創(chuàng)新制度范式：構(gòu)建我國(guó)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論思考

袁國(guó)敏?陳鑫

摘要：我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行，呈現(xiàn)出明顯的“碎片化”格局、“拼盤(pán)式”結(jié)構(gòu)，不僅阻礙了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，同時(shí)影響醫(yī)療“基礎(chǔ)公平”的實(shí)現(xiàn)。漸進(jìn)式整合現(xiàn)行多元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已成為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)際方向。文章以我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀和問(wèn)題為基礎(chǔ)，提出了構(gòu)建統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)新制度范式的必要性和可行性，并對(duì)新制度的框架設(shè)計(jì)、路徑選擇以及配套保障等核心問(wèn)題進(jìn)行了理論思考。

關(guān)鍵詞：碎片化；統(tǒng)一；全民醫(yī)保

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新醫(yī)改”方案出臺(tái)，首次以國(guó)字號(hào)文件的形式正式提出“全民醫(yī)?！备拍?，目標(biāo)是“讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。近幾年，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了深刻的變革，逐步形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城職保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（城居保）三大制度為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，初步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障在制度層面上的全覆蓋。然而，三大制度獨(dú)立運(yùn)行，相互分割，必然導(dǎo)致制度不公，對(duì)社會(huì)安全和穩(wěn)定造成一定的沖擊，解決這一問(wèn)題的根本性途徑是構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)“讓人人公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一更深層次的目標(biāo)。

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀與問(wèn)題

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

當(dāng)前，城職保、城居保、新農(nóng)合三大制度并行，涵蓋對(duì)象分別是城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，目標(biāo)是達(dá)到城鄉(xiāng)人口全面覆蓋。截至2014年底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)接近6億，覆蓋城鎮(zhèn)人口近80%，相比2007年，覆蓋面翻了一倍多；新農(nóng)合在2014年底參保人數(shù)也已達(dá)到7.36億（2014年新農(nóng)合參保人數(shù)有所減少主要原因是部分農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口），參合率相比2007年增長(zhǎng)超過(guò)10%。上表1展示了2007-2014年三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展概況。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問(wèn)題

從覆蓋范圍來(lái)看，三大制度基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但也必須認(rèn)識(shí)到：三種制度針對(duì)不同人群，差異性較大，使得銜接困難，不能形成統(tǒng)一整體，故當(dāng)三種制度并行時(shí)，必然產(chǎn)生各種問(wèn)題。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三個(gè)方面問(wèn)題：

1.普惠性不夠突出。普惠性要求一項(xiàng)制度應(yīng)符合以下兩點(diǎn)：其一是遍及全民，其二是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但從現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，并不滿足這兩點(diǎn)要求，即普惠性不夠突出。首先，三大制度的覆蓋面不全，仍然存在“真空地帶”，如戶籍在農(nóng)村的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工，就是一個(gè)典型的例子，其參加戶籍所在地的新農(nóng)合有地理阻礙，而參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又有戶籍阻礙，從而使得這一部分人群“無(wú)辜”被排斥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外。而在我國(guó)，從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動(dòng)力不在少數(shù)，且這部分人群對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求恰恰又是最為強(qiáng)烈的，如不能及時(shí)有效解決這一問(wèn)題，其將會(huì)成為影響我國(guó)社會(huì)穩(wěn)定的一巨大隱患。另外，其他弱勢(shì)群體如殘疾人、孤寡老人、城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員以及低收入體制內(nèi)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)更是無(wú)從談起。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平有限，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例仍然比較高。由表2顯示的數(shù)據(jù)可以明顯看到，自2010年，三大制度都全面實(shí)施以來(lái)，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出比重從未低于30%，表明個(gè)人負(fù)擔(dān)并未減輕。而從三大制度的繳費(fèi)形式來(lái)看，參保者不僅需要支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而且，一旦發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)，仍需自己支付相當(dāng)比例的費(fèi)用，這對(duì)本身經(jīng)濟(jì)能力有限而選擇參保的人群來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一大難題。

2.公平性嚴(yán)重不足。判斷一項(xiàng)制度是否具有生命力，其中最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是看其是否體現(xiàn)了社會(huì)公平正義，并且能否保證公平正義也是制度的最大效用。[1]所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也應(yīng)該以公平為原則，即每一個(gè)參保人享受的醫(yī)療服務(wù)均等化。但現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯然沒(méi)有達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，基于我國(guó)特有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)差異突出；而由于我國(guó)區(qū)域間發(fā)展不均，地區(qū)差異也很明顯；另外，三大制度是針對(duì)不同群體建立，其制度設(shè)計(jì)上必定也有所不同。

第一，城鄉(xiāng)差異。在政府投入方面，政府衛(wèi)生支出有一半以上流向城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼也基本集中在城市。從表3城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)比情況即可發(fā)現(xiàn)：城市人均衛(wèi)生費(fèi)用遠(yuǎn)高于農(nóng)村，在2010年，前者約為后者的3.5倍，雖然近幾年兩者的差距有不斷縮小的趨勢(shì)，但截至2014年，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用仍然是農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的2倍有余，差距依舊明顯。在資源配置方面，更是嚴(yán)重不合理。城市地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)能力相對(duì)突出，社會(huì)發(fā)展較快，有實(shí)力引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)藥設(shè)備、高端的醫(yī)療服務(wù)以及高素質(zhì)高技術(shù)型人才，而農(nóng)村地區(qū)在各項(xiàng)配置上都處于極端落后狀態(tài)，這不僅造成城鄉(xiāng)居民在享受醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)方面嚴(yán)重不均衡，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療資源供給和居民需求分布不匹配。從現(xiàn)實(shí)生活中即可清晰看到這一點(diǎn)，多數(shù)農(nóng)村居民患病時(shí)，由于農(nóng)村醫(yī)療條件較差，不得不去城市醫(yī)院看病治病，一方面直接增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面又使得城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的使用呈現(xiàn)“兩個(gè)極端”：城市醫(yī)療資源過(guò)度使用，而農(nóng)村醫(yī)療資源卻處于閑置狀態(tài)。更令人擔(dān)憂的是：這一現(xiàn)象又轉(zhuǎn)化為城鄉(xiāng)資源分配不均的誘因，推動(dòng)城鄉(xiāng)資源配置“差序格局”的進(jìn)一步發(fā)展。

第二，地區(qū)差異。從地區(qū)整體水平上來(lái)看（詳見(jiàn)表4），東中西部地區(qū)差異明顯，東部地區(qū)普遍高于中西部地區(qū)。東部地區(qū)中北京、天津、上海等一線城市2012年的人均衛(wèi)生費(fèi)用均超過(guò)3000元，其中北京更是達(dá)到5750.79元，為所有省市中最高的，而中西部地區(qū)2012年人均衛(wèi)生費(fèi)用超過(guò)2000元的省市并不多，其中，中部地區(qū)更是一個(gè)沒(méi)有，西部地區(qū)最高的也就是新疆的2536.29元，都達(dá)不到東部地區(qū)的平均水平（經(jīng)計(jì)算：東部地區(qū)2012年人均衛(wèi)生費(fèi)用平均水平為2855.23元），與北京相比，更是不及一半。正是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在地區(qū)間存在差別，同一國(guó)家不同地區(qū)的居民無(wú)法享受同等的醫(yī)療服務(wù)，直接造成了地區(qū)間人民健康水平的差異，同時(shí)也使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)投入低的地區(qū)居民對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系滿意度較低。

第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的差異。三大制度在人均籌資、補(bǔ)償水平、受益對(duì)象等制度規(guī)定方面存在顯著差別。在人均籌資水平方面（詳見(jiàn)表5），除城居保人均籌資水平與新農(nóng)合人均籌資水平相當(dāng)之外，城職保人均籌資水平與這兩者都存在巨大差距，雖然城職保與它們的差距逐年縮小，但不可否認(rèn)的事實(shí)是差距依舊顯著。在2014年，城職保人均籌資水平仍是新農(nóng)合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在補(bǔ)償水平方面（詳見(jiàn)表6），從絕對(duì)數(shù)上看，城職保人均補(bǔ)償受益人次大于新農(nóng)合人均補(bǔ)償受益人次大于城居保人均補(bǔ)償受益人次。從相對(duì)數(shù)上看，2011-2014年間，城職保人均補(bǔ)償受益人次基本保持在新農(nóng)合人均補(bǔ)償受益人次的2倍多，而新農(nóng)合又約為城居保的2倍左右。在受益對(duì)象方面，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工群體，城鎮(zhèn)非就業(yè)群體和農(nóng)村居民在經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位上都處于弱勢(shì)地位，醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的差異可能使不同群體間的貧富差距進(jìn)一步加劇。

資料來(lái)源：2010-2014年《全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)情況》有關(guān)資料

3.約束性明顯不力?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度約束性不力主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，醫(yī)藥價(jià)格不合理；二是醫(yī)療資源不足而浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。由表7即可看出，從2011年到2014年，醫(yī)院病人次均門(mén)診和人均住院的費(fèi)用漲幅均在一倍左右。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人次均門(mén)診和人均住院費(fèi)用增幅更是令人吃驚，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門(mén)診和人均住院費(fèi)用增幅都在10%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門(mén)診費(fèi)用增幅達(dá)到11%。單從漲幅來(lái)看，2014年，無(wú)論醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用漲幅都相對(duì)較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用漲幅更是達(dá)到7%，這與2014年我國(guó)GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超過(guò)GDP增速的趨勢(shì)，這無(wú)疑給政府、社會(huì)和個(gè)人都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，我國(guó)人均醫(yī)療資源占有量嚴(yán)重不足，大概只有世界平均水平的8%，但醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2013和2014年，全國(guó)醫(yī)院醫(yī)生資源的閑置率在10%左右，而全國(guó)醫(yī)院病床資源的閑置率更是超過(guò)10%。[2]

二、創(chuàng)新制度范式：構(gòu)建我國(guó)統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

現(xiàn)行基本醫(yī)療制度體系出現(xiàn)的種種問(wèn)題，追根溯源，是制度“碎片化”的結(jié)果，要想根本性地解決這些問(wèn)題，需構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著人類(lèi)社會(huì)的不斷進(jìn)步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不僅是制度本身自我完善的一種必然趨勢(shì)，更是社會(huì)潮流和人心所向，于國(guó)于民都意義深遠(yuǎn)。

任何制度建設(shè)都有一個(gè)艱辛的發(fā)展歷程，構(gòu)建統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度同樣如此，現(xiàn)階段各方面的條件還不是很成熟，制度建設(shè)所面臨的挑戰(zhàn)依舊重重，注定了統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立將是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程。在這樣一個(gè)工程中，有幾個(gè)核心問(wèn)題值得我們深入思考。首先，是框架內(nèi)容的問(wèn)題，即構(gòu)建什么樣的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這既是理想目標(biāo)，也是行為準(zhǔn)則，必須首先確定下來(lái)，否則接下來(lái)的一切將變得毫無(wú)意義；其次，是道路選擇的問(wèn)題，即如何構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元并行格局，這是由于我國(guó)現(xiàn)階段基本國(guó)情所決定的，要想打破這種格局并成功構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能一蹴而就，應(yīng)采取循環(huán)漸進(jìn)的方式。原因在于目前我國(guó)社會(huì)差異化現(xiàn)象仍然比較嚴(yán)重，廢除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考慮各方面利益群體，一旦有所差池便會(huì)引起某些利益方不滿，破壞正常的社會(huì)秩序，造成社會(huì)“震動(dòng)”，有悖于社會(huì)主義和諧社會(huì)的發(fā)展；最后，推進(jìn)全民醫(yī)保制度的配套改革，保證該項(xiàng)制度平穩(wěn)有效施行。

（一）全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的設(shè)計(jì)構(gòu)想

我國(guó)應(yīng)該構(gòu)建什么樣的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是全國(guó)民眾普遍關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題，但在學(xué)術(shù)界和政府部門(mén)都沒(méi)有形成共識(shí)。然而，這并不影響我們對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架進(jìn)行大膽的設(shè)計(jì)構(gòu)想，因?yàn)橛胁糠种攸c(diǎn)方面是統(tǒng)一的。[3]10詳見(jiàn)表8。

（二）構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三步走”戰(zhàn)略

第一步，以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，整合城居保與新農(nóng)合，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這是構(gòu)建大統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的開(kāi)端，必須打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，否則之后的道路就會(huì)變得愈發(fā)艱難。

在城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的新形勢(shì)下，戶籍制度逐步瓦解，傳統(tǒng)城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)也被日益打破，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的主要障礙逐漸消除，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合提供了良好的契機(jī)。借助城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)、文化等各方面協(xié)調(diào)發(fā)展的新態(tài)勢(shì)，利用體制改革和政策調(diào)整等多種手段，增加城居保和新農(nóng)合之間的共性，為漸進(jìn)式推動(dòng)兩制度整合打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

對(duì)于“三步走”戰(zhàn)略的開(kāi)端，在打好了基礎(chǔ)，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)穆窂剑凑业秸铣蔷颖：托罗r(nóng)合的切入口。王祿生等曾提出構(gòu)建城鄉(xiāng)“2+2”制度板塊，即“在一個(gè)縣域內(nèi)，雖然農(nóng)村居民的收入水平較低，但是非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民收入水平也不高，城鄉(xiāng)居民差距較小，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并入新農(nóng)合存在適宜性；而在大中城市的市轄區(qū)內(nèi)，雖然非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民的收入水平較高，但是城郊農(nóng)村居民的收入水平也較高，城鄉(xiāng)居民的收入差距也較小，將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也存在適應(yīng)性。[4]筆者認(rèn)為，這種“2+2”模式可以作為兩制整合為一的過(guò)渡階段，避免了兩制中存在差異的“劇烈碰撞”。待到城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異明顯減弱，發(fā)展步伐基本統(tǒng)一的時(shí)候，統(tǒng)一兩制的制度設(shè)計(jì)，徹底完成兩制整合，形成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第二步，以實(shí)現(xiàn)公平為目標(biāo)，彌合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城職保制度，初步形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城職保參保人的經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)地位存在較大差別，造成兩種制度在多數(shù)核心項(xiàng)目上有很大的不同，無(wú)形中給這兩種制度整合增加了難度，因此，如何推動(dòng)這兩制的整合成為了整個(gè)“三步走”戰(zhàn)略最艱難也是最關(guān)鍵的一環(huán)。

首先，做好制度整合的準(zhǔn)備工作。與第一步思路相似，在這一步中，不斷縮小居民與職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上的差異。如調(diào)整兩制的費(fèi)率和基本待遇支付水平，使之逐漸靠近、規(guī)定統(tǒng)一的統(tǒng)籌層次等。另外，在外部環(huán)境上給予必要的支持，如加大居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度、統(tǒng)一基金管理模式等。

其次，在完成準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上，嘗試打破制度界限，瓦解制度壁壘，實(shí)現(xiàn)兩制的不同社會(huì)成員在發(fā)生身份轉(zhuǎn)換時(shí)自由銜接。如太倉(cāng)市建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職保的互接制度，即城鄉(xiāng)居民進(jìn)入用人單位并按規(guī)定繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工退出用人單位亦可通過(guò)直接繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)然，以上仍然是一個(gè)過(guò)渡階段，外部環(huán)境的統(tǒng)一和制度建設(shè)的趨同為搭建同一制度框架覆蓋所有人群，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了有利的條件。接下來(lái)，就是不斷縮小職工和居民群體間籌資水平及保障待遇等方面的差距，徹底完成居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，真正實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)公平性。

第三步，以持續(xù)發(fā)展為夙愿，補(bǔ)充其他醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，形成“全方位、多層次”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障民眾醫(yī)療需求的“基礎(chǔ)公平”，具有明顯的普惠性和共享性。但這對(duì)于全體民眾來(lái)說(shuō)往往是不夠的，原因在于各類(lèi)群體的承受能力和醫(yī)療需求是不同的，形成“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”+多種“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”模式能夠最大程度解決這一問(wèn)題。首先，保障了所有民眾均等獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，不因身份職業(yè)不同有所區(qū)分，從而保障醫(yī)療“基礎(chǔ)公平”；其次，尊重不同群體對(duì)于不同層次醫(yī)療服務(wù)的追求，又能凸顯“比例公平”，[5]使得整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的適應(yīng)性增強(qiáng)，保證其可持續(xù)發(fā)展。

（三）全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的配套改革

1.醫(yī)療服務(wù)體制的改革。在目前公立醫(yī)院逐利化、以藥養(yǎng)醫(yī)模式普遍通行的醫(yī)療服務(wù)體制環(huán)境下，衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)并沒(méi)有給公眾帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的福利改進(jìn)，更多的是帶來(lái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的片面商業(yè)化發(fā)展和部分醫(yī)務(wù)人員的“灰色暴富”。[6]同時(shí)，在實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)以后，信息不對(duì)稱或者監(jiān)管不力都會(huì)刺激醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)一步攀升，造成個(gè)人和國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。因此，在推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行改革完善，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性定位并實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分離。

2.衛(wèi)生服務(wù)體系的改革。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生資源分配高度集中于大中城市和綜合醫(yī)院，廣大農(nóng)村和城市基層社區(qū)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不足，形成一種倒金字塔型的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系。[7]造成城市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)方面出現(xiàn)“兩極分化”，而這一現(xiàn)象又使得醫(yī)院衛(wèi)生資源嚴(yán)重緊缺，基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源卻長(zhǎng)期處于閑置狀態(tài)，從而引發(fā)基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源向城市醫(yī)院流動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致資源配置失衡。事實(shí)上，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用，從經(jīng)濟(jì)效益上看，首先直接節(jié)約了醫(yī)療服務(wù)成本，其次，與城市醫(yī)院形成了一定的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，避免醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)時(shí)“坐地起價(jià)”，同時(shí)，對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的快速增長(zhǎng)也有一定的約束。從社會(huì)效益上看，為廣大人民群眾提供了公共衛(wèi)生防疫和保健，并且能夠保障民眾的醫(yī)療需求第一時(shí)間得到滿足，具有醫(yī)院無(wú)可比擬的及時(shí)性和便捷性。

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[7]柏雪.衛(wèi)生正義的思考：推進(jìn)我國(guó)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究[D].蘇州大學(xué)博士學(xué)位論文，2015.

作者簡(jiǎn)介：袁國(guó)敏，男，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，南京財(cái)經(jīng)大學(xué)教授，研究方向?yàn)閯趧?dòng)與社會(huì)保障、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)。

陳鑫，男，作者單位為南京財(cái)經(jīng)大學(xué)。

（責(zé)任編輯：李直）