左布比卡因配伍布托啡諾PCEA對二次剖宮產與初次剖宮產效果的比較

楊廣慧 陳淑萍 徐鵬 孫建良

隨著生育政策的開放，二次剖宮產比例升高，但二次剖宮產的術后鎮(zhèn)痛是否與初次剖宮產等效尚無確切的臨床數(shù)據。有研究表明，由于存在手術瘢痕、硬膜外腔粘連等因素，二次剖宮產的產婦術后疼痛評分高于初次剖宮產者[1]。患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）是剖宮產術后常見鎮(zhèn)痛模式，具有鎮(zhèn)痛效果好、全身不良反應小等特點，在產后應用尤為合適[2]。左布比卡因配伍布托啡諾PCEA是目前剖宮產術后鎮(zhèn)痛的主要方式之一[3-4]。目前有關剖宮產術后鎮(zhèn)痛的文獻多局限于初次剖宮產，關于二次剖宮產患者術后相同鎮(zhèn)痛模式及劑量能否獲得初次剖宮產相同的鎮(zhèn)痛效果尚不明確。本研究擬探討二次剖宮產與初次剖宮產中使用左布比卡因配伍布托啡諾PCEA的鎮(zhèn)痛效果，為臨床合理鎮(zhèn)痛提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2017年1月至2018年6月行擇期初次剖宮產的產婦40例（C組），并選擇同期行二次剖宮產的產婦40例（E組）。納入標準：單胎、足月，年齡18～40 歲，BMI 18.5～28 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；E 組產婦的初次剖宮產術采用腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉。排除標準：嚴重妊娠合并癥，椎管麻醉禁忌證及相關藥物過敏史。兩組產婦年齡、BMI、孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究已獲我院倫理委員會批準，所有產婦均知情同意。

表1 兩組產婦一般情況的比較

1.2 麻醉方法 術前禁食、禁飲8h以上，無術前用藥。入手術室常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）并開放靜脈通路，預輸注乳酸鈉林格液500ml。左側臥位下于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉（針內針技術），穿刺成功后見清亮腦脊液，回抽暢，給予等比重0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，10ml：100mg）10～15mg。拔出腰麻針，在硬膜外腔向頭端置管3cm，回抽無腦脊液及血液后固定導管。穿刺完成后平臥，并向左側搖床15°，待麻醉平面至T6時開始手術。手術開始后硬膜外腔不再追加任何藥物。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術結束后在硬膜外導管連接一次性硬膜外鎮(zhèn)痛泵（容量100ml，上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司）進行PCEA鎮(zhèn)痛。兩組均采用0.15%左布比卡因（珠海潤都民彤制藥有限公司，10ml：50mg）配伍0.006%布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：4mg），均采用負荷劑量+持續(xù)輸注劑量+自控鎮(zhèn)痛模式：負荷劑量5ml，背景輸注速率2ml/h，每次按壓給藥量2ml，鎖時30min，直至鎮(zhèn)痛輸注完畢。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 （1）采用視覺模擬評分法（VAS）評估術后8、24、48h安靜時及運動時的切口痛和宮縮痛（0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛）。術前對產婦進行疼痛評分宣教，告知產婦子宮收縮痛為間斷、定位不清、腹腔內的鈍痛，與子宮收縮有關；而切口痛為持續(xù)的、位于切口及周圍組織表面的燒灼樣銳痛[5]。（2）記錄術后42h各組PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量[6]。

1.4.2 感覺阻滯程度 使用針刺法測定兩組患者術后8、24、48h 的感覺減退平面。

1.4.3 運動阻滯程度 采用改良Bromage評分法記錄術后8、24、48h雙下肢運動阻滯程度（以阻滯程度高的一側肢體為準），0分：下肢活動自如，未出現(xiàn)肌松；1分：直腿不能抬離床面，但能活動膝關節(jié)；2分：不能屈膝但能活動踝關節(jié)；3分：踝關節(jié)不能活動。

1.4.4 不良反應 記錄術后48h內惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后不同時點宮縮痛及切口痛VAS評分的比較 兩組產婦術后各時點安靜時及運動時宮縮痛及切口痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組產婦術后不同時點宮縮痛及切口痛VAS評分的比較(分)

2.2 兩組產婦PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量的比較兩組產婦術后42h PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量的比較

2.3 兩組產婦不同時點感覺減退平面和改良Bromage評分的比較 兩組產婦各時點感覺減退平面和改良Bromage評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦不同時點感覺減退平面和改良Bromage評分的比較

2.4 兩組產婦不良反應發(fā)生率比較 兩組產婦術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 5。

表5 兩組產婦不良反應發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

本研究旨在評估同等鎮(zhèn)痛模式及劑量的條件下，左布比卡因配伍布托啡諾在二次剖宮產術后能否產生和初次剖宮產等效的鎮(zhèn)痛效果，是否需要改進鎮(zhèn)痛措施。

左布比卡因為長效酰胺類布比卡因的左旋體，神經毒性和心臟毒性明顯降低[7]，參考文獻及我院鎮(zhèn)痛習慣，筆者選擇左布比卡因的濃度為0.15%[4，8]。而單獨使用左布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛具有起效時間較長且尿潴留發(fā)生率較高等缺點，故目前硬膜外鎮(zhèn)痛多采用在低濃度左布比卡因的基礎上配伍阿片類藥物的方式以增強鎮(zhèn)痛效應，降低不良反應[3]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動/拮抗藥，主要作用于κ受體產生良好的脊髓水平鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時對μ受體有激動-拮抗作用，對δ受體的親和力很低，作用于 κ：μ：δ 的比值為 25：4：1，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，呼吸抑制為嗎啡的1/5，且具有鎮(zhèn)痛時間久，起效快，惡心、嘔吐及尿潴留發(fā)生率低等優(yōu)勢。國內外臨床研究顯示，硬膜外使用布托啡諾具有良好的安全性，相比較其他強阿片受體激動藥，布托啡諾對于產婦具有更好的安全性，在乳汁中濃度極低，不會對新生兒產生呼吸抑制[9]。布托啡諾與左布比卡因聯(lián)合硬膜外輸注能增強鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥用量，參考文獻及我院習慣，筆者選取了0.006%的濃度[3-4]。

既往研究表明，剖宮產術后疼痛隨著時間增加，于術后24h疼痛達到高峰，隨后下降[1]，故本研究選取了術后8、24、48h進行盲法評估安靜時和運動時的宮縮痛及切口痛，同時評價感覺及運動阻滯平面[10]。鑒于我院鎮(zhèn)痛總時長為48h，故筆者選擇第42h統(tǒng)計PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量。

本研究選擇了初次剖宮產和二次剖宮產產婦各40例，并平衡了年齡、BMI、孕周等差異。通過對比術后各時點VAS評分及PCEA按壓次數(shù)和消耗情況證實兩組鎮(zhèn)痛效果相當，證明0.15%左布比卡因配伍0.006%布托啡諾可以提供有效的術后鎮(zhèn)痛，同時改良Bromage評分及術后不良反應發(fā)生率證明二次剖宮產術后恢復情況亦良好。本研究對術后各時點進行針刺法測感覺減退平面發(fā)現(xiàn)，初產婦及二次剖宮產患者并無統(tǒng)計學差異。柴小青等[11]發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外麻醉的90%瘢痕子宮剖宮產，有22%的產婦出現(xiàn)不同程度阻滯不全，可能系硬膜外間隙慢性炎癥，組織增生和局部粘連形成隔膜，使局麻藥擴散受阻所致。但本研究未發(fā)現(xiàn)初產婦與二次剖宮產在術后鎮(zhèn)痛平面上有差異，可能系我院選擇硬膜外PCEA背景輸注速率2ml/h及每次按壓給藥量2ml較低，不足以產生平面差異。另外，布托啡諾經硬膜外給藥后，可能會通過以下3種途徑進入大腦產生全身作用：（1）經硬膜外靜脈叢到達腦內；（2）滲入腦脊液后上行達延髓網狀結構，從而與中樞神經系統(tǒng)內κ及μ受體結合，產生全身的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應，進而彌補了二次剖宮產術后硬膜外鎮(zhèn)痛可能存在的擴散受限而產生的鎮(zhèn)痛不足[12]。（3）由于倫理等原因，自愿放棄術后鎮(zhèn)痛的產婦極少，無法直接統(tǒng)計兩者在無鎮(zhèn)痛的背景下，疼痛是否有區(qū)別。

綜上所述，二次剖宮產術后0.15%左布比卡因+0.006%布托啡諾可以達到與初次剖宮產同樣良好的鎮(zhèn)痛效果，無需額外更改鎮(zhèn)痛模式及劑量。