痰熱壅肺型急診社區(qū)獲得性肺炎患者血清和肽素、腎上腺髓質(zhì)素原與肺炎評分系統(tǒng)相關(guān)性研究

[摘要] 目的 研究急診社區(qū)獲得性肺炎患者和肽素（Copeptin）、腎上腺髓質(zhì)素原（proADM）與肺炎評分系統(tǒng)相關(guān)性，探求炎癥指標(biāo)在痰熱壅肺證型中的分布規(guī)律。 方法 方便選取該院2018年1—12月60例患者和60名健康對照者，檢測Copeptin、proADM，計(jì)算PSI、SMART-COP值，進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 患者炎癥指標(biāo)肺炎評分系統(tǒng)值[Copeptin （58.63±10.27）pmol/L、proADM （539.58±123.45）pmol/L、PSI （134.56±23.55）分、SMART-COP （4.67±1.70）分]均高于健康對照者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.159、3.513、2.997、2.976，P<0.05）。炎癥指標(biāo)與肺炎評分系統(tǒng)值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.771、0.821、0.786、0.808， P<0.01）。 結(jié)論 痰熱壅肺型急診CAP炎癥指標(biāo)及肺炎評分高于健康人群。炎癥指標(biāo)值越高，評分越高，病情更重，預(yù)后更差。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)證型;Copeptin;proADM;肺炎評分系統(tǒng)

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0001-04

Correlation Between Serum and Copeptin， Adrenomedullin and Pneumonia Scoring System in Patients with Acute Pneumonitis

WANG Hua-xin

Department of General Medicine， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective To study the correlation between the patients with acute community acquired pneumonia and the combination of Copeptin， pro-adrenomedullin （proADM） and pneumonia scoring system， and to explore the distribution of inflammatory markers in the syndrome of phlegm and blood stasis. Methods Convenient election 60 healthy controls and 60 patients in the hospital from January to December in 2018 were enrolled. Copeptin and proADM were detected. PSI and SMART-COP values were calculated and correlation analysis was performed. Results The inflammatory index pneumonia score system values [Copeptin （58.63±10.27）pmol/L， proADM（539.58±123.45）pmol/L， PSI（134.56±23.55）points， SMART-COP （4.67±1.70）points] were higher than those of healthy controls，The difference was statistically significant（t=3.159， 3.513， 2.997， 2.976， P<0.05）. The inflammatory index was positively correlated with the pneumonia score system，The difference was statistically significant （r=0.771， 0.821， 0.786， 0.808， P<0.01）. Conclusion The index of CAP inflammation and pneumonia in emergency sputum-type pulmonary sputum is higher than that in healthy people. The higher the inflammatory index value， the higher the score， the more severe the condition and the worse the prognosis.

[Key words] TCM syndrome type; Copeptin; proADM; Pneumonia scoring system

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院和衛(wèi)生保健單位以外場所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括部分入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。目前的研究表明CAP在感染性疾病譜上的病死率居首位[1]，絕大多數(shù)CAP患者首診于急診科。前期完成的研究發(fā)現(xiàn)了在臨床上CAP的中醫(yī)辨證分型中以痰熱壅肺型最為常見，可以占全部患者的53.3%，其臨床表現(xiàn)最為明顯和典型[2]。如果沒有得到妥善的診療，其中有5%～35%的CAP患者可以迅速進(jìn)展成為重癥肺炎，預(yù)后較差，病死率可以達(dá)到20%～50%。因此，如何早期準(zhǔn)確判斷CAP患者病情，積極給予治療，從而改善患者預(yù)后，一直都是臨床工作者的研究熱點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，和肽素（Copeptin）是一項(xiàng)能夠預(yù)測重癥患者住院30 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]，腎上腺髓質(zhì)素原（proADM）水平能夠提示CAP患者預(yù)后，對CAP患者遠(yuǎn)期和近期的并發(fā)癥有著極好的相當(dāng)精確的預(yù)測作用。該研究方便選擇該院急診科2018年1—12月接診的60例痰熱壅肺型急診社區(qū)獲得性肺炎患者，收集其臨床資料并檢測血漿和肽素、腎上腺髓質(zhì)素原水平及計(jì)算其肺炎評分系統(tǒng)PSI、SMART-COP相應(yīng)分值，同時(shí)收集該院同時(shí)期60名體檢中心的健康體檢者的臨床資料及血漿和肽素、腎上腺髓質(zhì)素原水平作為對照。通過分析各個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性，探討其對患者預(yù)后評估的價(jià)值，試圖為臨床工作找尋一個(gè)簡便快捷的評估CAP病情輔助指標(biāo)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

60例患者病例均來自方便選取于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診科。所有患者均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》制定的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。同時(shí)已經(jīng)排除了以下患者：存在肺外感染灶、活動(dòng)性肺結(jié)核、嚴(yán)重心臟病史、可能影響檢測結(jié)果的內(nèi)分泌疾病患者;使用糖皮質(zhì)激素者;有藥物依賴、酗酒及吸毒史患者。60例對照組來源于同期體檢健康人群。60例患者中男性39名，女性21名;年齡（52.13±6.82）歲。對照組中男性37名，女性23名;年齡（51.37±6.59）歲。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者及健康體檢者知情同意。

1.2? 研究方法

記錄所有研究對象年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史以及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、電解質(zhì)等一般基礎(chǔ)資料。采集所有研究對象空腹靜脈血，靜置后分離血清標(biāo)本，測定和肽素（Copeptin）及腎上腺髓質(zhì)素原（proADM）值?；颊哂涗浫朐?4 h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?、胸部X線或CT結(jié)果。同時(shí)計(jì)算并記錄所有研究對象肺炎評分系統(tǒng)的PSI、SMART-COP相應(yīng)分值。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各組的計(jì)量資料若符合正態(tài)分布的，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料均數(shù)比較（方差齊）用兩樣本t檢驗(yàn)，對不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用correlate中的bivariate分析，符合正態(tài)分布的資料采用Pearson相關(guān)系數(shù)，非正態(tài)分布的資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行線性回歸分析，建立回歸方程，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組研究對象基線資料

兩組研究對象年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、肝腎功能、電解質(zhì)等基線資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 兩組研究對象炎癥指標(biāo)、肺炎評分系統(tǒng)結(jié)果

兩組研究對象炎癥指標(biāo)、肺炎評分系統(tǒng)比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? Copeptin、proADM與肺炎評分系統(tǒng)的相關(guān)性

可見血清Copeptin、proADM測定值與肺炎評分系統(tǒng)PSI、SMART-COP數(shù)值呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.01），見表2、表3。

3? 討論

3.1? 痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎特點(diǎn)

痰熱壅肺證型病位在脾在肺。福州地區(qū)溫?zé)岢睗竦臍夂蚣叭巳菏仁撤矢屎衲伒娘嬍沉?xí)慣極易造成體內(nèi)痰濕內(nèi)滯，濕阻脾陽，脾失健運(yùn)，故無法運(yùn)化水谷精微，且蘊(yùn)濕生痰因濕生熱，痰熱壅阻肺氣，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀。濕熱外邪侵犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)之氣奮起抗?fàn)帲C見畏冷、寒戰(zhàn)、高熱、大汗、黃痰等表現(xiàn)。福州地區(qū)痰熱壅肺證型較其他證型多見且臨床表現(xiàn)典型，可占53.3%以上[2]。因此該研究選取痰熱壅肺型患者作為研究對象。研究結(jié)果顯示患者組的炎癥指標(biāo)血清Copeptin、proADM測定值及肺炎評分值PSI值、SMAR-COP值分別為（58.63±10.27）pmol/L 、（539.58±123.45）pmol/L 、（134.56±23.55）分、（4.67±1.70）分，均高于對照組健康人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他研究[6]結(jié)果顯示在肺炎死亡組患者中血清Copeptin可達(dá)（84.52±18.47）pmol/L，肺炎膿毒癥休克患者血清proADM達(dá)（687.55±98.37）pmol/L，均明顯高于健康人群（P<0.01），與該研究結(jié)論相符合，由于其研究對象病情嚴(yán)重程度重于該研究對象，故其炎癥指標(biāo)數(shù)值高于該研究，這反而提示了炎癥指標(biāo)水平越高患者病情越嚴(yán)重。

3.2? Copeptin、proADM臨床意義

和肽素（Copeptin）于1972年由Holwerda發(fā)現(xiàn)的一種炎癥指標(biāo)，是由神經(jīng)腦垂體分泌的多肽，精氨酸加壓素原C-末端的一部分，是一種目前研究較多的具有較大臨床實(shí)用價(jià)值的生物炎癥標(biāo)記物。在社區(qū)獲得性肺炎等危重癥感染性患者血液中Copeptin測定值水平明顯增高，并且與患者病情的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)高度的正相關(guān)性[7]，常用于快速、準(zhǔn)確、有效評估病情推斷患者預(yù)后，是一項(xiàng)作為感染性患者預(yù)后評估的獨(dú)立的重要指標(biāo)[8]。腎上腺髓質(zhì)素原（proADM）是一種新發(fā)現(xiàn)的舒血管活性多肽，近年來研究表明治療前proADM測定值水平與肺炎評分系統(tǒng)評分值密切相關(guān)。有研究表明在細(xì)菌感染性肺炎患者中，腎上腺髓質(zhì)素原測定值水平明顯增高，超過（687.55±98.37）pmol/L臨界點(diǎn)具有提示近期死亡風(fēng)險(xiǎn)或者預(yù)后不良的臨床價(jià)值，且優(yōu)于降鈣素原[7]。該研究中血清proADM測定值水平為（539.58±123.45）pmol/L，患者的肺炎評分指數(shù)值均達(dá)到中等以上嚴(yán)重程度，需要住院治療觀察，與其研究結(jié)論相符合。2項(xiàng)炎癥指標(biāo)的檢測簡便易行，能夠在急診化驗(yàn)室開展，有利于早期快速輔助評估患者病情。

3.3? CAP與常用評分系統(tǒng)關(guān)系

CAP在感染性疾病中病死率居首位，多數(shù)患者首診于急診科，是急診留觀、急診住院的主要對象。統(tǒng)計(jì)表明約75%的CAP患者在急診科進(jìn)行初始診斷和治療。與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院門診治療的CAP患者相比，急診CAP患者嚴(yán)重程度更高，伴發(fā)嚴(yán)重的合并癥更常見[9]。因此，安全有效的病情評估系統(tǒng)有助于接診醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷病情的嚴(yán)重程度，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委焾鏊爸委熓侄危軌蛴行Ы档筒∷缆?，既能有效救治危重患者同時(shí)也可以最大限度地節(jié)約有限的醫(yī)療資源。正確評估CAP病情通常借助肺炎評分系統(tǒng)，其中PSI評分系統(tǒng)和SMART-COP是目前臨床上最廣泛使用的，已被證實(shí)能夠有效地幫助醫(yī)生正確評估CAP患者嚴(yán)重程度及病死率。PSI評分系統(tǒng)包含20個(gè)參數(shù)，能夠比較全面反映肺炎的嚴(yán)重性，比較正確地預(yù)測肺炎預(yù)后及30 d病死率。但是PSI評分系統(tǒng)局限性在于較為繁瑣，通常在接診患者的早期階段已獲得的臨床資料有限，計(jì)算PSI值有一定困難。并且PSI評分值側(cè)重于年齡和基礎(chǔ)疾病方面的權(quán)重過大，反而對急性感染方面權(quán)重偏低評分較低，存在一定的偏離。SMART-COP評分系統(tǒng)則側(cè)重于重癥患者的篩查，可以準(zhǔn)確預(yù)測CAP患者是否需要呼吸循壞支持，決定是否需要收住重癥病房，多用于評價(jià)疾病的威重性?？傊撗芯克捎玫?項(xiàng)評分系統(tǒng)均能夠在CAP患者入院時(shí)很好的評估病情，是有效的預(yù)測工具，但都存在一定的不足。臨床上常需要聯(lián)合使用多個(gè)評分系統(tǒng)并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷患者病情。CAP病情嚴(yán)重程度評估，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊⒔?jīng)驗(yàn)性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。常用的評分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，可以為臨床診治提供幫助。但同時(shí)也存在不足之處，如PSI評分系統(tǒng)復(fù)雜，在急診開展存在條件限制。而SMART-COP多用于對危重患者的評估，且特異性不夠高。臨床上一直在尋找一些簡便準(zhǔn)確的手段輔助病情評估。炎癥生物標(biāo)志物與CAP炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重性存在相關(guān)關(guān)系，靈敏性高，且簡便易行，能夠幫助臨床決策，對提高危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)抗生素使用及預(yù)后有重要意義。相關(guān)研究結(jié)論表明細(xì)菌性肺炎患者血清proADM水平與患者病情嚴(yán)重度存在相關(guān)關(guān)系（r=0.961，P=0.008）[7]。該研究探討血清Copeptin、proADM測定值水平能否對急診CAP患者病情診斷有準(zhǔn)確的評估作用。結(jié)果同樣揭示了Copeptin、proADM測定值水平與常用肺炎評分系統(tǒng)PSI、SMART-COP評分值相關(guān)關(guān)系較好（r=0.771、0.821、0.786、0.808，P<0.01），導(dǎo)出回歸方程分別為y=2.132x+3.193、y=0.073x+2.664、y=0.205x+6.707、y=0.013x+3.985，存在正相關(guān)性。呈現(xiàn)病情越嚴(yán)重，肺炎評分?jǐn)?shù)值越高，Copeptin、proADM值水平越高。由此可以推斷Copeptin、proADM在肺炎病情判斷上具有重要價(jià)值，可作為肺炎評分系統(tǒng)的有益補(bǔ)充，也可以作為CAP病情嚴(yán)重程度診斷的輔助參考指標(biāo)。通過研究，認(rèn)為血清Copeptin、proADM測定快速簡便，測定值水平能夠反映病情嚴(yán)重程度，對于區(qū)別感染嚴(yán)重程度具有重要參考價(jià)值，優(yōu)于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高敏CRP等常見臨床指標(biāo)。應(yīng)用血清Copeptin、proADM檢測技術(shù)可以提高急診CAP的治療水平，有利于臨床診治。

綜上所述，該研究揭示了痰熱壅肺型急診CAP臨床表現(xiàn)典型，其炎癥指標(biāo)及肺炎評分值明顯高于對照組的健康人群。血清Copeptin、proADM測定值水平與常用肺炎評分系統(tǒng)PSI、SMART-COP評分值之間存在正相關(guān)性，體現(xiàn)為評分值越高，測定值水平越高，病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差?？傮w上，血清Copeptin、proADM測定值對急診CAP病情判斷具有良好的預(yù)測性，為在繁忙的急診科快速有效評估及分流CAP患者提供了一種有效的輔助工具，值得臨床推廣和進(jìn)一步深入研究。但該研究也存在一些不足，如樣本量少，研究時(shí)間短等，所以結(jié)論應(yīng)該存在一定的局限性。此外該研究僅針對入院指標(biāo)進(jìn)行分析，對治療前后指標(biāo)的變化有待于進(jìn)一步的研究，今后可以深入一步研究比較治療前后相關(guān)炎癥指標(biāo)及肺炎評分與中醫(yī)辨證的變化。

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（收稿日期：2019-09-20）