大。目前該模式在吉林省面部急診創(chuàng)傷救治中運(yùn)營良好，相信它會成為未來嚴(yán)重創(chuàng)傷救治和突發(fā)群死群傷事件發(fā)生的最佳應(yīng)對方案，能幫助患者在最短時間內(nèi)，找到最近的醫(yī)院和最專業(yè)的醫(yī)生，使其得到最好的治療。

總之，頜面部樹枝貫通傷極其罕見，應(yīng)遵循頜面部異物貫通傷的管理和治療原則，同時考慮病例的特殊性。術(shù)前必要的影像學(xué)檢查有助于診斷，全麻下手術(shù)取出異物是治療的首選方法，預(yù)防感染是傷后管理中最重要的一環(huán)，傷后越早手術(shù)越有利于恢復(fù)。本例因高空墜落致面部樹枝貫通傷的患者治療過程順利，恢復(fù)情況良好，隨訪6個月，未出現(xiàn)血腫、感染等并發(fā)癥。鑒于其稀有性，本文介紹的經(jīng)驗(yàn)具有重要的臨床參考價值。

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[收稿日期]2019-01-24