打造醫(yī)保智能監(jiān)控升級版

黃華波

■專欄■

黃華波

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長

近年來，各地醫(yī)保部門積極推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，通過信息化、大數(shù)據(jù)的深度融合，促進醫(yī)保監(jiān)督管理創(chuàng)新，有效彌補傳統(tǒng)監(jiān)管方式中人手不足、效率不高、標準不一的問題，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管的全方位、全覆蓋，也促進了基金監(jiān)管從事后走向事中、事前的全環(huán)節(jié)監(jiān)控。 2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目曝光沈陽市兩家醫(yī)院騙保案件，大量假病人，每天在固定時間由固定車輛拉來拉去，購物、領(lǐng)餐、喝酒、打麻將，欺詐騙取醫(yī)?；?，手段并不高明，可是長期未被發(fā)現(xiàn)。沈陽市是全國醫(yī)保智能監(jiān)控工作較好的城市之一，曝出如此低級惡性騙保案件，業(yè)內(nèi)難免會問一個問題：為什么智能監(jiān)控系統(tǒng)會失靈？

有人認為，涉事醫(yī)院和假病人構(gòu)成利益共同體。假病人、假病歷、假處方，全程造假，有意規(guī)避了醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則而難以發(fā)現(xiàn)。也有人認為，真的假不了、假的真不了，只要是造假，總會露出蛛絲馬跡；如果有針對性地完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，追根溯源，就可能發(fā)現(xiàn)此類惡性違法違規(guī)行為的疑點線索。由此我們會提出一個問題：今后醫(yī)保智能監(jiān)控向何處去？

首先應該堅定信心，堅持走醫(yī)保大數(shù)據(jù)與信息化融合智能監(jiān)控的大方向。當今時代，信息化高速發(fā)展，人工智能日新月異，擁抱信息化、利用大數(shù)據(jù)促進醫(yī)保監(jiān)管創(chuàng)新，是必然選擇。以此為前提，再來討論如何改進智能監(jiān)控系統(tǒng)，增強智能監(jiān)控效果。從沈陽騙保案及當前地方實踐看，提升醫(yī)保智能監(jiān)控效能，不妨從以下幾個方面展開討論：

統(tǒng)一標準。目前，地區(qū)之間數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一是有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)的重要障礙。當務之急是要統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼，核心是實現(xiàn)醫(yī)保三大目錄統(tǒng)一編碼，以有利于實現(xiàn)數(shù)據(jù)縱向提取與橫向比較。然后是集中開發(fā)和不斷完善全國統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)、規(guī)則和知識庫，促進各地監(jiān)管工作的平衡發(fā)展，產(chǎn)生規(guī)模效應，提升整體效能。

數(shù)據(jù)集中。信息技術(shù)發(fā)展為數(shù)據(jù)集中提供了可能。首先是數(shù)據(jù)縱向向上集中，縣級數(shù)據(jù)向市集中，市級數(shù)據(jù)向省級集中，省級數(shù)據(jù)向國家集中。其次是數(shù)據(jù)橫向集中，包括醫(yī)保各個業(yè)務領(lǐng)域數(shù)據(jù)，如參保數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、支付數(shù)據(jù)、采購數(shù)據(jù)等。數(shù)據(jù)集中是大數(shù)據(jù)挖掘和分析的基礎，可以產(chǎn)生更多因素關(guān)聯(lián)、更好開發(fā)邏輯算法、更好發(fā)揮大數(shù)據(jù)管理作用。三是資源共享，包括醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等三醫(yī)部門數(shù)據(jù)共享，也包括更廣泛的經(jīng)濟、社會領(lǐng)域的數(shù)據(jù)共享。

提升層次。大數(shù)據(jù)迅速發(fā)展，國家正在大力推進數(shù)據(jù)縱向橫向集中共享，以提升政務服務水平。信息技術(shù)發(fā)展與國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略推動，省級乃至國家層面統(tǒng)一開展智能監(jiān)控成為可能。國家異地就醫(yī)直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進，國家統(tǒng)一的跨省就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家平臺功能日益完善，以跨省異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)為核心，以省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)為擴展，以全口徑醫(yī)保數(shù)據(jù)集中為工作目標，通過數(shù)據(jù)縱向提取、集中，開展國家和省級層面智能監(jiān)控，可以形成國家、省、市三級各有側(cè)重又相互補充的立體化智能監(jiān)控體系。

社會參與。智能監(jiān)控靠機器、靠系統(tǒng)，更需要人來操作、來使用。智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，也必須有人來篩查、核查，這必然是門技術(shù)活，需要大量信息技術(shù)專業(yè)人才、醫(yī)學藥學專業(yè)人才、統(tǒng)計分析人才等?？墒悄壳搬t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管部門對于這些專業(yè)人才又極為缺乏，即使有編制空間，也存在招不進、養(yǎng)不起、留不住等現(xiàn)實問題。這就使更好發(fā)揮社會力量、購買社會服務開展工作成為必要。地方的成功實踐，也顯示購買服務、政社合作具有可能性。■