重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡量和成分，究竟應該如何？

江榮林

江榮林，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會候任主任委員；浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)重癥醫(yī)學中心主任；中國中西醫(yī)結(jié)合學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會常委；中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學會腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)分會重癥營養(yǎng)學組委員；浙江省醫(yī)學會呼吸病學分會感染病學組委員；浙江省中西醫(yī)結(jié)合學會感染病學專業(yè)委員會主任委員，重癥醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員；浙江省康復醫(yī)學會重癥康復專業(yè)委員會副主任委員；國家自然科學基金評審專家。從事臨床工作35年，承擔國家級和省部級課題10余項，發(fā)表論文100余篇，SCI論文10余篇，撰寫專著10余本。

1 重癥患者胃腸功能的重要性、復雜性及其與腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)性

重癥患者由于嚴重疾病或嚴重創(chuàng)傷，常常導致嚴重的應激反應及組織缺血。由于胃腸道對全身血液供應和缺血缺氧非常敏感，易受應激、缺血缺氧等因素影響而發(fā)生胃腸功能障礙，即急性胃腸損傷（AGI）。而AGI時易發(fā)生腸內(nèi)細菌毒素移位至血液循環(huán)，進一步加重全身炎癥反應及使感染顯著進展，引發(fā)多臟器功能障礙（MODS），甚至導致患者死亡。因此，有學者將胃腸道叫作人體的“中心器官”，維護重癥患者的胃腸功能、防治其AGI的發(fā)生已成為重癥醫(yī)學臨床十分重要的內(nèi)容[1]。

胃腸功能十分復雜，包括運動功能、消化吸收功能、分泌功能及屏障功能等，均與人體的基本生理功能具有十分密切的關(guān)系。其中屏障功能對防止胃腸內(nèi)的細菌、毒素移位具有關(guān)鍵性的作用。胃腸屏障功能包括胃腸黏膜上皮細胞及細胞間緊密連接組成的機械屏障、腸道內(nèi)微生物組成的生物屏障、各種消化酶組成的化學屏障和黏膜表面sIgA及腸壁淋巴細胞等組成的免疫屏障等，這些屏障缺一不可，組成了完整的胃腸防御體系，從而維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止感染和炎癥反應的加重。

胃腸屏障功能十分依賴于腸內(nèi)營養(yǎng)的維護。已知組成生物屏障的腸腔內(nèi)微生物群所需的營養(yǎng)物質(zhì)來自于腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)食物的刺激對胃腸道分泌消化酶具有重要的促進作用；腸黏膜上皮細胞的能量來源60%～70%來自于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)；組成免疫屏障的腸黏膜和黏膜下層的淋巴細胞代謝十分旺盛，其能量來源也與腸內(nèi)營養(yǎng)密切相關(guān)。因此，對重癥患者積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸屏障功能、改善臨床預后具有重要的意義。

2 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡量應該是多少？

目前認為，在重癥患者生命體征基本穩(wěn)定且胃腸道能夠耐受的情況下，在患者入ICU后24～48h內(nèi)開始，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者的預后。但這種早期腸內(nèi)營養(yǎng)的量和成分組成應為如何尚無定論[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在入ICU后的1周內(nèi)僅供給目標熱卡量的1/3～1/2，與盡力達到目標熱卡的患者相比，不影響其臨床預后，且腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著降低，故提出了“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”的概念[4-5]。但另有學者認為這是一種特殊情況下的結(jié)果，僅適合于內(nèi)科、年輕（平均年齡 51歲）且營養(yǎng)狀態(tài)良好（BMI≥29）的患者[6]。還有學者認為滋養(yǎng)性喂養(yǎng)僅在高BMI/低營養(yǎng)風險患者中進行了研究，無法對結(jié)果進行推衍[7]。有學者進一步研究發(fā)現(xiàn)，NUTRIC評分高風險（NUTRIC評分6～9分）及低風險（NUTRIC評分0～5分）患者所攝入的熱量應有所不同，低風險者對熱卡的要求不高；但對高風險者則增加腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡供應可降低28d病死率[8-9]，盡力達到目標熱卡量則比較少熱卡者的臨床預后有所改善。另有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)者其感染的發(fā)生率更高（26.1%/11.1%，P=0.046），但也有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低（住院病死率30.0%/42.5%，P=0.04）[7]。還有研究認為營養(yǎng)量達到約80%預測熱量需求者的生存率最高，而太低或太高的營養(yǎng)量均會增加病死率[10]。甚至有研究認為營養(yǎng)攝入量的多少不影響其臨床預后[11-12]。因此，究竟“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”適合于什么樣的患者還需要進一步的深入研究；對不同年齡、不同種族、不同基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、不同疾病及疾病狀態(tài)、不同胃腸功能的患者，分別應該采取怎么樣的營養(yǎng)策略，有待進一步的確定。而且，“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”時患者的全身免疫功能和腸黏膜病理結(jié)構(gòu)、屏障功能是否受到影響尚無結(jié)論。

研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”的患者應該迅速減少熱卡的攝入量以減輕機體內(nèi)環(huán)境紊亂，否則將顯著增加病死率[13]。因此上述的低熱卡喂養(yǎng)是不是適合于所有的重癥患者早期，還是已經(jīng)或容易發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”的患者？尚需要進一步深入研究。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的成分應該如何？

此外，上述的腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡是指非蛋白熱卡，包括碳水化合物和脂肪組成的能量熱卡。而腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡中的碳水化合物和脂肪的比例應該如何？目前認為，控制重癥患者的血糖于不超過10mmol/L是比較理想的狀態(tài)[14]，但在糖尿病或應激性高血糖時患者的血糖本來就已較高，此時再給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能會進一步推高血糖水平，因此應該適當減少腸內(nèi)營養(yǎng)中碳水化合物的量而增加脂肪的量，并配合胰島素治療以控制血糖水平。其次，對肥胖和高血脂患者，其血脂水平本已較高，應該適當減少腸內(nèi)營養(yǎng)中脂肪的量而增加碳水化合物的量。再次，許多重癥患者由于禁食或?qū)嵤┯拈T后喂養(yǎng)，或存在肝功能障礙，而使其膽汁和胰液的分泌、排泄功能異常，故對腸內(nèi)營養(yǎng)中的各種營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是對脂肪的消化吸收功能可能發(fā)生異常，以及不同原發(fā)疾病導致不同的消化功能狀態(tài)如重癥急性胰腺炎時胃腸功能損傷嚴重等。上述病理狀況時均應考慮采用相應的腸內(nèi)營養(yǎng)成分而有所區(qū)別，均需臨床進一步分別探究。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)時的其他營養(yǎng)成分對重癥患者的預后的影響也無定論。腸內(nèi)營養(yǎng)含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及維生素、微量元素等物質(zhì)，近年來對其中的蛋白質(zhì)成分已予以高度關(guān)注。危重狀態(tài)時蛋白質(zhì)的分解代謝遠大于合成代謝，其中合成代謝主要是產(chǎn)生了大量的急性相蛋白如 IL-1、IL-6、TNF-α、C 反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原等，而分解代謝則迅速、大量分解肌肉蛋白質(zhì)，可高達1kg/d，導致ICU獲得性肌無力[15]，從而影響患者的康復，包括脫離呼吸機及肢體運動等。因此可能需要更高的蛋白質(zhì)攝入量以克服應激相關(guān)的肌肉蛋白質(zhì)過度分解和合成代謝障礙[16]。這里應該認識到能量和蛋白質(zhì)需求變化可能是不平行的，應分別考慮。過多的熱卡可能導致營養(yǎng)過度和再喂養(yǎng)綜合征，對重癥患者可能是有害的，但增加蛋白質(zhì)的供應則可能對重癥患者是有益的。在日常的臨床實踐中已經(jīng)觀察到[17]提供給大多數(shù)ICU患者的蛋白質(zhì)含量低于其損失量，這可能是由于臨床重視不夠，也與商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所含蛋白質(zhì)比例較低有關(guān)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，增加蛋白質(zhì)供給可以改善重癥患者的預后[9，19]。但也有研究認為，增加蛋白質(zhì)的供應量只是改善了營養(yǎng)狀況和肌肉量，但并不影響這些患者的病死率和住院時間[20]。最近的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）發(fā)布的ICU臨床營養(yǎng)指南，提出應該漸進式提供≥1.3g/（kg·d）蛋白質(zhì)[21]。另有研究認為，實施腸內(nèi)營養(yǎng)時在不同時間給予不同量的蛋白質(zhì)可能與疾病預后相關(guān)，建議初期3d內(nèi)以較少的蛋白質(zhì)供給為宜，而在3～5d后則應逐漸增加蛋白質(zhì)的供給[22]。因此，目前尚缺少大規(guī)模的RCT研究以確定不同ICU患者、不同非蛋白熱卡等情況時最佳的蛋白質(zhì)供應量，也包括不同的血液凈化狀況（模式、持續(xù)時間、濾器特性、置換液量和速度等）、不同康復訓練狀態(tài)[23]時的營養(yǎng)成分供應。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)中是否應添加魚油、抗氧化劑或谷氨酰胺等也未取得確切的結(jié)果[24-25]。

4 重癥患者應該如何實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)？

筆者認為，對于重癥患者積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，在不同的時間狀態(tài)下應給予多少熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，以及該營養(yǎng)物質(zhì)的成分組成，均可能對重癥患者的能量代謝、腸屏障功能維護以及疾病預后等產(chǎn)生重要的影響，但至今尚無確切的證據(jù)證實何為最佳，需要臨床進一步深入研究。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)也是一把雙刃劍，有利有弊，利時可促進胃腸功能恢復和代謝狀況的改善，弊時則可加重胃腸功能障礙和代謝負荷。但由于不同的患者個體及不同的疾病狀態(tài)，對腸內(nèi)營養(yǎng)的需求及其消化吸收和代謝的能力千差萬別，故肯定沒有一個固定的模式適合于所有的重癥患者。目前應該采取個體化的策略，對于不同的重癥患者狀態(tài)應該采用不同的營養(yǎng)方法，在積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的大前提下，應根據(jù)患者當時的胃腸功能和全身代謝狀況作適當?shù)脑u估，特別是需要頻繁監(jiān)測胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和消化吸收能力，以及機體的各項營養(yǎng)指標包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血脂、淋巴細胞數(shù)、血尿素氮和肌酐、維生素等，并結(jié)合患者的康復鍛煉情況和特殊治療手段，進而調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，即以監(jiān)測指標指導重癥患者的醫(yī)學腸內(nèi)營養(yǎng)。