彩色多普勒超聲下頸動脈內膜切除術對頸動脈狹窄患者近遠期療效的影響觀察

(河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

頸動脈內膜切除術(Carotid endarterectomy，CEA)是目前治療頸動脈重度狹窄的最有效方法之一，該術可有效改善腦缺血狀態(tài)，達到預防缺血性腦卒中發(fā)生的目的[1]。但是手術過程中夾閉頸動脈可使機體呈現低灌注狀態(tài)以及形成的微栓子可造成腦高灌注綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作及頸動脈再次狹窄[2]。因此在彩色多普勒超聲(CDFI)進行CEA，通過監(jiān)測腦血流動力學改變、探查微栓子并及時清除成為預防術中及術后發(fā)生嚴重血管疾病的有效方法[3]。本研究對河南省直第三人民醫(yī)院114例頸動脈狹窄患者進行回顧性分析，總結CDFI下CEA對頸動脈狹窄患者近遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省直第三人民醫(yī)院2014年1月～2017年2月頸動脈狹窄的患者114例，病變血管129條，其中男65例，女49例；年齡43～79歲，平均(65.17±8.04)歲；既往病史中有高血壓74例，高血脂44例，糖尿病36例，冠心病23例，短暫性腦出血12例，腦梗塞9例，吸煙史41例。

1.2 納入標準

所有患者均經頸動脈數字減影血管造影(DSA)檢查確診為頸動脈狹窄，且狹窄程度>60%，符合2003年北美放射學會制定的頸動脈狹窄診斷標準及分級，其中將頸動脈狹窄分為<50%(正?；蜉p度)、50%～69%(中度)、70%～99%(重度)、100%(完全閉塞)；排除頸動脈狹窄部位過高或遠端及分支有重度狹窄不適合進行CEA者；剔除隨診脫落患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 術前檢查 術前采用飛利浦EPIQ7超聲儀，配備5.0～9.0 MHz矩陣四維探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸部，將探頭沿患者胸鎖乳突肌，從頸總動脈起始處、頸總動脈分叉處到頸內動脈、頸外動脈依次進行縱橫切面連續(xù)掃描，觀察頸動脈管徑、內-中膜厚度、斑塊性質及大小及狹窄處、狹窄近端、狹窄遠端的血流動力學參數，包括收縮期峰值最大血流速度(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)、頸內動脈與頸總動脈收縮期峰值血流速度比值(PSVICA/PSVCCA)、阻力指數(RI)。

1.3.2 術中監(jiān)測 患者麻醉后暴露剝離頸動脈，將超聲探頭采用無菌套包裹后置于目標血管表面，觀察病變血管管徑的斑塊性質及大小等指標，清除斑塊、縫合切口。開放頸動脈，再次使用CDFI檢測頸脈動管徑、血流動力學等指標，觀察血管管腔斑塊是否清除干凈、是否存在閉塞、血栓、內膜活瓣，縫合皮膚，再次檢測頸動脈管腔是否存在異常回聲。

1.3.3 術后檢查 CEA結束后6～8 h，術后1周再次檢查頸動脈各指標，觀察血管是否暢通、是否存在內膜活瓣、血栓及腦高灌注綜合征發(fā)生。術后1個月、術后12個月進行隨診檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

114例患者中107例患者(15例患者進行雙側CEA手術)建立了良好的側支循環(huán)，手術順利，余7例頸動脈壓迫試驗顯示代償不完全，置入頸動脈轉流管，行分流術治療。術中4例患者形成血栓，CDFI探查低回聲物質在血管中緩慢移動，周圍血流信號少見，切開鄰近頸動脈后見血凝塊，清除后再次探查可見血流暢通?；颊逤EA前、術中及術后腦血流動力學參數對比。見表1。

表1 CEA前、術中及術后腦血流動力學參數對比

注：1)與術前比較，P<0.05

2.2 術后近遠期結果

術后1個月內出現2例腦高灌注綜合征，1例表現為頭痛、嘔吐，控制顱內壓及血壓后病情緩解，另一例進展為大面積腦梗死后搶救無效死亡；2例患者出現TIA，予以相關治療措施后病情恢復正常。術后12個月隨訪顯示1例患者出現腦梗死，搶救無效后死亡，2例TIA，經治療后病情控制，4例頸動脈再次狹窄，其中狹窄程度在55%～75%之間，2例患者死于呼吸衰竭及多器官功能衰竭，進行相關檢查考慮與本次手術無關。

3 討論

影響頸動脈狹窄治療效果最重要的因素是圍手術期腦卒中的發(fā)生，國際標準認為有癥狀頸動脈狹窄及無癥狀頸動脈狹窄患者在圍手術期腦卒中的發(fā)生率以及死亡率分別低于6%和3%以下才能達到預期治療效果[4]。而相關統(tǒng)計顯示CEA發(fā)生術后腦過度灌注綜合征的概率為0.2%～18.9%[5]，因此控制該并發(fā)癥的發(fā)生率對于提高頸動脈狹窄治療效果十分關鍵。頸動脈重度狹窄患者腦血管適應低灌注狀態(tài)，當手術過程中開放夾閉的頸動脈后，術側腦血管流量可短時間內增高150%～300%，搏動指數增高，超出腦組織代償能力，導致腦水腫、腦血管破裂出血甚至死亡。在手術過程中采用CDFI，在頸動脈開放時監(jiān)測腦血流量，通過逐漸放松頸總動脈，及時進行降壓治療，可有效預防腦過度灌注綜合征的發(fā)生，降低死亡率。另一方面，CEA引起腦卒中最主要原因是微栓子的形成，而手術過程中出現微栓子信號的概率高于90%，CDFI可敏感識別微栓子信號，在夾閉頸動脈、開放頸動脈過程中持續(xù)監(jiān)測血流改變，輔助血管中微栓子的清除，有效降低卒中發(fā)生風險。

評價CEA遠期療效最關鍵的因素是狹窄復發(fā)率，而CEA并未改變患者動脈粥樣硬化的狀態(tài)，因此隨著時間推移，患者血管可再次發(fā)生不同程度的狹窄，有研究認為CEA再狹窄率較高，術后1年可達10%[6]。但是CDFI下行CEA在可提高斑塊及微栓子的清除率，同時在CDFI引導下進行完整的內膜剝脫，采用橫向方式進行頸動脈縫合，可最大限度保證頸動脈竇的寬度，減少遠期頸動脈狹窄的發(fā)生。

本研究結果顯示，在CDFI下行CEA患者術后血流動力學逐漸恢復正常水平，術后1個月內腦過度灌注綜合征發(fā)生概率為1.75%，TIA與腦梗死發(fā)生率為2.63%，死亡率為0.88%，明顯低于國際標準規(guī)定的6%(有癥狀)和3%(無癥狀)；進行12個月隨訪，再狹窄發(fā)生率為3.54%。因此，在CDFI下行CEA可明顯提高近期手術療效，降低圍手術期腦卒中發(fā)生風險和遠期再狹窄發(fā)生率。本研究隨診時間僅限術后1年，為更好體現手術對頸動脈狹窄患者的遠期療效影響，仍需繼續(xù)進行長期隨診、定期監(jiān)測。