工傷醫(yī)療費直接結(jié)算破解之道

■文／吳衛(wèi) 曹衛(wèi)

我國工傷保險給付流程是：工傷認定——勞動能力鑒定——工傷保險待遇給付。由于工傷認定存在一定的期限，待認定為工傷后再支付工傷醫(yī)療費用往往會延誤工傷職工的救治，危及其生命與健康。破解工傷醫(yī)療費直接結(jié)算難題有助于維護工傷職工權(quán)益，更好地實現(xiàn)工傷保險制度的目的。

工傷醫(yī)療費用結(jié)算難題

《工傷保險條例》第三十條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇；治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。根據(jù)這一規(guī)定，職工要享受工傷醫(yī)療待遇，必須確定是“因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病”，亦即必須認定為工傷。而要認定為工傷，至少需要經(jīng)過兩個程序：提出工傷認定申請；社會保險行政部門作出工傷認定結(jié)論。

工傷認定申請的時間不確定，可能很長?！豆ｋU條例》第十七條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。勞動者遭遇工傷事故傷害后，通常情況下第一時間想到的是進行救治。只有在職工脫離生命危險之后才可能想到申請工傷認定。從事故發(fā)生到搶救治療終結(jié)，存在一定的時間間隔。

社會保險行政部門作出工傷認定結(jié)論需要一定的時間，也會影響工傷保險基金支付工傷醫(yī)療費用?！豆ｋU條例》第二十條規(guī)定：社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位；社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認定的決定。一方面，“15日作出工傷認定決定”缺乏硬性約束，實踐中真正實現(xiàn)這一要求的并不常見。另一方面，即便實現(xiàn)了“15日作出工傷認定決定”，由于一些工傷事故在最初的搶救治療期間花費甚巨，15日內(nèi)的治療費用仍然可能難以承受，依然不能充分保護工傷職工的權(quán)益。

為了解決這一難題，實踐中主要是由用人單位承擔(dān)工傷認定前的工傷治療費用。但是并非所有的案件用人單位都能夠承擔(dān)。如果用人單位認為不是工傷，必然會拒絕墊付醫(yī)療費用；用人單位還會因為種種原因，如與個人之間存在矛盾，而拒絕墊付醫(yī)療費用。即使用人單位愿意并且實際墊付了醫(yī)療費用，在后期也可能發(fā)生矛盾。

工傷快速認定與直接結(jié)算

為了解決工傷認定與工傷醫(yī)療費支付之間的脫節(jié)，江蘇省鹽城市大豐區(qū)人社局通過推進工傷認定案件繁簡分流，推進工傷快速認定制度，并在此基礎(chǔ)上實行工傷醫(yī)療費直接結(jié)算機制，較好地化解了這一問題。

其主要做法是，整合人力資源和社會保障行政、監(jiān)察、經(jīng)辦等資源，建立多元化解、案前調(diào)解、訴調(diào)對接工作機制，改進案件分類、調(diào)查方式，簡化程序、文書送達等工作，建立起全方位、全流程、全覆蓋的案件繁簡分流工作體系，實現(xiàn)簡案快審、繁案專審、類案精審，并以此為基礎(chǔ)實行工傷醫(yī)療費直接結(jié)算。具體措施如下：

聯(lián)合辦公，協(xié)調(diào)處置。將工傷認定受理窗口設(shè)在區(qū)職工維權(quán)服務(wù)中心，與監(jiān)察大隊、勞動仲裁窗口合署辦公；由人社局分管領(lǐng)導(dǎo)和工傷、法制、經(jīng)辦、監(jiān)察大隊工作人員等協(xié)調(diào)引導(dǎo)當(dāng)事人明確事實，解決爭議。

建立“簡案為原則、繁案為例外”的分流模式。根據(jù)案件特點、申請主體、受傷程度、爭議大小等區(qū)分案件繁簡。簡易案件指：（1）申請主體為用人單位，單次1人生產(chǎn)性工作場所內(nèi)事故，初步判斷受傷職工傷殘等級為7級以下的；（2）申請主體為個人，單次1人工作場所內(nèi)事故，初步判斷受傷職工傷殘等級9級以下，且初步判斷用人單位爭議不大的。凡申請主體為個人的上下班交通事故、沒有明確用人主體的未參保建筑業(yè)類事故等，均列為復(fù)雜案件處理。

簡易案件一般應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)辦結(jié)，最長不得超過15日。分流比例，全年簡易案件的分流比例力爭不低于60%。簡易案件指定專人或?qū)ｉT團隊辦理，實行獨立的流程管理和時限規(guī)定，確保簡易案件得到快速處理。工傷認定部門主要辦理疑難復(fù)雜案件，確保復(fù)雜案件得到精細化處理。

提高調(diào)查取證效率。調(diào)查取證是工傷認定中最復(fù)雜、最耗時的環(huán)節(jié)，通過委托調(diào)查取證、聯(lián)合調(diào)查等方式提高調(diào)查取證的速度和準確性。為確保第一手資料的真實性，受傷職工在工傷醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)治療的，醫(yī)療機構(gòu)在救治的同時，填報《受傷職工住院基本情況表》，并在2日內(nèi)上報工傷認定部門（電子上報），工傷認定部門在7個工作日內(nèi)核實受傷職工受傷情況并與用人單位核實事故經(jīng)過。對勞動關(guān)系主體不明確、事故發(fā)生過程不清楚等疑難復(fù)雜案件，工傷認定部門聯(lián)合監(jiān)察大隊開展執(zhí)法檢查，督促用人單位規(guī)范用工和依法參保。此外，還通過組織案情聽證等方式提高調(diào)查取證的效率和水平。

自2018年8月1日起，大豐區(qū)勞動保險管理處積極推進參保職工工傷醫(yī)療費直接結(jié)算。一方面，對由醫(yī)院直接上報事故情況并經(jīng)調(diào)查確認的，該職工的醫(yī)院醫(yī)療救治費用由工傷保險基金直接結(jié)付給醫(yī)院。另一方面，對符合《工傷保險條例》第十四條第（一）、（二）情形的事故傷害，完成簡易工傷案件認定流程的參保職工，以及確需取除內(nèi)固定、舊傷復(fù)發(fā)再次住院治療的工傷參保職工，由經(jīng)辦機構(gòu)與工傷保險定點醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與此同時，大豐區(qū)還實行二次住院的直接結(jié)算，即經(jīng)過申請，工傷職工可到協(xié)議醫(yī)院進行取除內(nèi)固定、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)等住院治療，醫(yī)療結(jié)束后由工傷保險基金直接與醫(yī)院結(jié)算規(guī)定費用。

在工傷快速認定的基礎(chǔ)上推行工傷醫(yī)療費直接結(jié)算，極大地提高了工傷保險基金介入的時間，縮短了工傷職工獲得工傷醫(yī)療費保障的時間。2018年8月1日至2018年11月底，大豐區(qū)累計發(fā)生工傷案件216起（其中簡易工傷案件81起，占工傷發(fā)生總數(shù)的37.5%）、已結(jié)算工傷醫(yī)療費合計283人次（其中簡易工傷的72人次，占結(jié)算總?cè)舜蔚?5.4%；二次住院治療的29人次，占結(jié)算總?cè)舜蔚?0.2%）、已結(jié)算工傷醫(yī)療費合計395萬元（其中工傷醫(yī)療費直接結(jié)算的103萬元，占工傷醫(yī)療費總額的26.1%），取得了良好的效果。

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發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢和作用

由于快速認定仍然需要一定的時間，這意味著工傷醫(yī)療費的直接結(jié)算仍然存在時間限制。為了解決這一難題，大豐區(qū)規(guī)定，參保職工發(fā)生工傷送至協(xié)議醫(yī)院后，由協(xié)議醫(yī)院先行墊付工傷醫(yī)療費用，全力救治患者。協(xié)議醫(yī)院配備相應(yīng)的管理人員，第一時間配合工傷認定部門和經(jīng)辦機構(gòu)查閱工傷職工的病歷、處方、檢查單、入出院記錄、用藥明細、醫(yī)囑等相關(guān)資料。協(xié)議醫(yī)院必須嚴格對照工傷部位進行治療，如實記載醫(yī)療證歷、處方單據(jù)及有關(guān)資料，堅持因傷施治，合理檢查用藥，做到人與工傷部位、工傷部位與藥、藥與量、量與費相符。并規(guī)定使用高耗材植入品、高價值藥品應(yīng)征得患者或所在單位同意，簽訂知情同意書后方可使用。

醫(yī)療機構(gòu)對受傷情況的了解具有技術(shù)和時間優(yōu)勢，對醫(yī)療行為的控制具有直接責(zé)任，通過發(fā)揮定點協(xié)議的功能，使協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)墊付責(zé)任，可以滿足參保職工的工傷醫(yī)療需求。但是這一制度的全面、普遍推行仍然受到制約。主要在于，如果受傷患者后期沒有被認定為工傷，且其沒有參加基本醫(yī)療保險，則醫(yī)療費用需由個人承擔(dān)；在醫(yī)療機構(gòu)墊付的情形下，可能發(fā)生無法追償?shù)膯栴}，該風(fēng)險無法要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。基于這一因素，醫(yī)療機構(gòu)墊付主要針對受傷患者同時參加了基本醫(yī)療保險，這樣即使后期沒有被認定為工傷，醫(yī)療費用也將主要由醫(yī)保基金承擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)可能遭受的損失較小。未來需要建立更為科學(xué)合理的墊付機制和損失分擔(dān)機制，才能充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，更好地實現(xiàn)工傷職工的醫(yī)療權(quán)益。■