公共衛(wèi)生服務(wù)供給的碎片化與整合：一個協(xié)同治理的概念性框架

吳素雄

摘要：公共衛(wèi)生組織間高度分化，這意味著它所提供的大量服務(wù)需要整合。整合通過組織間的協(xié)同治理來實(shí)現(xiàn)。市場化不足的公共衛(wèi)生領(lǐng)域更多需要垂直整合。如果醫(yī)療市場領(lǐng)域高度分化，社會性質(zhì)不同但市場主體地位平等的部n卷入公共衛(wèi)生，則衛(wèi)生領(lǐng)域需要程度更高的整合，此時公共衛(wèi)生組織部門的協(xié)同主要以跨部門形式組織起來，但它是一個脆弱不穩(wěn)定的組織形式，它需要根據(jù)情景將協(xié)同治理的框架靈活運(yùn)用于實(shí)踐。這個概念性的框架有助于更好理解公共衛(wèi)生領(lǐng)域部門間協(xié)同的復(fù)雜性。

關(guān)鍵詞：碎片化;垂直整合;水平整合;協(xié)同治理

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-5381（2019）01-0079-07

整合（integration）是現(xiàn)代福利社會（welfare socity）的一”重要內(nèi)容。由技術(shù)進(jìn)步引發(fā)的現(xiàn)代福利的服務(wù)已經(jīng)變得越來越專門化，并且它們由數(shù)目日益增多的各種不同組織提供，這些組織不僅包括政府機(jī)構(gòu)還包括非政府組織、社區(qū)群體以及私人企業(yè)。提供福利機(jī)構(gòu)的差異日益增長，而且這些服務(wù)內(nèi)容、時間與空間具有不一致性，導(dǎo)致了服務(wù)的割裂或重復(fù)，從而促使了日益增長的福利服務(wù)的整合需求。比如，專業(yè)的康復(fù)（rehabmtation）、老年照護(hù)、開放性的精神疾病治療以及其它形式的社區(qū)照護(hù)[1]。這些衛(wèi)生服務(wù)供給面臨著醫(yī)療技術(shù)革新所帶來的成本持續(xù)增加、醫(yī)院規(guī)模與數(shù)量愈益龐大等問題，供需的新挑戰(zhàn)要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系克服碎片化OagmentatuDn），形成協(xié)同（Collaboration）與連續(xù)性[2]。

一、公共衛(wèi)生組織的差異與碎片化

根據(jù)組織理論，組織被看作人類互相影響的文化產(chǎn)品。然而，一旦它們被創(chuàng)造出來，組織就由于它們的角色與任務(wù)被更寬泛的環(huán)境所接受并被合法化而變成制度化的東西[3]。為了處理他們的角色與任務(wù)，在組織內(nèi)就有一個勞動與責(zé)任的分工。這意味著一個功能性的差異，這種差異通常導(dǎo)致部門與組織單元的組織性分化[4]。分化的概念包含功能與結(jié)構(gòu)性方面，也包括不同的功能性部門的態(tài)度與行為的差異，這是不同的角色與任務(wù)導(dǎo)致的結(jié)果。

組織方向的差異指的是方向以及正式結(jié)構(gòu)的不同，這些不同能夠在不同的組織層面得到發(fā)現(xiàn)[5]。在組織內(nèi)部關(guān)系層面，存在組織內(nèi)部門及其它單元的差異。在組織之間的層面，在社會內(nèi)部或社會部門存在類似的組織差異[6]。公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著一個聯(lián)系著醫(yī)保處理、醫(yī)生管理、疾控、健康促進(jìn)、醫(yī)療處理以及康復(fù)等角色與任務(wù)的功能性差異，也存在一個處理公共衛(wèi)生的組織的結(jié)構(gòu)性差異。除了衛(wèi)生組織內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)，許多組織在衛(wèi)生部門之內(nèi)，也有一些組織來自于政府部門，要服從于政府的政策并與政府相關(guān)的職能部門形成關(guān)系，比如說所有權(quán)、監(jiān)管與評估諸問題，當(dāng)然還會涉及到教育、社會服務(wù)、環(huán)境保護(hù)等（圖1）。所有這些組織都有不同正式結(jié)構(gòu)，也有不同的組織文化[7]。這些文化差異是基于職業(yè)態(tài)度與行為，而且關(guān)聯(lián)著組織的不同角色與任務(wù)。

正如大多數(shù)福利領(lǐng)域，公共衛(wèi)生的角色與任務(wù)日益增加專門化與職業(yè)化的程度，這意味著一個曰益增長的功能性差異，這種差異導(dǎo)致了涉及公共衛(wèi)生的組織的日益增長的結(jié)構(gòu)差異[8]。根據(jù)組織權(quán)變理論，這種差異也許可以以環(huán)境的復(fù)雜來解釋。隨著差異的增長，公共衛(wèi)生的整合需求也增長。另一方面，在不同的組織之間存在一個責(zé)任的碎片化，而碎片化定義為沒有整合的差異狀態(tài)，這需要改變?yōu)榻y(tǒng)一的狀態(tài)[1]。

責(zé)任碎片化通常導(dǎo)致不同種類的效率與品質(zhì)問題。在公共衛(wèi)生的文獻(xiàn)中，這些問題通常指稱為整合問題（integratum problem）[9]。有大量的整合問題聯(lián)系著公共衛(wèi)生，比如在公共衛(wèi)生服務(wù)供給中的重復(fù)、差距、不一致以及非連續(xù)性都是影響公共衛(wèi)生服務(wù)效益的最大障礙[10]。根據(jù)權(quán)變理論，類似的問題正在進(jìn)一步的強(qiáng)化整合需求。自從渥太華健康促進(jìn)憲章（THE OTTAA CHARTER FOR HEALTH PROMOTION）大會以后，公共衛(wèi)生的不同組織與部門有著改善整合的大量倡議[11]。這些倡議的動機(jī)是通過公共衛(wèi)生的整體性方法避免責(zé)任的碎片化，這意味著要考慮病人與委托人在不同的服務(wù)中的計(jì)劃與供給的總體需要[12]。另有其它動機(jī)聯(lián)系著來自于碎片化的效率與質(zhì)量問題。一個動機(jī)是通過探索不同的規(guī)模與范圍經(jīng)濟(jì)以最有效的方式運(yùn)用既存的資源，而另一動機(jī)是通過積聚來自不同組織的技巧與專業(yè)知識改善服務(wù)質(zhì)量[13]。

二、公共衛(wèi)生組織的整合與協(xié)同

Lawrence and Lorsch引入了分化（differentiation）與整合。在西方的理論重構(gòu)中，這兩個學(xué)者得出結(jié)論，認(rèn)為大量已經(jīng)存在的知識可以引入這兩個概念。根據(jù)權(quán)變（contingency）理論，一個組織得適應(yīng)外部世界，組織傾向于將自身各部分化，并且各部分的不同的功能必須整合起來才使得整體有效。整合被定義為協(xié)同狀態(tài)的品質(zhì)，它存在于部門單元由于外在環(huán)境的需要所進(jìn)行的統(tǒng)一的努力[5]。整合一個部門中不同單元的活動是一個組織管理的困難任務(wù)，但整合不同組織的活動更成問題。根據(jù)組織理論，由于不同組織不是共同管理的科層制（management hierarchy）的部分，組織間的關(guān)系比組織內(nèi)的關(guān)系更加松散[16]。這意昧著傳統(tǒng)的科層制的協(xié)調(diào)被或多或少的被自愿的組織合作所代替。在相關(guān)組織的文獻(xiàn)中，這些組織間的關(guān)系被描述為網(wǎng)絡(luò)（networks）、合作伙伴（parternship）、同盟（colitions）及組織的戰(zhàn)略聯(lián)盟，或被描述為組織生戀[14]。

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個有強(qiáng)烈組織內(nèi)特征的福利領(lǐng)域，曾被英國政府定義為通過組織化的社區(qū)努力來預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康的科學(xué)與藝術(shù)。這意味著公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過去更多體現(xiàn)為內(nèi)部的整合現(xiàn)象。然而，近來，公共醫(yī)療衛(wèi)生的的概念已經(jīng)被拓寬為不僅包含疾病預(yù)防、健康促進(jìn)，還包含了醫(yī)療照護(hù)以及不同形式的康復(fù)。由于這種寬范圍的服務(wù)需要，公共醫(yī)療衛(wèi)生的的組織間特征變得越來越突出[15]。有許多不同的組織涉及到公共衛(wèi)生，這些組織不僅來自衛(wèi)生部門還來自社會的其它部門。其中一個主要的挑戰(zhàn)是將所有不同部門的組織集中于公共衛(wèi)生的共同目標(biāo)。根據(jù)渥太華健康促進(jìn)憲章，公共衛(wèi)生服務(wù)供給已經(jīng)超越了內(nèi)部的整合，這一領(lǐng)域開始存在著組織外部關(guān)聯(lián)的巨大需求，這種外部關(guān)聯(lián)體現(xiàn)為地位平等的協(xié)作關(guān)系，通常被描述為社區(qū)衛(wèi)生的伙伴關(guān)系、健康聯(lián)盟或者疾控或健康促迸的社會生態(tài)途徑（approaches）[10]。然而，醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的產(chǎn)品，其顯著的特點(diǎn)是醫(yī)、患、保三方之間存在嚴(yán)重信息不對稱，產(chǎn)品質(zhì)量難以度量，由此產(chǎn)生委托代理問題，但醫(yī)生易于利用信息優(yōu)勢提供過度醫(yī)療，醫(yī)患者串通謀保，導(dǎo)致保險市場上的逆向選擇，患保之間的雙向道德風(fēng)險等，這會嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療體系的運(yùn)行效率，增加其運(yùn)行成本[16]。解決委托代理問題的通常做法是一體化整合。

從組織內(nèi)的整合到組織間的整合，問題的本質(zhì)體現(xiàn)于公共服務(wù)的提供者、支付者與受供者在不同的時間與空間中所形成的組織與再組織關(guān)系[11]。這時候，組織間的整合也就是協(xié)同治理的問題。在公共衛(wèi)生的文獻(xiàn)中，組織間的協(xié)同既被描述為目的，也被描述為手段。它已經(jīng)描述為通過不同組織的資源與專業(yè)知識互相作用的聯(lián)結(jié)去改善有效性與公共衛(wèi)生質(zhì)量，這本身稱之為目的。根據(jù)這個觀點(diǎn)，組織間協(xié)同允許組織建設(shè)性地探索差異并且發(fā)現(xiàn)辦法去超越它們自身視野的局限性[1]。

除了公共衛(wèi)生領(lǐng)域整合的一般需求，由于這個領(lǐng)域的高度分化，還有一個組織間協(xié)同的特別需要。協(xié)同的程度取決于不同部門的組織的相關(guān)性及協(xié)同意愿（圖2）。而且，不同部門的相關(guān)性及協(xié)同的意愿與公共衛(wèi)生組織間領(lǐng)域的差異與碎片化是關(guān)聯(lián)的。公共衛(wèi)生領(lǐng)域組織間的協(xié)同經(jīng)常以跨部門的團(tuán)隊(duì)形式組織。這樣的一個團(tuán)隊(duì)成員通常來自不同的職業(yè)，他們跨越正式的組織邊界一起為特定的病人提供服務(wù)[1]。這是一個特別的結(jié)構(gòu)，在這個結(jié)構(gòu)中不同的跨部門的團(tuán)隊(duì)提供不同組織的水平整合，這種整合可能屬于不同的社會部門[17]。

不同種類的跨部門團(tuán)隊(duì)和穩(wěn)定性依賴于組織間協(xié)同的程度[18]。當(dāng)協(xié)同是有限的，相關(guān)組織可能組建臨時項(xiàng)目的跨部門團(tuán)隊(duì)服務(wù)于不同群體的病人。這樣的團(tuán)隊(duì)可能也用于跨組織的合作。當(dāng)協(xié)同更加廣泛時，跨部門團(tuán)隊(duì)可能作為更持久的組織的部分建立起來。這樣的團(tuán)隊(duì)也許有穩(wěn)定的成員，代表不同的職業(yè)與組織，或者他們有核心成員、協(xié)同成員與外圍成員的聯(lián)系[19]。

三、公共衛(wèi)生組織協(xié)同治理的框架

組織間整合能采取許多不同的形式。根據(jù)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，這樣的整合或者可以通過管理科層制（management hierarchy）可見的手或者市場競爭的不可見的手來達(dá)到[20]。還有一種網(wǎng)絡(luò)整合模式，這種模式意味著或多或少的組織間自愿合作或協(xié)同[21]。由于大多數(shù)涉及公共衛(wèi)生的組織不是市場運(yùn)作并且其中許多不屬于科層制管理，這些組織的整合總是根據(jù)網(wǎng)絡(luò)模式。這意味著公共衛(wèi)生的整合主要是不同組織間的合作與協(xié)調(diào)問題，由于一些組織也屬于政府科層制，因而也有行政管理的成分。

公共衛(wèi)生以及福利相關(guān)的不同形式的整合經(jīng)常從組織間連續(xù)統(tǒng)一的關(guān)系中得到描述，從徹底的組織自治經(jīng)過中間形式的協(xié)商（consultation）與合并（consolidation）直到組織融合（merger）。[22]如果組織是自治的，那么組織間領(lǐng)域是區(qū)分的而不是整合的。這意味著組織的碎片化。另一方面，如果組織是被融合，他們會被徹底整合，沒有外部區(qū)分，而這種徹底融合會導(dǎo)致新的差異與碎片化形式[23]。盡管存在著多種不同甚至有時是沖突的整合形式的定義，協(xié)調(diào)、合作、協(xié)作通常處于協(xié)商到合并的統(tǒng)一體的發(fā)展過程的中間。為了分類不同形式的整合，可從兩個維度來分類整合：垂直整合（verticalintegration）與橫向整合（horizontalintegration）[24]。垂直整合發(fā)生在科層制結(jié)構(gòu)不同層面的組織與組織單元之間，橫向整合發(fā)生在同一層面、同一地位的組織或組織單元之間。組織間整合的不同形式對縱向與橫向整合有不同的側(cè)重。通過聯(lián)結(jié)這些維度可以建構(gòu)一個簡單的整合形式的概念性框架，如圖3所示：

根據(jù)這個策劃，合約（contracting）是一個弱垂直與高水平整合的形式，組織在市場中競爭，這種競爭導(dǎo)致合約關(guān)系的整合。協(xié)調(diào)（co—ordination）能夠定義為強(qiáng)垂直及弱水平整合的一種形式。這意味著整合主要是通過普遍性的管理科層制的存在來達(dá)到的，此時整合的決策是科層制的頂端作出并在低端通過監(jiān)控的官僚機(jī)制實(shí)施的[25]。合作（cooperation）能夠定義為垂直與水平方向的高度整合。這種整合通常是基于科層制管理，但是聯(lián)結(jié)著與涉及的組織的自愿的協(xié)議與相互調(diào)整。這意味著科層管理的決策為不同組織間的非正式接觸與交流留下了足夠的空間。協(xié)作（collaboration）被定義為高度水平整合、低垂直整合的形式，這意味著整合要在涉及的組織中要由自愿協(xié)議及互相調(diào)節(jié)的方式完成。這種整合形式是基于自愿一起工作，并且通過不同組織間密集的聯(lián)系來實(shí)現(xiàn)[26]。

所有這些整合形式是否有效取決于分化度。低度分化能夠通過垂直整合來管理，而更高程度的分化需要更橫向的整合[27]。這意味著面對低度的分化協(xié)調(diào)是更有效的整合形式，同時合作與協(xié)作可能在高度的分化中更有效。正如上文所提到，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域組織間的整合主要是一個合作與協(xié)作的問題，這可以通過組織間的分化來解釋。協(xié)調(diào)的存在與合作中垂直整合的程度依賴于政府卷入的程度，政府可以以所有者的身份對公立醫(yī)院直接施加命令，也可以對醫(yī)院所處的市場與社會環(huán)境加以間接管控，另一方面，在法人治理的醫(yī)療體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于形成聯(lián)盟關(guān)系，為民眾提供從健康管理、預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全鏈條服務(wù)[28]。在這種情況下，許多社會部門比如說私人與志愿部門卷入到公共衛(wèi)生事業(yè)，就不會有普遍性的科層制，組織間的整合是通過協(xié)同，或者更精確地說通過部門間的協(xié)同來實(shí)現(xiàn)。

四、公共衛(wèi)生組織協(xié)同治理框架對實(shí)踐的解釋

一個組織管理最重要原任務(wù)是要根據(jù)環(huán)境需求達(dá)到分化與整合的獲得狀態(tài)。在組織間層面，組織間差異或多或少是既定的，但是有必要達(dá)到整合狀態(tài)來有效地處理差異狀態(tài)[29]。這意味著組織間層面的管理主要是整合的有效實(shí)施的形式問題。組織的管理是困難的，但是協(xié)同的管理更困難。大多數(shù)障礙是結(jié)構(gòu)性的并且關(guān)聯(lián)著不同的行政邊界，不同的法律規(guī)則與條例，不同的預(yù)算與金融流以及不同的信息體制與數(shù)據(jù)庫[30]。還有一些障礙更加關(guān)聯(lián)著不同的職業(yè)與組織文化、不同的價值與利益，還涉及到組織與個人的義務(wù)的差異[31]。

這些組織間整合與協(xié)同的障礙反映了公共衛(wèi)生領(lǐng)域高度的差異。正如前文所提及，差異的概念指組織的正式結(jié)構(gòu)及方向的差異。然而，正如一些研究者所指出的那樣，正是價值與利益的不同成為整合的最大困難。結(jié)構(gòu)可以通過政治命令改變，比如，我國設(shè)立醫(yī)療保障局（圖4），是要改變醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的分屬不同部分管理的分割狀態(tài)，希望通過機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”整合。①

整合的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，特別是醫(yī)保與醫(yī)療的聯(lián)動、醫(yī)療保障局與衛(wèi)生健康委的聯(lián)動[39]。其中，醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)的購買方，其影響醫(yī)療服務(wù)的力量來自于其對于醫(yī)療方的選擇，只有在醫(yī)療方形成充分的競爭時，醫(yī)保選擇性的購買機(jī)制才能有效刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)，但當(dāng)前在我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還處于醫(yī)療服務(wù)供給的壟斷地位，還無法形成公平競爭的醫(yī)療市場體系。這意味著，我國目前無法通過醫(yī)療改革形成醫(yī)療主體的平等地位，醫(yī)保協(xié)同對象選擇是單一的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量拾升就難以通過市場選擇實(shí)現(xiàn)。這意味著醫(yī)療保障局的成立是要依靠科層制力量來解決醫(yī)療市場不成熟情況下的醫(yī)療整合問題，但其長遠(yuǎn)目標(biāo)又是要改變科層制在醫(yī)療市場的資源配置中的主導(dǎo)地位。

與此對照，在醫(yī)療服務(wù)體系整合的較為成功的案例中，美國凱薩模式是其中這一。它有兩個主要做法，其一是與世界范圍醫(yī)?；I資與醫(yī)療服務(wù)分開改革實(shí)踐相反，實(shí)現(xiàn)了籌資支付體系和服務(wù)提供體系的整合，讓“付錢的人（保險公司）”和“花錢的人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）”二者合為一體，徹底改變了在按項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式下，“花錢的人”缺乏節(jié)約資金動力的根本問題[32]。其次是將患者與醫(yī)生的利益聯(lián)系起來，醫(yī)生通過保健管理、預(yù)防疾病可以節(jié)約大量的預(yù)付費(fèi)用并將節(jié)約資金用于醫(yī)生的收益分配。由此使得提高服務(wù)質(zhì)量與范圍成為醫(yī)生與患者共同的目標(biāo)。（圖5）②

由此可見，以按服務(wù)內(nèi)容預(yù)付費(fèi)改變?yōu)轭A(yù)后項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過市場化的選擇與互動能夠?qū)崿F(xiàn)有益于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的水平整合，但這種選擇的前提是競爭性市場成熟，能夠提供可供選擇的競爭性市場主體，而且主體之間具有互補(bǔ)性與平等的市場地位，才具備了通過契約進(jìn)行橫向整合的充分條件。否則組織間協(xié)同會導(dǎo)致市場壟斷而降低醫(yī)療服務(wù)水平。另一方面，沒有充分競爭的市場主體，分化度低時，垂直整合成為必然選擇，但垂直整合陷入極端，同樣會遭遇低效腐敗的官僚陷阱，因而，當(dāng)前的主流國家都避免過分陷入國家或市場一端，都是根據(jù)具體情形，按協(xié)同治理的框架恰當(dāng)?shù)乩脜f(xié)調(diào)、合作、合約、協(xié)作手段進(jìn)行橫向或縱向整合。

結(jié)論

公共衛(wèi)生是組織間高度分化的領(lǐng)域，許多不同的組織卷入進(jìn)來，這意味著所提供的大量服務(wù)需要整合。根據(jù)本文的理論建構(gòu)，醫(yī)療市場的高度的分化需要高度的橫向整合。這可以通過組織間協(xié)調(diào)、合作、合約與協(xié)作的形式來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域分化不足時垂直整合是必不可少的，相反，如果醫(yī)療市場化程度高，社會性質(zhì)不同的部門卷入進(jìn)來，單一的縱向整合通常是不可能的，這時候公共衛(wèi)生組織間的整合表現(xiàn)醫(yī)療市場上利益相關(guān)、身份平等主體間協(xié)同的問題。

有許多不同的組織安排被用于促進(jìn)組織間整合，但公共衛(wèi)生組織部門的協(xié)同主要以跨部門的的形式組織起來，這意味著一個事實(shí)上的矩陣結(jié)構(gòu)，在這個結(jié)構(gòu)中，團(tuán)隊(duì)提供不同組織間或社會部門的水平整合。一個跨部門的團(tuán)隊(duì)是一個脆弱的不穩(wěn)定的組織形式，這個組織為了生存，需要根據(jù)情景將前述的理論框架權(quán)變性地運(yùn)用于現(xiàn)實(shí)。這個概念性的框架有助于更好理解公共衛(wèi)生領(lǐng)域部門間協(xié)同的復(fù)雜性，這對這個領(lǐng)域的管理者與研究者都有用。

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Fragmentation and Integration of Public Health：a ConceptualFramework for Collaborative Governance

Wu Suxiong

Abstract：Public health is a highly fragmented area among organizations， which means that a large number of services it provides need to be integrated. This can be achieved through inter—organizational coordination， cooperation ？ contracting and collaboration. When the marketization of public health is insufficient， the vertical integration is more necessary? On the contrary， if the society is highly divided and the sectors with different nature but equal identity of main body of the market is involved in public health? Horizontal integration of the health sectors would be in higher degree? When public health sector synergy is organized primarily in a multidisciplinary manner， it is a fragile and unstable form of organization， which needs to adaptively apply the framework of collaborative governance to reality according to the situation? This conceptual framework helps to better understand the complexity of inter sectoral collaboration in the field of public health

Key words：fragmentation ;vertical integration ;horizontal integration ;collaborative governance