吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床療效觀察

鄧聲敏

【摘 要】目的：評價吻合器行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（ PPH） 治療重度痔的臨床療效觀察。方法：對 45 例重度痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。結(jié)果：45 例患者平均手術(shù)時間 45 min ; 住院時間 6 d ， 術(shù)后有明顯出血者 1 例 ，疼痛需服鎮(zhèn)痛藥 6 例 ，無直腸陰道瘺 ，無嚴重感染 ，近期隨訪無大便失禁 ，無肛門狹窄 ，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：吻合器行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（ PPH） 是一種操作時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)低等優(yōu)點 ，是治療重度痔的最佳方法。

【關(guān)鍵詞】 吻合器;重度痔;PPH術(shù)

【中圖分類號】 R197.3【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-225-01

自從 1998 年 Longo 設(shè)計吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù) （PPH） 以來 ，已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。其優(yōu)點是切除與吻合同步完成 ，操作簡單 ;手術(shù)操作皆在自主神經(jīng)控制的齒線上進行 ，術(shù)中、術(shù)后疼痛輕 ;手術(shù)保留了肛墊組織 ，肛門功能影響小 ;切口 I 期愈合 ，縮短了住院及康復(fù)時間。本院 2016年 3 月～2017 年 3 月使用吻合器行 PPH 術(shù)對45 例重度痔患者治療 ，取得滿意療效 ，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 ?一般資料

本組病例均為重度痔 ，男 25 例 ，女20 例 ;年齡 22～58 歲 ，平均40 歲 ;平均病程 7 年 ;有便血史 18 例 ; Ⅲ度 14 例 ， Ⅳ度 13 例。本組病例既往均無手術(shù)史 ，并排除凝血功能異常者。

1. 2 ?方法 采用江蘇華夏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性管型痔吻合器。術(shù)前清潔灌腸 ，行腰麻 ，取左側(cè)或右側(cè)臥位 ，會陰部常規(guī)消毒 （女性患者同時作陰道消毒） 鋪巾。擴肛至能容納 4 指 ，將支撐套、肛塞套在一起 ，插入肛管內(nèi) ，使痔組織的脫垂黏膜恢復(fù)原位 ，移去肛塞 ，脫垂組織落入支撐套空腔內(nèi) ，在會陰部 1、5、7、11 點各固定 1 針 ，插入窺視套 ，它能遮蓋直腸壁上 270°范圍內(nèi)有脫垂的黏膜痔塊 ，縫針的距離 ，單荷包者在齒線上 2. 5 cm ， 雙荷包者在齒線上 2～3 cm ， 兩荷包間距離 0. 5～0. 8cm ， 通過轉(zhuǎn)動窺視套將直腸黏膜下縫扎一圈 ，單荷包者在進針對側(cè)置牽引線 ，退出窺視套 ，將張大到最大限度的 33. 5 mm 吻合器頭端伸入到荷包線上方 ，并將荷包縫線打結(jié) ，利用帶線棒將縫線的尾端從管型痔吻合器組件的側(cè)孔中拉出 ，將拖至吻合器外的縫線打結(jié)或通過手術(shù)鉗固定 ，慢慢旋緊吻合器 ，并適度拉緊荷包縫合線 ，使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔內(nèi) ，當組件進入肛門刻度為 4 cm 處應(yīng)完全閉合 ，此處近似于肛環(huán)的位置。女性患者探查陰道 ，防止吻合器夾帶陰道后壁引起術(shù)后直腸陰道瘺。擊發(fā)吻合器前 ，先將其保持其處于閉合狀態(tài) 30 s ， 擊發(fā)后再保持 20 s ，這樣有助于止血。逆時針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母 1/ 2～3/4 圈 ，輕輕左右晃動器械并緩慢向外抽出器械 ，避免傷及吻合口。通過支撐套檢查吻合口有無出血 ，有活動性出血者用 3 - 0 可吸收線加縫 1 針。術(shù)后觀察 3～6 d 出院。

2 結(jié)果

2. 1 ?手術(shù)及隨訪情況 平均手術(shù)時間 45 min ， 術(shù)后疼痛需服雙氯芬酸鈉緩釋片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲馬多者 3例（6.66 %） ， 術(shù)后有明顯出血者 1 例（2. 4 %） ， 術(shù)后首次排便時間一般出現(xiàn)在 8～36 h后。出現(xiàn)殘余皮贅 2 例（4.44 %） ， 平均住院時間6 d ， 恢復(fù)正常工作時間 7～12 d。術(shù)后隨訪 1～24 個月 ，無肛門狹窄 ，無大便失禁及直腸陰道瘺 ，短期無復(fù)發(fā)。

2. 2 ?術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出血 ：45 例患者中術(shù)后有明顯出血者1例 ， 術(shù)后第8 天突然便血 1 次 ，量約 10 mL ， 經(jīng)肛門鏡檢查 ，吻合口未見明顯出血點 ，予以靜脈止血加局部填塞治療 ，第 2 天拔除后未再次出血 ，詢問病史 ，患者于出血前 2 h 曾劇烈活動。

疼痛 ：本組患者術(shù)后明顯疼痛占 17.77% ， 需服雙氯芬酸鈉緩釋片者 5 例 （11.11 %） ，需肌注曲馬多者 3 例（6.66%） ， 可能原因 ：①術(shù)前過度擴肛 ; ②術(shù)中吻合口過于靠近齒狀線 ，造成軀體神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛 ; ③術(shù)中同時處理外痔 ;④患者的心理因素。

術(shù)后尿潴留 ：是 PPH 術(shù)最常見的并發(fā)癥。女性患者術(shù)后大多可自行解尿 ，不必留置導(dǎo)尿。年輕男性尿潴留時 ，經(jīng)注射新斯的明后大多能自解 ，年齡超過 53 歲的男性患者 ，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿 1d ， 第 2 天拔除 ，故本組病例需留置導(dǎo)尿者為 4.44 %。

殘余皮贅 ：本組出現(xiàn)殘余皮贅1例（2.22 %） ，原因有 ：荷包切除黏膜組織不夠 ，達不到所需的提拉程度 ;合并較大的皮贅或血栓痔 ，術(shù)中沒有同時切除或切除不夠徹底。

3 討論

PPH 手術(shù)的治療理念與傳統(tǒng)方法完全不同[1]， 傳統(tǒng)的痔理論主要是靜脈曲張學(xué)說 ，基于此理論的痔外剝內(nèi)扎術(shù)式即 milligan - morgan術(shù) ，該手術(shù)方法簡單、根治效果好、復(fù)發(fā)率低 ，但術(shù)后伴發(fā)肛門疼痛、切口愈合緩慢、出血、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。1975 年 Thomson 首次提出肛墊學(xué)說 ， 1994 年 Lorder 進一步提出肛墊下移學(xué)說 ，即由于固定肛墊的懸韌帶 Treitz 和 Park韌帶退化、肥厚、損傷或斷裂 ， 導(dǎo)致肛墊的脫垂[3]。1998 年 Longo 等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療 Ⅲ～ Ⅳ度脫垂性內(nèi)痔的新方法。痔的現(xiàn)代觀點與 PPH 的理論依據(jù)得到了越來越多專家學(xué)者的一致認同。認為肛墊是人體正常解剖結(jié)構(gòu) ，其主要作用是協(xié)助肛門括約肌起到密閉肛管、防止液流失禁 ，另外它有豐富動靜脈吻合支及感覺上皮 ，臨床上的內(nèi)痔主要是因為肛墊病理性肥大或移位 ，因此痔手術(shù)的治療目的應(yīng)是消除臨床癥狀 ，保護正常組織 ，而非消除肛墊本身。PPH 術(shù)是基于此理論設(shè)計 ，實質(zhì)是保留肛墊的完整性 ，切除松弛的直腸黏膜 ，使脫垂的肛墊被向上牽拉和懸吊 ，恢復(fù)肛墊正常解剖位置 ，消除痔核脫垂的癥狀 ;黏膜下層痔的血供被切斷 ，痔在術(shù)后 2 周左右逐漸萎縮 ;保留肛墊解剖結(jié)構(gòu) ，能避免肛門失禁、精細控便障礙等并發(fā)癥的發(fā)生 ;切除和吻合處位于齒線上 1. 5 cm 的區(qū)域 ，達到對脫垂內(nèi)痔的斷流、復(fù)位、固定 ，減少體積的目的[4 - 6]。齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配 ，術(shù)后幾乎沒有痛感。PPH 術(shù)應(yīng)注意的問題 ：荷包縫合應(yīng)在齒線上約 2～3 cm 處 ，位置過低易損傷肛墊 ，越靠近齒線 ，術(shù)后肛門疼痛及墜脹感越明顯 ，位置過高 ，牽拉懸吊作用減弱 ，痔核回縮不完全 ，對未回縮的外痔予以切除 ，可保證術(shù)后平整的肛門外觀。加做外痔切除會給病人帶來疼痛感 ，但我們發(fā)現(xiàn)PPH 術(shù)加做外痔切除 ，因為肛管皮膚損傷小 ，而且沒有結(jié)扎組織引起的壓榨樣疼痛 ，創(chuàng)面疼痛仍明顯小于傳統(tǒng)痔手術(shù)。荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層 ，避免損傷腸壁肌層 ;女性患者在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁 ，防止吻合器夾帶陰道后壁引起術(shù)后直腸陰道瘺 ;吻合器取出后應(yīng)仔細檢查吻合口部位有無出血 ，發(fā)現(xiàn)搏動性出血應(yīng)縫扎止血。

綜上所述 ，PPH 術(shù)在被引入中國近 10 年內(nèi) ，與傳統(tǒng)手術(shù)相比 ，具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[7 - 8]。近期療效確切 ，但遠期療效需要更多的病例數(shù)、更長時間的隨訪。

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