高熱伴兩肺多發(fā)病變AFOP 1例

葉瑞海 楊珺超 徐峻 呂昕 毛玉萍 江立斌 王真

急性纖維素性機(jī)化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）臨床表現(xiàn)與急性肺損傷類似，可急性或亞急性起病，主要病理表現(xiàn)為肺泡內(nèi)纖維素沉著伴機(jī)化性肺炎改變，其病變?yōu)槠瑺罘植?，且不能歸入已知間質(zhì)性肺炎的病理類型[1]。其為一種罕見彌漫肺部病變，可能為間質(zhì)性肺疾病的獨(dú)特類型。現(xiàn)報(bào)道1例我院確診的AFOP病例。

患者女性，59歲。16年前曾行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；6年前因甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后口服優(yōu)甲樂50μg、1次/d治療。有“青霉素及莫西沙星”過敏史。因“發(fā)熱伴咳嗽5d”于2017年4月3日收住入院?；颊?d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.5℃，有畏寒無寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無明顯咳痰，無胸悶、氣急等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 16.49×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.4%，C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L；胸部 CT 示：兩肺多發(fā)病灶，炎癥首先考慮（圖1）。予左氧氟沙星、克林霉素等抗感染治療，消炎痛栓退熱，未見明顯好轉(zhuǎn)。遂至我院急診就診，復(fù)查血常規(guī)+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 84.8%，CRP：133.09mg/L。先后予頭孢唑肟、美羅培南等抗感染治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住入院。入院體檢：神志清，口唇無發(fā)紺，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未及，兩肺呼吸音略粗，左下肺聞及濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，兩下肢無浮腫，舌紅，苔黃，脈弦。入院后先后予美羅培南針、可樂必妥針、頭孢他啶針、斯沃針抗感染治療，退熱、補(bǔ)液、化痰對(duì)癥處理。入院后進(jìn)行輔助檢查，血?dú)夥治觯簆H7.484，PaO280.9mmHg，二氧化碳分壓30.7mmHg，鉀3.10mmol/L，鈉132.0mmol/L。血常規(guī)+CRP：WBC 20.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.8%，淋巴細(xì)胞百分比10.1%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.1%。纖維蛋白原4.58g/L，D-二聚體6.41mg/L。肌鈣蛋白+生化急診：葡萄糖 6.96mmol/L，鉀 3.35mmol/L，白蛋白 39.46g/L，TBil 23.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶82U/L，肌酸激酶155U/L。降鈣素原：0.11。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+），尿膽原（+），黏液絲 14/μl。甲狀腺功能類：總 T3＜0.25ng/ml，總 T4 4.51μg/dl，游離 T3＜1.00pg/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體14.2U/ml。甲狀腺球蛋白＜0.04。痰真菌涂片檢查：找到真菌孢子。血ANA譜（16項(xiàng)）：ANA（歐蒙法）陽性1∶100。血ANCA譜：抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性，余無殊。血過敏原IgE 170.50U/ml。血G試驗(yàn)+內(nèi)毒素檢測：革蘭陰性菌脂多糖 (內(nèi)毒素)0.072EU/ml，G實(shí)驗(yàn)陰性。T 淋巴細(xì)胞亞群：T 抑制 （CD3+、CD8+）14.28%，CD19+32.96%，NK 細(xì)胞（CD3-/CD16+56+）4.28%。血病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性，單純皰疹病毒抗體1型IgG陽性，單純皰疹病毒抗體2型IgG陽性，EB病毒IgG陽性，腺病毒抗體IgG陽性。血白細(xì)胞形態(tài)手工分類：中性分葉核78.0%，淋巴細(xì)胞19.0%，單核細(xì)胞3.0%。血免疫五項(xiàng)、GM試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、肺炎支原體DNA檢測、甲型乙型流感病毒抗原均陰性。產(chǎn)毒素難辨梭菌檢測陰性。多次血培養(yǎng)陰性。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）正常范圍。于2017年4月10日行支氣管鏡檢查：右肺中葉黏膜略充血，鏡下基本正常?；颊叻磸?fù)高熱，最高體溫達(dá)40.2℃，4月17日在CT定位下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，肺部穿刺液：培養(yǎng)藥敏陰性，涂片找抗酸菌陰性。肺穿刺病理：左下肺穿刺病理檢查示纖維素滲出伴機(jī)化性肺炎（圖2）。偏光鏡檢（-）；免疫組化：CK7（上皮+）、SMA（肌纖維+）；特殊染色：Masson（-）網(wǎng)染（+），彈力纖維（-），未找到抗酸桿菌，PAS（-），PAS-M（-）。診斷：AFOP。4月 18日加用甲強(qiáng)龍針 40mg靜脈滴注，1次/d，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT提示兩肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)（圖3），改美卓樂片（甲潑尼龍片，輝瑞制藥，批號(hào)W10023）16mg，口服，2次/d序貫治療，每周減少4mg，門診隨訪3個(gè)月，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

討論 AFOP于2002年由Beasley首次提出[1]，其在開胸肺活檢及尸檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)一種臨床表現(xiàn)與急性肺損傷類似，可急性或亞急性起病，主要病理表現(xiàn)為肺泡內(nèi)纖維素沉著伴機(jī)化性肺炎改變，其病變?yōu)槠瑺罘植迹也荒軞w入已知間質(zhì)性肺炎的病理類型。2013年美國胸科協(xié)會(huì)發(fā)布了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最新分類，其中AFOP被認(rèn)為是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的罕見類型[2]。我們通過Pubmed檢索英文文獻(xiàn)，以“acute fibrinous and organizing pneumonia”為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間為2002年1月至2017年8月，共檢索出英文文獻(xiàn)69篇，其中AFOP病例報(bào)道83例，回顧性文獻(xiàn)16篇[1-16]。國內(nèi)核心期刊萬方數(shù)據(jù)庫檢索見19篇22例報(bào)道。本例為以反復(fù)高熱伴兩肺多發(fā)病變?yōu)樘攸c(diǎn)的AFOP，患者中年女性，既往有膽囊切除術(shù)、甲狀腺癌切除術(shù)病史，有“青霉素及莫西沙星”過敏史，急性起病，臨床表現(xiàn)高熱、咳嗽癥狀，胸部影像學(xué)初為炎性滲出改變，之后形成實(shí)變及多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)影伴長毛刺改變，經(jīng)強(qiáng)有力抗感染治療病灶無明顯吸收，確診主要依靠組織病理學(xué)診斷。

AFOP臨床表現(xiàn)與急性肺損傷類似，但缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、胸悶多見，影像學(xué)可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑片狀浸潤影，可為磨玻璃樣、實(shí)變等多種形態(tài)，其分布以下葉及靠近胸膜為主。其病程進(jìn)展較成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢，需呼吸機(jī)機(jī)械通氣者約占1/3。AFOP臨床及影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為感染性病變，常應(yīng)用各種抗生素治療，但其對(duì)抗生素治療效果差，病情進(jìn)展迅速。本例患者反復(fù)高熱，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)及CRP持續(xù)升高，應(yīng)用各種抗生素均未見明顯好轉(zhuǎn)，但患者肺部體征相對(duì)隱匿，且多次血培養(yǎng)及降鈣素原檢測未見明顯異常改變，提示為非感染性病變可能。病理活檢是其確診依據(jù)，本例患者最終行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)獲得確診。Beasley認(rèn)為AFOP診斷需依賴大塊肺組織活檢標(biāo)本，鏡下見大面積分布典型纖維球，且不伴透明膜、Masson小體、嗜酸細(xì)胞浸潤改變[1]，需排除彌漫性肺泡損傷、機(jī)化性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。因臨床取得常為穿刺活檢小標(biāo)本，故臨床診治仍應(yīng)結(jié)合病史、影像學(xué)及臨床療效進(jìn)行判斷。

圖1 患者治療前胸部CT檢查所見（右肺中葉實(shí)變伴左下肺多發(fā)結(jié)節(jié)改變）

圖2 左下肺穿刺病理檢查所見（肺泡腔內(nèi)見大量泡沫細(xì)胞和纖維素樣滲出，淋巴細(xì)胞聚集，HE 染色，×400）

圖3 患者治療1個(gè)月后的胸部CT檢查所見（兩肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)）

AFOP的治療方案主要為激素，因其為罕見病，激素劑量及療程目前仍沒有定論。臨床上主要采用靜脈激素加口服激素序貫治療，部分頑固患者需加用免疫抑制劑治療[17-20]。此例患者靜脈起始激素劑量為0.75mg/（kg·d），1周后改口服序貫治療，治療3個(gè)月，療效好，未見激素相關(guān)不良反應(yīng)，期間患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

AFOP具有獨(dú)特病理類型，是否為獨(dú)立疾病目前仍有爭議。因其臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，故臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在疑診社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療效果欠佳時(shí)，需鑒別診斷該疾病，及時(shí)病理活檢有助于該疾病診治。