腫瘤化療居家患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析及預(yù)防策略

潘戀俊 張素麗 劉愛霞

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有穿刺時危險性小、輸注藥物對靜脈刺激輕、患者活動基本不受限制、留置時間長等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其是為腫瘤化療患者提供了一條簡便、有效、安全的輸液通路[1]。盡管PICC置管的并發(fā)癥相對較少，但由于惡性腫瘤患者免疫力低下，并發(fā)感染機會大，且隨著留置時間的延長，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的發(fā)生率逐漸增加，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）及潛在感染等[2]。CRI不僅影響PICC導(dǎo)管的使用、造成非正常拔管，也會嚴重威脅患者的生命安全。惡性腫瘤患者化療具有周期性，治療間歇期患者一般居家護理，規(guī)范維護監(jiān)控缺失，是CRI等并發(fā)癥的高發(fā)時間段。為分析化療間歇居家期間并發(fā)CRI的危險因素，并探討相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施，本研究回顧分析有PICC帶管出院史腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年4月至2016年5月我院有PICC帶管出院史的腫瘤患者。納入標準：（1）接受化療的惡性腫瘤患者；（2）規(guī)范PICC置管用于化療，留管時間＞1個月；（3）化療間歇期能夠隨訪管理，年齡＞18歲；（4）小學及以上文化程度，有完整的漢語表達能力。排除伴有精神疾病和其他軀體嚴重疾病，嚴重感染患者。共收集240例符合標準患者的臨床資料，其中男112 例，女 128 例，年齡 20～68（52.21±12.29）歲；乳腺癌41例，宮頸癌17例，子宮內(nèi)膜癌13例，卵巢癌16例，胃癌55例，腸癌40例，肝癌38例，其他腫瘤20例。PICC 留置時間 1.5～15（9.00±2.34）個月。

1.2 方法 將入組患者納入我院PICC門診管理并建立管理檔案，在統(tǒng)一健康教育后發(fā)放檔案表，化療間歇居家期間患者自我記錄或由接診維護人員填寫PICC維護和CRI（包括局部感染和CRBSI）發(fā)生情況。收集患者臨床資料和PICC維護管理記錄，統(tǒng)計居家期間CRI發(fā)生情況，并自行設(shè)計PICC健康管理檔案記錄條目，分析居家期間并發(fā)CRI的危險因素，并初步探討針對性的預(yù)防干預(yù)措施。

1.3 PICC置管方法及維護方法 根據(jù)《PICC操作指南》，由具有PICC專項培訓(xùn)并取得資質(zhì)的專科護士負責操作，PICC材料采用4Fr單腔三向瓣膜式導(dǎo)管和穿刺包（巴德醫(yī)療科技上海有限公司），在SiteRite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)下，均在肘關(guān)節(jié)上施行置管術(shù)，穿刺點用10cm×12cm透明敷帖固定，置管后行胸部X線檢查確認頭端位置正確。帶管期間每日觀察穿刺點及周圍皮膚情況，每周由專業(yè)人員進行生理鹽水/稀肝素液沖封管、更換貼膜和輸液接頭至少一次，有異常情況需及時就診。

1.4 CRI診斷標準 CRI診斷根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南（2007）》[3]：（1）局部感染：PICC置管后，穿刺點出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴或不伴有滲液、發(fā)熱，或穿刺點細菌培養(yǎng)陽性；（2）CRBSI：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，伴或不伴有WBC增高，確診需要以下至少1項：①有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥15cfu）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000cfu），同時外周靜脈血培養(yǎng)也陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；②導(dǎo)管血和外周靜脈血同時做定量血培養(yǎng)，外周血菌落計數(shù)＞95∶1；③導(dǎo)管血和外周靜脈血做定性血培養(yǎng)，靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性早2h及以上；除血管導(dǎo)管外臨床和微生物學資料沒有其他明確的感染源的證據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料描述采用率和構(gòu)成比，計量資料以表示；年齡、置管時間等級資料采用趨勢性χ2檢驗；單因素分析一般資料（性別、年齡、BMI）、合并慢性病[高血壓、2 型糖尿病（T2DM）]、PICC置管情況（置管史、置管部位和時間）、PICC維護情況（維護頻率等）、體溫、實驗室指標、醫(yī)療性質(zhì)（是否參與本地醫(yī)保）等對發(fā)生CRI的影響，以P＜0.10篩選自變量納入logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 化療間歇居家期間CRI發(fā)生情況 240例患者中化療間歇居家期間發(fā)生CRI 23例（9.58%），并發(fā)局部感染19例（7.91%），同時發(fā)生局部感染和CRBSI 5例，經(jīng)住院護理和觀察、加強換藥和局部治療后好轉(zhuǎn)9例（3.75%）；不同性別患者CRI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不同年齡患者CRI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 化療間歇居家期間CRI發(fā)生情況[例（%）]

2.2 CRI單因素分析 合并T2DM、置管時間、間歇期發(fā)熱、平均PICC維護間隔時間、PICC規(guī)范維護是發(fā)生CRI的危險因素（均P＜0.05），而 BMI、合并高血壓、PICC置管史、D-二聚體＞200μg/L、費用性質(zhì)不是并發(fā)CRI的危險因素（均P＞0.05），見表2。

表2 CRI單因素分析[例（%）]

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素中有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析。高齡、合并T2DM、置管時間長、維護間隔時間≥7d、PICC維護不規(guī)范是影響腫瘤化療居家患者發(fā)生CRI的臨床相關(guān)因素（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PICC因其安全、留置時間長等優(yōu)點，能充分滿足周期化療和營養(yǎng)支持的需要，在腫瘤科應(yīng)用越來越廣泛。但它畢竟是一項有創(chuàng)技術(shù)，長時間留置導(dǎo)管導(dǎo)致的CRBSI不容忽視。文獻報道PICC后CRBSI的發(fā)生率為 2.65%～7.4%，CRI的發(fā)生率5%～30%，并且居家護理組CRI發(fā)生率高于住院護理組，兩者差異有統(tǒng)計學意義。美國CDC研究報道平均CRI發(fā)生率為5.3‰/導(dǎo)管留置日，感染患者中平均病死率為12%～25%[3]。本組患者的發(fā)生率與這些報道相仿。

3.1 腫瘤化療居家患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素分析

3.1.1 患者方面 本研究通過對240例患者的臨床資料進行分析，腫瘤化療居家患者并發(fā)CRI風險較高，高齡、合并T2DM、置管時間長、維護間隔時間長和PICC維護不規(guī)范是化療間歇居家期間并發(fā)CRI的危險因素，按風險大小由高到低分別為年齡（8倍）、合并T2DM（5倍）、置管時間和維護間隔時間（3倍），PICC規(guī)范維護（2倍）。老年患者生理功能減退，代謝能力低下，同時合并多種慢性疾病，住院時間長，從而使發(fā)生CRBSI的危險性增大[3-4]。Sharp等[5]研究報道，隨著患者年齡增大，CRI發(fā)生率顯著上升，年齡每增加10歲會使CRI風險增加2倍以上。T2DM會引起皮膚和外周血管病變，患者皮膚抵抗力差，血管內(nèi)皮損傷易發(fā)生血栓和血管狹窄，同時，高血糖和慢性炎癥狀態(tài)使患者免疫功能下降，對入侵微生物的反應(yīng)包括中和毒素、吞噬和細胞殺菌作用減弱，從而使局部和全身性感染機會增加[6]。而且惡性腫瘤患者PICC導(dǎo)管反復(fù)輸注脂肪乳、氨基酸、腸外營養(yǎng)液等，為細菌孳生提供了良好的培養(yǎng)基，同時化療藥物會對血管內(nèi)皮造成慢性損傷，加之腫瘤和化療藥物對人體免疫功能的抑制，長期置管的化療患者并發(fā)感染風險較高[7]。

3.1.2 規(guī)范維護方面 惡性腫瘤化療具有周期性，1個周期為22～28d，2個治療周期之間有2～3周的間歇期。治療間歇期患者一般居家護理，此期間PICC維護不規(guī)范、不及時和院外環(huán)境等因素，是PICC相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)期[8]。PICC置管對定期規(guī)范維護要求較高，Bertoglio等[9]認為，PICC置管后的規(guī)范維護情況與并發(fā)癥風險息息相關(guān)，規(guī)范維護缺失是化療間歇期CRI高發(fā)的首要原因。而持續(xù)規(guī)范維護可以提高PICC效果并降低并發(fā)癥風險，如果缺乏后期規(guī)范維護的保障，則不宜選擇PICC置管。

3.2 腫瘤化療居家患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防策略

表3 多因素logistic回歸分析

3.2.1 加強對患者的健康教育及自我管理教育 對患者實施自我管理教育可使患者掌握自我管理技能，促進其行為改變，有效降低PICC相關(guān)并發(fā)癥[10]。置管后有效的健康教育，能提高患者規(guī)范維護意識，使其認識到穿刺點局部敷貼是有效降低CRI的重要因素。置管時間長、維護間隔時間長和PICC維護不規(guī)范患者應(yīng)建立護患有效信息溝通，充分調(diào)動患者參與自我管理，并且及時溝通督促，加強置管后的監(jiān)測和規(guī)范維護，降低CRI風險。

3.2.2 加強CRI的風險評估與干預(yù) 護理人員在PICC置管后應(yīng)對患者發(fā)生CRI的風險有充分的認識和評估[11]，高CRI風險患者置管后應(yīng)加強院內(nèi)護理，密切監(jiān)測置管患者的穿刺處紅腫、血常規(guī)、發(fā)熱等癥狀和指標，發(fā)現(xiàn)局部感染及早處理預(yù)防CRBSI的發(fā)生；減少不必要的院外帶管時間[12]。對完成化療療程患者，及時拔除PICC導(dǎo)管。對于老年患者更應(yīng)加強預(yù)防CRI的措施，指導(dǎo)患者進行自我觀察護理、定期洗澡、注意個人衛(wèi)生等。有研究報道，持續(xù)的高血糖水平與靜脈炎的發(fā)生具有相關(guān)性，所以置管前應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖，血糖＞7.8mmol/L時應(yīng)暫緩置管[13]。置管后應(yīng)定時監(jiān)測空腹及餐后2h血糖，對血糖增高者及時使用降糖藥物，減少靜脈炎的發(fā)生。對合并T2DM患者施行PICC時，需控制好血糖，并做好對CRI的監(jiān)控和預(yù)防工作。