肌骨超聲在運動醫(yī)學科中的應用價值

甘雅云 王國梁 李彥林

【摘 要】目的：總結(jié)肌骨超聲（MSKUS）在運動醫(yī)學科常見疾病中的臨床運用價值。方法：收集不同地區(qū)、不同醫(yī)院利用統(tǒng)計學而得出的大量研究數(shù)據(jù)、結(jié)果，進行探討和總結(jié)，對MSKUS在運動醫(yī)學科常見疾病中的應用價值做出客觀、合理的評價。結(jié)論：在診斷運動醫(yī)學科常見疾病中MSKUS因其具有價格便宜、操作方便快捷、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察肌肉及肌腱運動等特點，使其在運動醫(yī)學科常見多發(fā)病的臨床診斷中起到了不可替代的作用。

【關(guān)鍵詞】肌骨超聲（MSKUS）;運動醫(yī)學科常見疾病;應用價值

【中圖分類號】 R445

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-295-01

肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）是近來在我國開始發(fā)展的新興醫(yī)學超聲技術(shù)，它將傳統(tǒng)的醫(yī)學超聲應用于肌肉、神經(jīng)和骨骼的相關(guān)疾病的診斷及治療，使其填補了超聲診斷學在神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)疾病診斷中空白。自上個世紀70年代Mcdonald等使用超聲技術(shù)辨別腘窩囊腫和靜脈血栓開始[1]，特別是高頻線陣探頭的應用，分辨率得到了明顯的提高[2]，能明確分辨神經(jīng)、肌腱、滑膜等組織，MSKUS還能清晰顯示關(guān)節(jié)的骨皮質(zhì)、透明軟骨、形態(tài)規(guī)則的滑膜組織及線狀高回聲的關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)。檢查者可囑患者主動、被動活動來動態(tài)觀察病變部位，相比其他運動醫(yī)學科常用的影像學檢查，如X線、CT、MRI（核磁共振）等，肌骨超聲除具有無創(chuàng)、無輻射、無絕對禁忌癥、廉價、操作便捷等諸多超聲擁有的優(yōu)勢之外，還能動態(tài)地觀察肌肉、肌腱的運動，可以和CT、MRI互補，使臨床診斷神經(jīng)、肌肉疾病有了不一樣的視角。

1 肩關(guān)節(jié)

運動醫(yī)學科較為多見的肩袖損傷，發(fā)生于肩關(guān)節(jié)極度外展或退行性改變時。岡上、岡下、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成了肩袖，損傷常好發(fā)于岡上肌。患者坐于檢查者對面，可通過改變患者體位，同時囑患者內(nèi)旋和外展手臂，動態(tài)地從肩部前、外、后側(cè)探查肩關(guān)節(jié)，囑患者將檢查側(cè)手臂向后將手背放至健側(cè)髂骨翼上，手臂盡可能貼緊背部。正常肩袖為三角肌和肱骨頭之間的帶狀組織，在生理狀態(tài)下，肩袖回聲均勻，比三角肌回聲強，肩峰下的部位被骨組織遮擋，不易探查，消失于肱骨大結(jié)節(jié)，呈喙狀。[3]。將肱二頭肌長頭肌腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分作為定位，在此基礎(chǔ)上向后上移動，即可觀察岡上肌。肩袖撕裂在超聲下可表現(xiàn)為肌腱內(nèi)出現(xiàn)異常的低回聲區(qū)。根據(jù)撕裂程度可分為部分、全層撕裂。岡上肌腱撕裂超聲表現(xiàn)如下圖所示：

A.右側(cè)岡上肌腱內(nèi)部撕裂，短軸切面顯示岡上肌腱增厚，內(nèi)可見線性撕裂伴積液（箭頭），關(guān)節(jié)軟骨正常（短箭頭）。

B.左側(cè)岡上肌腱關(guān)節(jié)附著處部分撕裂，超聲長軸切面可見80%肌腱部分撕裂（短箭頭）

2 肘關(guān)節(jié)

在臨床中較常見的肘管綜合癥，病人常以手尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指觸感受限，第四、第五指麻木不適和刺痛感，或出現(xiàn)大魚肌肌肉萎縮、無力等癥狀就診。一般可通過臨床癥狀、體征、病史和電生理來進行診斷，通過超聲診斷技術(shù)，可觀察尺神經(jīng)的卡壓的形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化特征，填補了影像學診斷該疾病的空白?；颊咂脚P，上肢外旋外展、伸肘，沿尺神經(jīng)溝探查，尺神經(jīng)超聲下顯示為正常的神經(jīng)回聲，較肌肉回聲弱，與四周的肌肉有明顯的分界[4]。當肘管綜合癥時，圖中可見，

超聲示：尺神經(jīng)受壓處變窄，神經(jīng)外膜較正?；芈曉鰪姡h端神經(jīng)腫脹[5]。MSKUS可明確病因、肘管內(nèi)尺神經(jīng)卡壓部位、受壓程度、與周圍組織的界限及評估神經(jīng)損傷情況，為臨床醫(yī)生治療和選擇手術(shù)方案起到了一定的作用。

3 膝關(guān)節(jié)

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎（OA）最常受累的部位，患者常以關(guān)節(jié)腫痛、活動時加重，下樓梯疼痛明顯、彈響、活動受限等為主訴就診。臨床通常以X線、MRI等輔助檢查明確診斷。經(jīng)研究患者疼痛主要與關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎、半月板損傷等有關(guān)[6]，而這些病變均可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)部和周圍有較多的滑膜囊，其中髕上囊是最易發(fā)生病變的部位，滑膜炎時超聲上可見滑膜增厚不均，表面粗糙，不光滑，有低或等回聲的不規(guī)則組織向腔內(nèi)凸起（如下圖），與積液有明顯界限，CDFI可引出增生滑膜的異常血流信號。髕上囊積液時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可探及異常的液性暗區(qū)，透聲良好，部分內(nèi)可見絮狀或粗大光點回聲[7]。

3.2 側(cè)副韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)是人體中最復雜、負重最大的關(guān)節(jié)，在劇烈活動時，若膝關(guān)節(jié)過度外翻或內(nèi)翻均可引起側(cè)副韌帶撕裂。側(cè)副韌帶撕裂后，患者一般可損傷部位的劇烈疼痛，伴關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。較輕時，超聲可見韌帶腫脹，較正?；芈暅p低;完全斷裂時，可見韌帶回聲不連續(xù)，囑患者外翻或內(nèi)翻時可見韌帶明顯的異?；顒?。

3.3 腘窩囊腫（Baker囊腫） Baker囊腫是一種特殊類型的腱鞘囊腫，是位于腘窩處的囊性腫物，囊液一般為關(guān)節(jié)液。Baker囊腫一般無特殊癥狀，部分有患部酸脹、異物感，較大時可影響膝關(guān)節(jié)屈曲活動。超聲可探及腘窩處皮下形態(tài)規(guī)則的液性暗區(qū)，壁薄，包膜完整，與周邊分界清，后方回聲增強，部分內(nèi)可見分隔，有時探查可見囊腫部分與深處關(guān)節(jié)腔相連[8]。此外，還可以在超聲引導下行囊腫穿刺抽吸術(shù)，以達到治療效果。

4 踝關(guān)節(jié)

4.1 距腓前韌帶損傷 損傷是運動醫(yī)學中最多見的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，檢查時囑患者坐位，保持小腿自然下垂，患足稍內(nèi)翻，使韌帶稍拉緊，根據(jù)韌帶損傷程度，肌骨超聲下可分為三類：Ⅰ類（挫傷）韌帶腫脹，回聲減低，可見韌帶連續(xù)完整;Ⅱ類（部分斷裂）韌帶部分中斷，周圍可有積液，如下圖示;Ⅲ類（完全斷裂）韌帶連續(xù)性中斷，周圍積液，部分可見韌帶起止位置的撕脫骨折[10]。通過肌骨超聲的診斷，臨床可對相應類型的韌帶損傷進行處理，Ⅰ類和Ⅱ類可行保守治療，Ⅲ類需積極治療。

4.2 跟腱斷裂 跟腱斷裂是運動醫(yī)學科中常見的疾病，常因外傷導致，外傷后僅有拉傷感，仍能行走，部分患者及基層醫(yī)院，誤以軟組織損傷行保守治療而延誤診治。臨床上可有Thompson實驗（+），可通過MSKUS明確跟腱斷裂程度及斷裂部位。肌骨超聲縱切掃查時，生理狀態(tài)下的跟腱呈均勻纖維狀強回聲，上端與腓腸肌和比目魚肌相連，下端到達跟骨。跟腱斷裂時：可見連續(xù)性中斷，斷裂處急性期由血腫填充，病史較長者為瘀痕或肉芽組織填充（如下圖A示），斷端回縮常見于完全斷裂，動態(tài)掃查時，可見跟腱不能正?；瑒覽9]。

結(jié)論

目前隨著肌骨超聲的應用，運動醫(yī)學科大部分常見疾病中的神經(jīng)、肌肉、韌帶、滑膜等病變都可以通過MSKUS明確部位、程度及性質(zhì)。

X線不能準確判斷神經(jīng)、肌肉、韌帶、滑膜等病變，MRI雖有較好敏感性，但操作復雜、價格昂貴，而MSKUS以廉價、便捷、無創(chuàng)、可動態(tài)觀察等優(yōu)點[11]，在運動醫(yī)學科中已經(jīng)占據(jù)了越來越大的比重，與其他影像學檢查相輔相成，能夠幫助臨床醫(yī)生在術(shù)前更準確的定位病變和制定手術(shù)方案，在一定程度上降低了手術(shù)風險和并發(fā)癥的發(fā)生。但較X線、CT、MRI相比，MSKUS仍存在著較多的受限因素，相信這些問題在不久的將來也會得到解決或改善。作為一門新興超聲診斷技術(shù)，肌骨超聲仍然有很大的發(fā)展空間及前景，隨著肌骨超聲在臨床中的不斷應用與各項新興超聲技術(shù)的發(fā)展，可以更好地明確神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病病變部位的部位、程度及性質(zhì);由于其獨特優(yōu)勢，MSKUS還將在評估正常人體肌骨關(guān)節(jié)功能的研究中也將發(fā)揮不可估量的作用。

參考文獻

[1]McDonald D G， Leopold G R. Ultrasound B-scanning in the differentiation of Bakers cyst and thrombophlebitis[J]. Br J Radiol， 1972， 45（538）：729-732.

[2]華興. 肌骨超聲的應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2015， 37（20）：2005-2010

[3]雪原，王沛等. 超聲檢查對肩袖損傷的診斷價值.中華骨科雜志，2015， 26（09）：606-601

[4]黃瑞娜，葉秀芳等. 肘管綜合征的高頻超聲診斷.寧夏醫(yī)科大學學報，2011， 33（06）：558-560

[5]程懌，陳為民等.高頻超聲診斷肘管綜合征.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2009，25（12）：2254-2257

[6]張曉慧，鄧雪蓉等. 中國膝骨關(guān)節(jié)炎患者超聲表現(xiàn).中華風濕病學雜志，2016，20（09）：604-608

[7]萬鑫.彩色多普勒超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床價值. 醫(yī)學影像學雜，2012，22（01）：128-130

[8]黃忠益. 應用高頻超聲診斷腘窩囊腫. 中國醫(yī)藥指南，2010，08（11）：69-70

[9]李志杰，王海等. 閉合性跟腱斷裂的超聲表現(xiàn). 實用醫(yī)學雜志，2007，23（20）：2349-2350

[10]蔡葉華，楊永明等.距腓前韌帶損傷的高頻超聲表現(xiàn). 上海交通大學學報2010，30（06）：726-728

[11]Machad PM，Koevets R，Bombardier C，etal.The value of magnetic resonance imaging and ultrasound in undifferentiated arthritis：a systematic review.JRheumatol Suppl，2011，87：31-37