多方借力，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試出“真經(jīng)”

■文·圖／本刊記者 徐顥

2018年10月末，記者來到江蘇省蘇州和源護(hù)理院。這天是吳嬰來護(hù)理院看望94歲母親周梅英的日子。兩年前，母親因?yàn)榈箤?dǎo)致骨折，被送來和源護(hù)理院。兩年多來，老人的穿衣、喂飯、大小便均由護(hù)工照顧，減輕了吳嬰不少壓力。自去年蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施后，和源護(hù)理院于今年5月底被納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，周梅英成為該護(hù)理院的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)享受對(duì)象，評(píng)估結(jié)果顯示“中度失能”的她，自今年9月開始享受每天20元的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。如今，不僅城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可以支付母親的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)還可以支付母親的生活照料費(fèi)用，專業(yè)照護(hù)變得“唾手可得”，70歲的吳嬰也看到了自己“老有所護(hù)”的未來。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的重大舉措，也被稱為社保“第六險(xiǎn)”。2016年6月27日，人社部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確包括蘇州在內(nèi)的全國(guó)15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2017年10月1日，蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)正式實(shí)施，成為2017年度“蘇州市十大民心工程”之一。

試點(diǎn)凸顯蘇州特點(diǎn)

試點(diǎn)伊始，蘇州市人社部門面臨政策定位、標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)、資金來源、部門協(xié)調(diào)等一系列新問題，鑒于長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)為“制度獨(dú)立、財(cái)務(wù)獨(dú)立、基金獨(dú)立和信息獨(dú)立”的“新險(xiǎn)種”，市人社局因地制宜，出臺(tái)了《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）》，在制度設(shè)計(jì)、經(jīng)辦模式、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上凸顯自身特色。

蘇州的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)選擇走“穩(wěn)步推進(jìn)”的路子，分兩個(gè)階段實(shí)施：第一階段從2017年到2019年，通過多元籌資建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，將重度、中度長(zhǎng)期失能人員基本生活照料費(fèi)用納入保障范圍；第二階段從2020年起到國(guó)家正式出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)而成，探索將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的長(zhǎng)期失能人員醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金保障范圍。

在保障人群上，蘇州的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體現(xiàn)公平性，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)所有人群的全覆蓋，參加職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員均納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍，且涵蓋全年齡段，保障所有失能人員。根據(jù)參保人員不同的失能評(píng)估等級(jí)，不同的護(hù)理方式和內(nèi)容，確定不同的床日費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)。目前在試點(diǎn)的第一階段，長(zhǎng)護(hù)基金在醫(yī)保基金繼續(xù)支付每床日83元的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用基礎(chǔ)上，對(duì)入住機(jī)構(gòu)的重度失能人員生活護(hù)理保障額度為每天26元，中度失能人員每天20元，待遇的疊加進(jìn)一步減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)。

具體經(jīng)辦模式上，蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用全流程全委托的經(jīng)辦模式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。商保公司作為受托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從協(xié)議管理、鑒定評(píng)估、護(hù)理服務(wù)管理等各個(gè)方面，線上線下相結(jié)合，全流程閉環(huán)作業(yè)管理。

作為亮點(diǎn)，蘇州長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估模式在全國(guó)引發(fā)關(guān)注。蘇州市人社局聯(lián)合衛(wèi)計(jì)、民政等部門和蘇州大學(xué)組成專家團(tuán)隊(duì)，以《巴氏量表》為基礎(chǔ)，通過對(duì)1500例調(diào)研案例的分析、對(duì)比、總結(jié)，制定了符合蘇州當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；遴選專業(yè)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，保障評(píng)估過程客觀、公正。商保公司對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行后臺(tái)逐一復(fù)核，共同得出評(píng)估結(jié)論，并經(jīng)過公示環(huán)節(jié)，最大程度地做到讓百姓放心。

實(shí)施“最高級(jí)管理”

在蘇州市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施的陣營(yíng)中，以蘇州市人社部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，融入有資質(zhì)的商保機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)等各方力量，彼此借力，在一年多的時(shí)間里展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、專業(yè)高效的合力。

借力商保，被蘇州市人社局副局長(zhǎng)周文蓉稱為“最高級(jí)的管理”：“這本是基于社保經(jīng)辦力量不足的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)重點(diǎn)考慮到第三方提供的效率和評(píng)估的公平性，我們決定借力。作為主管部門，我們負(fù)責(zé)構(gòu)建制度框架和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，抓監(jiān)督管理和考核辦法，做到管入口也管出口。具體經(jīng)辦則由商保協(xié)助，依托他們用人靈活性和機(jī)制靈活性的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)的遴選，專業(yè)人員的組織培訓(xùn)以及協(xié)議管理。我們通過設(shè)定最終結(jié)余率來激發(fā)商保的自主動(dòng)能。”

制度框架搭建起來了，落地的擔(dān)子壓在蘇州社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心身上。2017年8月1日，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)科正式成立，包括科長(zhǎng)何蓓在內(nèi)的3名社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員負(fù)責(zé)對(duì)全市的長(zhǎng)護(hù)經(jīng)辦進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)管。這個(gè)為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)而設(shè)立的專門機(jī)構(gòu)在全國(guó)亦屬少見?！皬目剖页闪⒌皆圏c(diǎn)實(shí)施只有兩個(gè)月時(shí)間，我們配合政策部門出臺(tái)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理辦法、評(píng)估管理辦法、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦規(guī)程等配套文件，同時(shí)著手信息系統(tǒng)的開發(fā)?！蔽薪?jīng)辦的兩家商保公司都派駐了專業(yè)人員到長(zhǎng)護(hù)科。將具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)分片區(qū)委托兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司同時(shí)進(jìn)行，何蓓認(rèn)為這符合競(jìng)爭(zhēng)要求，“專業(yè)的事情需交給專業(yè)的機(jī)構(gòu)來做，而且還可以實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。”

蘇州市區(qū)目前使用的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是在金保系統(tǒng)外單獨(dú)建立的，與商保機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)均通過專線連接。功能涵蓋經(jīng)辦流程的所有環(huán)節(jié)，包括基本信息維護(hù)、評(píng)估申請(qǐng)錄入、商保審核受理、評(píng)估派單和預(yù)約、上門評(píng)估、商保復(fù)核、公示、出具結(jié)論書、入住或簽約、護(hù)理計(jì)劃和服務(wù)記錄、護(hù)理費(fèi)用和評(píng)估費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)結(jié)算、監(jiān)管考核等。各類用戶機(jī)構(gòu)以不同的用戶角色進(jìn)入系統(tǒng)，錄入和查詢權(quán)限內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)業(yè)務(wù)信息。

截至2018年10月，蘇州市區(qū)合計(jì)簽約4家評(píng)估機(jī)構(gòu)和39家定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，隨著試點(diǎn)工作不斷深入，各縣、市、區(qū)的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相繼上線，大市范圍累計(jì)受理失能等級(jí)申請(qǐng)7335人次，上門評(píng)估6963人次，符合享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇人數(shù)6068人。

開拓長(zhǎng)護(hù)更大“陣地”

蘇州的長(zhǎng)護(hù)試點(diǎn)經(jīng)歷了兩個(gè)“陣地”，先“院護(hù)”后“家護(hù)”。這與蘇州的先天優(yōu)勢(shì)有關(guān)，“許多護(hù)理機(jī)構(gòu)本就屬于醫(yī)療定點(diǎn)，所以2017年在遴選第一批定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，一次性納入了25 家?！?周文蓉說。

進(jìn)入2018年，周文蓉對(duì)于“機(jī)構(gòu)護(hù)理實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)制度全覆蓋的目標(biāo)”明顯信心不足，在調(diào)研中她發(fā)現(xiàn)：“失能人員中真正需要醫(yī)療護(hù)理的并不多，更多的需求是以生活護(hù)理為主，而這并不需要完全依賴機(jī)構(gòu)護(hù)理。”她牽頭走訪了全市有代表性的護(hù)理站、日間照料中心及虛擬養(yǎng)老院，對(duì)其運(yùn)營(yíng)情況、承接能力、服務(wù)項(xiàng)目、人員配備、服務(wù)輻射范圍等進(jìn)行了解。2018年5月8日，蘇州市人社局聯(lián)合民政、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局下發(fā)《關(guān)于明確蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員條件的通知（試行）》，5月16日，下發(fā)《關(guān)于明確蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知（試行）》，6月11日，蘇州市社保中心配合印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》。7月27日，蘇州市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的居家護(hù)理服務(wù)正式推出，自此，全市范圍內(nèi)評(píng)定了失能等級(jí)的參保人員有了更多選擇。

家住梅亭苑的費(fèi)明洪第一時(shí)間替自己自幼患腦癱的兒子張唯申請(qǐng)居家護(hù)理服務(wù)。她向就近的居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心提交評(píng)估申請(qǐng)，服務(wù)中心對(duì)張唯進(jìn)行預(yù)評(píng)估，通過后向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)太平養(yǎng)老保險(xiǎn)在線提交評(píng)估申請(qǐng)，上傳張唯的病例材料，保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核，并派單給相應(yīng)評(píng)估機(jī)構(gòu)，由評(píng)估機(jī)構(gòu)安排評(píng)估員上門評(píng)估，評(píng)估員通過移動(dòng)終端采集評(píng)估信息，全程錄像記錄，信息上傳由商保機(jī)構(gòu)復(fù)核通過后，在人社局網(wǎng)站、商保機(jī)構(gòu)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期5天的公示，出具最終評(píng)估結(jié)論書。張唯評(píng)定為中度失能，居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心在收到評(píng)估結(jié)論書的第二天與費(fèi)明洪簽約，并由專業(yè)護(hù)士制訂服務(wù)計(jì)劃，分配了護(hù)理服務(wù)人員。從8月13日起，30多歲的張唯正式享受每月10次每次2小時(shí)的居家護(hù)理服務(wù)。照護(hù)員楊愛芹按照預(yù)約時(shí)間上門為張唯提供包括面部清潔梳理、協(xié)助進(jìn)食、協(xié)助如廁以及協(xié)助肢體鍛煉、協(xié)助沐浴、排泄護(hù)理、趾甲護(hù)理等各項(xiàng)專業(yè)服務(wù)。居家樂服務(wù)中心每月10日前將上月護(hù)理服務(wù)確認(rèn)單導(dǎo)入信息系統(tǒng)，太平養(yǎng)老保險(xiǎn)每月20日前完成費(fèi)用結(jié)算。

費(fèi)明洪對(duì)楊愛芹的服務(wù)很滿意，“我給兒子按摩曾經(jīng)因?yàn)橛昧^猛導(dǎo)致他骨折過兩次，現(xiàn)在有了楊阿姨，她熱情耐心，護(hù)理病人也比我專業(yè)?！豹?dú)立照顧兒子30年的費(fèi)明洪而今也已年邁且身患癌癥，一直苦苦支撐的她不由感嘆“感謝國(guó)家的政策，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)解救了我”。如今身為抗癌積極分子的費(fèi)明洪還是一名助殘的公益志愿者，走出家門，她要將自己的愛心施予更多需要幫助的人。

6歲的樂樂是蘇州市推出長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)以來最小的受益者。2012年9月出生的樂樂患有血管瘤，多次治療未愈。隨著年齡增長(zhǎng)病情越來越嚴(yán)重，常年臥床，失明失語，由29歲的母親專職照顧。2018年9月，樂樂被評(píng)估為重度失能，現(xiàn)在可以享受每月12次每次2小時(shí)的居家護(hù)理服務(wù)。

居家護(hù)理服務(wù)的出現(xiàn)，讓蘇州的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度輻射了更大范圍。同時(shí)，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的支付更是向居家護(hù)理傾斜：經(jīng)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到重度或中度失能的參保人員，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金按每人每次75元的定額標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費(fèi)用，其中，評(píng)估結(jié)果為重度失能的人員每月服務(wù)12次，評(píng)估結(jié)果為中度失能的人員每月服務(wù)10次，每次服務(wù)時(shí)間為2小時(shí)?！按⑹健钡木蛹易o(hù)理服務(wù)減輕了家庭的照護(hù)壓力，而且將失能老人留在家中照顧，還能讓他們依舊感受到親情照護(hù)的溫暖。

到記者采訪時(shí)，上線僅3月有余的居家護(hù)理服務(wù)覆蓋了市區(qū)8家居家護(hù)理機(jī)構(gòu)104個(gè)護(hù)理站點(diǎn)，為近600人提供居家護(hù)理服務(wù)。

探索試點(diǎn)新階段

截至2018年10月底，蘇州市區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付護(hù)理費(fèi)用共計(jì)2750萬元。較高的資金結(jié)余率讓周文蓉和何蓓有了新的思考——

不到600名享受家護(hù)的失能人員數(shù)據(jù)與何蓓的心理預(yù)期相距甚遠(yuǎn)，“除去推行時(shí)間尚短的客觀因素，改善宣傳方式，主動(dòng)精準(zhǔn)地尋找服務(wù)對(duì)象，是眼下要著重考慮的事情?！?/p>

周文蓉則認(rèn)為，“資金結(jié)余率高，某種程度上說明目前失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適用人群不完善，例如失智人員不完全適用現(xiàn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步優(yōu)化特別是針對(duì)失智人員的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法；另一方面，應(yīng)適時(shí)研究提高長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，讓長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)惠及更多失能人員。”

接下來，何蓓計(jì)劃要轉(zhuǎn)變宣傳思路：除了通過媒體進(jìn)行持續(xù)宣傳外，還應(yīng)深入社區(qū)進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，利用包括社保協(xié)管員在內(nèi)的社區(qū)力量進(jìn)行人員摸底，將長(zhǎng)護(hù)政策精準(zhǔn)傳遞給所需參保人員，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)院的重點(diǎn)?？?，對(duì)潛在的長(zhǎng)護(hù)對(duì)象進(jìn)行宣傳。

“家護(hù)”將全面推開，這對(duì)于蘇州市人社部門、商保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)都是更大挑戰(zhàn)。作為提供服務(wù)的第三方，規(guī)范服務(wù)、培訓(xùn)專業(yè)人才是根本。但走家入戶，誰來監(jiān)督和保證服務(wù)質(zhì)量？考核監(jiān)管作為一道主閥門，擔(dān)子一直壓在蘇州市人社部門身上。

自試點(diǎn)以來，蘇州市社保中心對(duì)商保機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)的考核辦法主要是：堅(jiān)持以考促管，將日?？己?、重點(diǎn)考核和年度考核相結(jié)合，根據(jù)考核情況結(jié)付預(yù)留的考核款，并決定是否暫?；蚪K止協(xié)議。而對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的考核，目前主要依靠滿意度回訪、床護(hù)比核查、服務(wù)內(nèi)容的系統(tǒng)和紙質(zhì)紀(jì)錄等結(jié)果作為監(jiān)管依據(jù)，還有待繼續(xù)完善，并且需要民政、衛(wèi)生部門共同參與。何蓓表示，“下一步，長(zhǎng)護(hù)科將尋求創(chuàng)新手段，依托專業(yè)化的信息系統(tǒng)，提高各類機(jī)構(gòu)工作效率和積極性，強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查和統(tǒng)計(jì)分析，智能化開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康有序運(yùn)行?！薄?/p>