早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展

張壽雄 林焱斌 余光書

【摘 要】 目前，早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎越來越受到臨床醫(yī)生關(guān)注。關(guān)于早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的病因，許多學(xué)者不僅僅關(guān)注到膝關(guān)節(jié)局部問題，更多的注意到髖、膝周圍軟組織失衡所致膝關(guān)節(jié)力線不平衡為重要的影響因素?；趯?duì)這一病因的認(rèn)識(shí)，從中西醫(yī)方面對(duì)早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并探討各種療法的治療規(guī)律、特點(diǎn)和療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;早期;癥狀性;中西醫(yī)治療;綜述

早期癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種膝關(guān)節(jié)退變的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能受限，但X線下無明顯的骨質(zhì)增生或膝關(guān)節(jié)間隙僅有輕微變窄，常見于Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)為0級(jí)和Ⅰ級(jí)患者[1]。目前，KOA的發(fā)病越來越年輕化，且發(fā)病率逐年增高。在中國(guó)，45歲以上人群發(fā)病率約為12%[2]。生活中，KOA患者常因關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及運(yùn)動(dòng)功能障礙等面臨跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。相關(guān)研究表明，KOA患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)比常人增加54%[4]。當(dāng)今社會(huì)殘疾發(fā)生的一個(gè)重要原因?yàn)镵OA患者跌倒[5]，給家庭和社會(huì)造成沉重的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為，髖、膝周圍軟組織失衡是誘發(fā)本病的一個(gè)重要原因，應(yīng)早期防治、控制。中西醫(yī)在防治方面有不同的療效，現(xiàn)就中西醫(yī)治療早期KOA的進(jìn)展做一綜述。

1 中醫(yī)治療早期KOA

本病屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痹證”等范疇，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰‘筋痹?！倍畋允荎OA發(fā)展的初始階段和必經(jīng)階段，因此早期及時(shí)、有效的治療對(duì)本病的預(yù)防、控制意義重大。目前，中醫(yī)對(duì)筋痹治法可分為內(nèi)治法和外治法2種。

1.1 內(nèi)治法 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，KOA臨床癥狀和病因病機(jī)復(fù)雜多變，治療方法因人而異?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”指出早期患者出現(xiàn)肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，同時(shí)復(fù)感風(fēng)寒濕邪，影響局部氣血運(yùn)行及濡養(yǎng)，導(dǎo)致不通則痛，不榮則痛。可見，肝腎虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪是早期筋痹發(fā)生的病因病機(jī)，也有學(xué)者將此定義為本痿標(biāo)痹[6]。這些與KOA早期出現(xiàn)膝部肌力減退，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等臨床癥狀相一致。痹證診療指南[7]中推薦使用獨(dú)活寄生湯內(nèi)服，以祛風(fēng)散寒、補(bǔ)益肝腎為主要功效。

也有學(xué)者從脾虛為內(nèi)因論治，“五臟六腑皆稟氣于胃”，若脾虛失運(yùn)，不但影響肝腎筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致筋攣肉痿，還可引起水濕、痰飲流注四肢關(guān)節(jié)，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，形成痹證[8-9]。萬曉旭等[10]采用健脾通絡(luò)方補(bǔ)益氣血、健脾通絡(luò)，結(jié)果患者脾氣虛弱、筋骨無力、肌肉痿痹等脾虛癥狀得到改善，但膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀常易復(fù)發(fā)。總體而言，不足之處是內(nèi)治法起效較慢，且需長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。另外，臨床中需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，以確保用藥安全。

1.2 外治法 對(duì)于筋痹者，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》有“解結(jié)”之法，“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)也”，同時(shí)指出“橫絡(luò)”為筋痹病因，“解結(jié)”為治療原則，具體施治可有“捍皮開腠理”“揉節(jié)緩筋”和“按積抑痹”等外治方法。諸多學(xué)者通過不同的外治方式進(jìn)行臨床觀察，主要包括中藥外敷、中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入、小針刀、針灸、推拿等。

1.2.1 中藥外敷、熏洗 臨床實(shí)踐表明，中藥外敷、熏洗可擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善循環(huán)，松解肌肉粘連，減輕疼痛[11]。王關(guān)杰等[12]在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗和中藥熱敷等治療可直接影響膝關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的表達(dá)，降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，有利于治療KOA，且傳統(tǒng)的中藥熱敷效果不及熏洗。另外，在臨床運(yùn)用中面臨熏洗藥物的選擇、熏洗次數(shù)、時(shí)間等問題。

1.2.2 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入可通過中頻直流電將中藥有效成分直接滲入髖、膝周圍軟組織，結(jié)合藥物治療和穴位治療的雙重優(yōu)勢(shì)，避免了口服、注射等給藥途徑引起的不良反應(yīng)。近年來，中藥離子導(dǎo)入治療KOA已廣泛運(yùn)用于臨床，主要方式有單一中藥離子導(dǎo)入，配合藥物內(nèi)服，配合其他外治法如針灸、推拿、針刀等[13]，且各類治療方式臨床隨訪效果滿意。

1.2.3 小針刀 小針刀可通過松解粘連、解除痙攣以恢復(fù)髖、膝關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)平衡，從而減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛。臨床報(bào)道有效率較高，均可達(dá)90%以上[14-15]。但針刀松解屬于有創(chuàng)操作，要求操作者熟練掌握解剖知識(shí)，避免損傷血管、神經(jīng)，并且需遵循無菌原則，預(yù)防感染，同時(shí)患者需克服恐懼心理。

1.2.4 針灸 針灸具有舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、行氣止痛等療效?，F(xiàn)代研究表明，針灸還可以降低IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等相關(guān)炎性因子含量，從而延緩膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞，達(dá)到治療KOA的目的[16]。針灸治療KOA多以膝關(guān)節(jié)局部取穴為主，如膝眼、梁丘、足三里等，辨證用穴如陰陵泉、三陰交、腎俞等。同樣，針灸也屬于有創(chuàng)性治療，在臨床中經(jīng)針灸治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染的案例不少，因此需時(shí)刻遵循無菌操作原則。

1.2.5 推拿手法 推拿常用方法有舒筋法、提拿法、點(diǎn)按法、旋轉(zhuǎn)屈伸法等。隨著近年來中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)臨床，眾多學(xué)者在膝關(guān)節(jié)周圍病灶筋結(jié)點(diǎn)采用理筋按摩手法，能較快緩解早期KOA患者肌肉緊張、疼痛的癥狀，起效快，無不良反應(yīng)。綜合各醫(yī)家治療不難發(fā)現(xiàn)，松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力學(xué)穩(wěn)定，是實(shí)現(xiàn)早期KOA治療取得良好效果的關(guān)鍵所在。但是，各醫(yī)家理筋按摩點(diǎn)的選擇大都局限在膝關(guān)節(jié)周圍，很少注意到髖部肌肉、韌帶與膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性的相關(guān)性。

2 西醫(yī)治療早期KOA

2.1 口服藥物 目前早期KOA患者口服鎮(zhèn)痛、保護(hù)軟骨等藥物是主要治療手段。早期癥狀性KOA患者，2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)更新的骨關(guān)節(jié)炎指南[17]及2013版美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)》指南[18]強(qiáng)烈推薦以口服或局部使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）為主。NSAIDs發(fā)揮抗炎止痛作用主要是通過抑制前列腺素的合成保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不受破壞，但易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)而使臨床運(yùn)用受到限制。目前新一代NSAIDs如環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑塞來昔布，具有良好的抗炎、止痛效果，胃腸道不良反應(yīng)少，臨床已普遍使用，但是患者臨床疼痛等癥狀常反復(fù)，需長(zhǎng)期服用。另外一種是軟骨保護(hù)劑，既可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，又可抗炎、止痛，并可使血清中IL-1、IL-6水平降低，延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。軟骨保護(hù)劑主要為透明質(zhì)酸、硫酸葡萄糖胺、硫酸軟骨素、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制藥、雙醋瑞因和雙膦酸鹽等，對(duì)于輕型早期KOA，透明質(zhì)酸效果較好。王維山等[19]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，塞來昔布和透明質(zhì)酸鈉對(duì)KOA的早期療效是滿意的，但遠(yuǎn)期療效尚存差異。臨床聯(lián)合運(yùn)用，則關(guān)節(jié)液中蛋白降解酶的水平可明顯降低，從而改善關(guān)節(jié)功能及軟骨退變。另外，HOCHBERG等[20]通過雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用硫酸葡萄糖胺和硫酸軟骨素對(duì)KOA疼痛和功能的改善不亞于塞來昔布。

2.2 肌群鍛煉 目前，對(duì)早期KOA患者肌力減弱的研究主要是股四頭肌鍛煉。國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，通過股四頭肌功能鍛煉對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能有重要促進(jìn)作用[21-22]。從西醫(yī)學(xué)來說，異常的應(yīng)力改變是導(dǎo)致早期KOA發(fā)生的主要力學(xué)原因。早期KOA患者常不伴有明顯的肌肉萎縮，但是前期逐漸出現(xiàn)下肢肌力減弱，肌肉吸收震蕩能力下降，降低了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能，最終惡化膝關(guān)節(jié)的損傷[23]。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損壞，影響骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要因素是肌力變化所致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)局部應(yīng)力過度集中[24-25]。其中，臀肌的收縮變化在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)方面起著重要作用[26]。

近年來，有研究表明，髖部周圍肌群肌力變化與KOA存在一定的相關(guān)性，并已在治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中證實(shí)髖外展肌群肌力訓(xùn)練的療效更優(yōu)于股四頭肌肌力訓(xùn)練[27];在治療脛股內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，通過髖關(guān)節(jié)外展肌群訓(xùn)練可明顯改善疼痛癥狀，且坐站測(cè)試表明可顯著提高患者的功能水平[28]。

目前，通過步態(tài)分析或生物力學(xué)模擬的方法觀察膝關(guān)節(jié)不同間室的受力情況探討發(fā)病機(jī)制，為早期KOA的治療提供了新的契機(jī)。

CHANG等[29]力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髖部外展肌力對(duì)同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室具有保護(hù)作用，指出外展力矩每增加1單位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低50%。若在步態(tài)支撐相時(shí)，髖部外展肌力下降會(huì)使重心內(nèi)移，則膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承載過多負(fù)荷，可進(jìn)一步加重KOA病情。同樣，POWERS等[30]臨床研究也表明了類似的結(jié)果。為此，髖部外展肌力訓(xùn)練的相關(guān)臨床研究已逐步開始[28，31]。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法 早期癥狀性KOA治療的主要目的是延緩病情向中、晚期發(fā)展，目前尚無有效方法能夠使病情逆轉(zhuǎn)，早期預(yù)防尤為重要。相關(guān)研究表明，該法有利于神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)[32]。近年來，一直倡導(dǎo)將運(yùn)動(dòng)療法推廣到早期KOA，最新版的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》也強(qiáng)烈推薦合理的有氧運(yùn)動(dòng)用于治療KOA[33]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療早期KOA

中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)早期KOA的治療各自有一定的優(yōu)勢(shì)，如何結(jié)合兩者之間的優(yōu)勢(shì)達(dá)到更好的治療效果是目前的臨床熱點(diǎn)。李樹華[34]對(duì)早期KOA患者采用內(nèi)服中藥結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療，臨床療效顯著，是一種理想可靠的方法。對(duì)于鎮(zhèn)痛，通過針灸、推拿和按摩療法聯(lián)合口服抗炎鎮(zhèn)痛類等西藥，可獲得良好的緩解疼痛的效果[35]，此類方法在臨床中被廣泛運(yùn)用。查建林等[36-37]采用推拿、中藥熏洗結(jié)合功能鍛煉治療早期KOA，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能提高下肢肌力及穩(wěn)定性，推拿及中藥熏洗在提高肌力同時(shí)舒筋通絡(luò)、鎮(zhèn)痛，較單純的西藥鎮(zhèn)痛能取得更好的療效，在WOMAC評(píng)分及步態(tài)參數(shù)上取得更好的治療效果，是目前常用的治療方法之一。

4 總 結(jié)

早期癥狀性KOA防治十分重要，目前治療手段較豐富，但尚未找到十分理想的治療方法。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，內(nèi)治法、外治法等對(duì)早期“筋痹”型KOA的預(yù)防意義重大。充分發(fā)揮中醫(yī)治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過矯正“傷筋”來達(dá)到平衡筋骨。目前，西醫(yī)學(xué)通過口服改善病情抗風(fēng)濕藥、運(yùn)動(dòng)療法等治療KOA。最近的研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)異常的應(yīng)力改變是導(dǎo)致早期KOA發(fā)生的主要力學(xué)原因，早期KOA的發(fā)生與髖膝關(guān)節(jié)肌肉不平衡具有相關(guān)性，其中增加髖部肌力尤其是外展肌力有助于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌力平衡是預(yù)防異常應(yīng)力發(fā)生的關(guān)鍵，也是干預(yù)早期KOA向骨性改變發(fā)展的重要措施。

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收稿日期：2018-08-07;修回日期：2018-09-06