社商合作規(guī)范發(fā)展

■文／黃德斌 丁少群 葉林

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開(kāi)展不僅涉及參保人與政府經(jīng)辦部門之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，還涉及到護(hù)理機(jī)構(gòu)、照護(hù)人員及失能家庭等多方利益關(guān)系，理清各方關(guān)系，建立有效約束制衡機(jī)制，準(zhǔn)確界定各自職能責(zé)任定位，對(duì)制度的長(zhǎng)效發(fā)展十分重要。成都市通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式將具體業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，五家承辦公司按經(jīng)辦合同要求組建了各自獨(dú)立的專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，各有100人左右，其中具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)背景的占50%。同時(shí)，保險(xiǎn)公司利用自身的網(wǎng)絡(luò)體系、成本控制和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)營(yíng)效率，對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)及照護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)和監(jiān)督管控，促進(jìn)照護(hù)市場(chǎng)規(guī)范發(fā)展，確保了照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

政府主導(dǎo) 市場(chǎng)運(yùn)作

2017年7月，成都市政府在全市22個(gè)區(qū)（市）縣全面啟動(dòng)了具有成都特色的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，采取“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、協(xié)同推進(jìn)”的社商合作運(yùn)營(yíng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)引入5家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同受托經(jīng)辦。迄今，成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行一年，承保覆蓋了746萬(wàn)城鎮(zhèn)職工，簽訂協(xié)議照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)53家（其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)36家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家），培訓(xùn)建立550多名專業(yè)評(píng)估員隊(duì)伍，失能評(píng)定受理22959人，確認(rèn)重度失能享受保障待遇的16013人，5家保險(xiǎn)公司累計(jì)向重度失能人員給付保險(xiǎn)金5089萬(wàn)元，其中向居家照護(hù)人員給付4200萬(wàn)元，占比約83%；向照護(hù)機(jī)構(gòu)入住人員給付914萬(wàn)元，占比約17%。

PFC

節(jié)省長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政務(wù)開(kāi)支與運(yùn)營(yíng)成本50%以上。若成都市及22個(gè)區(qū)（市）縣自行組建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與隊(duì)伍，總共需要新設(shè)23家科（處）級(jí)機(jī)構(gòu)、500人編制，預(yù)計(jì)全市的機(jī)構(gòu)設(shè)立、日常辦公開(kāi)支、人員工資及福利費(fèi)開(kāi)支等，每年需要2億元左右財(cái)政支出。而通過(guò)社商合作機(jī)制利用5家保險(xiǎn)公司的網(wǎng)點(diǎn)、團(tuán)隊(duì)與市場(chǎng)化機(jī)制，按照成都市醫(yī)保局與保險(xiǎn)公司簽訂的委托經(jīng)辦合同及考核制度測(cè)算，全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公共服務(wù)外包每年只需付出0.5億—0.8億元服務(wù)費(fèi)，節(jié)省了政務(wù)開(kāi)支與運(yùn)營(yíng)成本1億元以上，而且還大大提高了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的專業(yè)運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。如在失能評(píng)估管理中，申請(qǐng)、審核、上門評(píng)估服務(wù)等環(huán)節(jié)商保公司通過(guò)開(kāi)發(fā)移動(dòng)APP，實(shí)行信息化管理，失能人員家屬或機(jī)構(gòu)工作人員將失能者的各項(xiàng)信息上傳到系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)就完成了資料受理和審核，簡(jiǎn)化了管理流程。

帶來(lái)新的產(chǎn)業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)和就業(yè)機(jī)會(huì)。成都市社商合作的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行第一年就新增直接就業(yè)機(jī)會(huì)2萬(wàn)多個(gè)職位，預(yù)計(jì)未來(lái)全市可新增就業(yè)崗位10萬(wàn)個(gè)以上。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)全流程管理的產(chǎn)業(yè)鏈非常長(zhǎng)，不僅涉及到保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理（目前全市需要500—1000人的專業(yè)經(jīng)辦隊(duì)伍），還需要專門為每位失能人員提供照護(hù)服務(wù)的照護(hù)機(jī)構(gòu)與護(hù)理人員（目前簽約53家照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、18000人左右個(gè)體照護(hù)服務(wù)人員），需要專業(yè)的失能評(píng)估鑒定機(jī)構(gòu)和評(píng)估專家隊(duì)伍，需要為全市居家照護(hù)人員提供技能培訓(xùn)和指導(dǎo)的護(hù)理培訓(xùn)師（300人左右），等等。另外，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的持續(xù)開(kāi)展，還會(huì)帶來(lái)與老年人護(hù)理相關(guān)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、相關(guān)產(chǎn)品制造及銷售市場(chǎng)的發(fā)展。

通過(guò)社商合作機(jī)制受托經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以獲得一筆穩(wěn)定的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)保費(fèi)資金來(lái)源和委托經(jīng)辦費(fèi)用，并獲取一定的盈利。根據(jù)社商合作考核機(jī)制要求，我們對(duì)各家公司第一年度獲得的委托經(jīng)辦費(fèi)用收入和各項(xiàng)成本投入進(jìn)行了初步測(cè)算，在受托經(jīng)辦的第一年度，大部分保險(xiǎn)公司（特別是壽險(xiǎn)公司）都可以實(shí)現(xiàn)保本微利，個(gè)別財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司由于前期投入較大，第一年預(yù)期有20%左右的虧損，但預(yù)期在整個(gè)合同周期（3年）內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)整體盈利。另外，每家公司獲得的1億—2億元的保費(fèi)資金，對(duì)提高保險(xiǎn)公司的保費(fèi)市場(chǎng)份額、帶來(lái)一定投資收益，也具有重要意義。

商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)受托經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)屬性的公共管理業(yè)務(wù)，不斷出入社區(qū)、服務(wù)于居民家庭，提供與民生緊密相關(guān)的公益性服務(wù)，密切了商業(yè)保險(xiǎn)公司與居民家庭的關(guān)系，從而為公司帶來(lái)潛在的間接利益。特別是，有利于同長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的配套的商業(yè)性護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)和產(chǎn)品銷售。

可以借鑒 能夠推廣

對(duì)成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的社商合作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為它在其他試點(diǎn)地區(qū)是能復(fù)制、可推廣的。

突出政府“掌舵”和監(jiān)管角色定位，保障了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展方向和運(yùn)營(yíng)規(guī)范。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的公平性、普惠性與福利性目標(biāo)必須由政府掌握。政府的角色主要是規(guī)劃者、制度建設(shè)者、資金供給者及責(zé)任監(jiān)督者。成都市通過(guò)組織多方力量深入研究和精心規(guī)劃，最后由市政府頒布的《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》、市人社局與財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布的《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定管理辦法》保證了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)社商合作的發(fā)展方向不偏離，市人社局制訂的《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)》等則為商業(yè)保險(xiǎn)公司的受托經(jīng)辦提供了統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證了各保險(xiǎn)公司經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的一致性和規(guī)范性。市醫(yī)保局制訂的《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核辦法》則加強(qiáng)了對(duì)各保險(xiǎn)公司具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦的監(jiān)督和服務(wù)創(chuàng)新的鼓勵(lì)，保障了服務(wù)質(zhì)量和適度競(jìng)爭(zhēng)。

引入市場(chǎng)機(jī)制，立足服務(wù)便捷高效。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)形式、風(fēng)險(xiǎn)狀況與醫(yī)療保險(xiǎn)不同，并且將來(lái)覆蓋范圍由城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民延伸，服務(wù)人群將成倍增長(zhǎng)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)，充分運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)公司第三方獨(dú)立性與專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，是成都市創(chuàng)新社保業(yè)務(wù)管理方式的重要探索，通過(guò)靈活的市場(chǎng)機(jī)制較好地解決社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力不足的難題。市醫(yī)保局通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群管理、失能評(píng)估鑒定、照護(hù)機(jī)構(gòu)的遴選與管理、居家照護(hù)的指導(dǎo)與監(jiān)督、待遇審核與支付等業(yè)務(wù)委托經(jīng)辦并實(shí)現(xiàn)流程貫通，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)相應(yīng)的信息化管理系統(tǒng)，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”理念，使服務(wù)更加高效便捷。

堅(jiān)持協(xié)同共商，走循序漸進(jìn)可持續(xù)發(fā)展路徑。委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)承辦服務(wù)，由政府做制度的頂層設(shè)計(jì)，5家保險(xiǎn)公司通過(guò)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)工作例會(huì)制度，與政府部門共同協(xié)商實(shí)施流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就委托經(jīng)辦中遇到的問(wèn)題及時(shí)討論交流，通過(guò)協(xié)商提出解決方案，循序推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。共商協(xié)同原則既保證了各家公司準(zhǔn)確理解政策意圖，嚴(yán)格遵循《試點(diǎn)方案》制度規(guī)則，又充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)精算及大數(shù)據(jù)分析的優(yōu)勢(shì)，做好專業(yè)測(cè)算和流程管理創(chuàng)新，使制度可持續(xù)發(fā)展。

促進(jìn)政府部門工作角色轉(zhuǎn)換，積極引入各方社會(huì)力量共同治理。在引入市場(chǎng)機(jī)制和商業(yè)保險(xiǎn)公司的同時(shí)，政府相關(guān)部門工作重心隨之調(diào)整，政府日常重復(fù)繁瑣的經(jīng)辦處理移交商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保留制定規(guī)則和監(jiān)督管理職能，由原來(lái)的“裁判員兼運(yùn)動(dòng)員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安门袉T”，提升了政府的行政管理效能。同時(shí)，通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，引入社會(huì)資本進(jìn)入本市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，培育市場(chǎng)和機(jī)構(gòu)，為商業(yè)保險(xiǎn)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展及成長(zhǎng)創(chuàng)造條件，做到多方合作共贏。

建立系統(tǒng)的可操作性強(qiáng)的考核辦法，通過(guò)有效的激勵(lì)約束機(jī)制促進(jìn)經(jīng)辦管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。根據(jù)成都市的委托經(jīng)辦考核辦法，要對(duì)制度建設(shè)、組織管理、失能評(píng)定、資金管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用、風(fēng)險(xiǎn)防控和創(chuàng)新工作等方面進(jìn)行全面考核，經(jīng)辦收入分配與各公司的實(shí)際工作量、服務(wù)質(zhì)量等掛鉤，并對(duì)其中的經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量（占 45%）、失能評(píng)定質(zhì)量（占 45%）和創(chuàng)新工作質(zhì)量（占10%）設(shè)計(jì)了具體考核指標(biāo)體系和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。成都市經(jīng)辦考核機(jī)制的建立，既考慮了各家承辦公司基礎(chǔ)投入和基本經(jīng)辦費(fèi)用的補(bǔ)償，又考慮了按勞分配、按質(zhì)量分配的激勵(lì)性和競(jìng)爭(zhēng)性，較好地體現(xiàn)了委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)的保本微利、適度競(jìng)爭(zhēng)原則，能有效激勵(lì)各家公司的創(chuàng)新積極性，促進(jìn)經(jīng)辦管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提高?！?/p>