溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的Meta分析

姜慧晶 張樹丹

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果和安全性。 方法 檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫建庫至2018年7月21日關(guān)于溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和臨床對照試驗(yàn)（CCT），并對全部納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，由2個評價員根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對納入研究進(jìn)行篩選和評價，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 共納入20篇文獻(xiàn)，共1719例患者，聯(lián)合治療組859例，玻璃酸鈉組860例，經(jīng)Meta分析表明：聯(lián)合組對膝骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于玻璃酸鈉組（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05）。各組均未發(fā)生不良反應(yīng)。 結(jié)論 溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，安全性較好。

[關(guān)鍵詞] 溫針灸;玻璃酸鈉;膝骨性關(guān)節(jié)炎;Meta分析

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0154-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the curative effect and safety of warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis. Methods The databases of PubMed， EMbase， Cochrane Library， CBM， WanFang， CNKI and VIP were retrieved for collecting randomized controlled trials （RCT） and clinic controlled trials （CCT） about warm acupuncture combined with Sodium Hyaluronate therapy in treatment of knee osteoarthritis from database building to July 21th， 2018， and reference lists enrolled were also searched. According to the inclusion and exclusion criteria， two reviewers screened and assessed the enrolled studies independently， and then the data was extracted. The data was given a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software. Results A total of 20 studies were included， involving 1719 patients， with 859 cases in combination group and 860 cases in Sodium Hyaluronate group. The Meta-analysis showed： the clinical curative effect of the combination group in treating knee osteoarthritis was better than the Sodium Hyaluronate group （OR = 4.45， 95%CI： 3.12-6.35， P < 0.05）. There were no adverse reactions in each group. Conclusion The combination treatment of warm acupuncture and Sodium Hyaluronate has significant curative effect， and the safety is good.

[Key words] Warm acupuncture; Sodium Hyaluronate; Knee osteoarthritis; Meta-analysis

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種膝關(guān)節(jié)慢性退行性變，好發(fā)于中老年人群，女性多于男性，且隨年齡增大發(fā)病率急劇上升，主要表現(xiàn)為疼痛、僵硬、日?；顒诱系K。目前無藥物可改變其生物學(xué)進(jìn)程，目前有幾種療法被證明可以緩解安慰劑效應(yīng)以外的癥狀[1]。常用的治療手段有口服止痛抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換等[2]，近年來隨著治療方法的進(jìn)步，中西醫(yī)結(jié)合療法被廣泛采用。本文旨在系統(tǒng)評價溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA的效果和安全性，為溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①語言：中文或英文。②研究類型：RCT、CCT。③研究對象：KOA患者。④干預(yù)措施：溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。⑤對照：玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。⑥結(jié)局指標(biāo)：臨床療效（有效率）、不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型：專家意見或評論、普通綜述及個案報告等。②研究對象：體外實(shí)驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)。③數(shù)據(jù)缺失比例較大、失敗或中止的研究。④無關(guān)文獻(xiàn)。⑤對于多次報告的研究，僅保留新近發(fā)表、信息全面、樣本量大的一篇。

1.2 方法

通過網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、WF、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時間時間為建庫至2018年7月21日。中文檢索詞為：溫針灸、溫針、針灸、玻璃酸鈉、關(guān)節(jié)炎;英文檢索詞為：“Warm Needling”“Warm Acupuncture”“Needle-warming Moxibustion”“Warm Needling Moxibustion”“Warm Needle”“Warming Acupuncture”“Acupuncture with Moxibustion”“Sodium Hyaluronate”“Osteoarthritis”。同時關(guān)注各研究的參考文獻(xiàn)，防止漏檢。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2個評價員獨(dú)立對納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，必要時聯(lián)系研究者索取詳細(xì)資料，或通過clinicaltrial.gov等信息源獲取補(bǔ)充信息，如有爭議，通過協(xié)商解決，協(xié)商不成可由第三方裁決。數(shù)據(jù)提取調(diào)查表的內(nèi)容包括：第一作者、刊發(fā)年份、標(biāo)題、雜志名稱、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計類型、試驗(yàn)對象的年齡和性別、開始人數(shù)、結(jié)束人數(shù)、聯(lián)合治療組與玻璃酸鈉組的治療方法和療程、結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)值等。

1.4 質(zhì)量評價

用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具對納入研究進(jìn)行風(fēng)險評估。內(nèi)容如下：①隨機(jī)分配方案;②分配方案隱藏;③對患者和主要研究人員是否采用盲法;④對結(jié)局評價者是否采用盲法;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整性;⑥是否存在選擇性報告;⑦其他來源的偏倚。評價結(jié)果包括：①低風(fēng)險;②不清楚;③高風(fēng)險。所有研究的篩選及質(zhì)量評價均由兩人按上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，如有分歧，通過協(xié)商解決，協(xié)商不成第三方裁定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

Meta分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行。采用χ2檢驗(yàn)檢驗(yàn)異質(zhì)性，若無異質(zhì)性（P ≥ 0.10，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)合并分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)合并分析或者進(jìn)行亞組分析。若異質(zhì)性過大不適合Meta分析可采用描述性分析。對于發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖檢驗(yàn)。選用比值比（OR）合并統(tǒng)計量，置信區(qū)間（CI）為95%。

2 結(jié)果

2.1 研究檢索結(jié)果

按上述檢索方案共檢出文獻(xiàn)921篇，查重后獲文獻(xiàn)514篇，通過閱讀題錄和摘要初步篩選以及閱讀全文復(fù)篩后，最終納入文獻(xiàn)20篇，均為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

①有12項研究分別采用了隨機(jī)數(shù)字表法[3，4，6，7，10，12，15，18-22]或抽簽隨機(jī)[9]，評估為低風(fēng)險;1項研究[16]隨機(jī)化方法不當(dāng)，評估為高風(fēng)險;其他研究雖提及隨機(jī)分組，但未闡明隨機(jī)化方法，偏倚風(fēng)險不明。②納入研究均未闡述分配方案隱藏，偏倚風(fēng)險不明;③僅1項研究[17]提及隨機(jī)單盲分組，評估為低風(fēng)險;其他研究均未實(shí)施盲法，結(jié)局判斷可能受到缺乏盲法的影響，評估為高風(fēng)險;④納入研究均未對結(jié)局評價者實(shí)施盲法，結(jié)局判斷很可能會受到缺乏盲法的影響，評估為高風(fēng)險;⑤納入研究無數(shù)據(jù)缺失或缺失比例不足以影響評估結(jié)果，評估為低風(fēng)險;⑥納入研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性報告，評估為低風(fēng)險;⑦納入研究均未發(fā)現(xiàn)引入其他偏倚，評估為低風(fēng)險。

2.3 聯(lián)合治療組與玻璃酸鈉組比較臨床療效（有效率）的Meta分析

20項研究報道了有效率。按不同臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：尼莫地平法輔以WOMAC積分的臨床療效評價組（χ2 = 1.66，P = 0.98，I2 = 0%），《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》臨床療效評價組（χ2 = 0.24，P = 0.99，I2 = 0%），《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及雷同標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評價組（χ2 = 1.05，P = 0.98，I2 = 0%），表明各亞組組內(nèi)研究無異質(zhì)性;亞組組間研究也無異質(zhì)性（χ2 = 0.42，P = 0.81，I2 = 0%）。故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。聯(lián)合治療組總有效率為95.1%（817/859），玻璃酸鈉組總有效率為81.5%（701/860），兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR = 4.45，95%CI：3.12～6.35，P < 0.05），聯(lián)合治療組對KOA療效優(yōu)于玻璃酸鈉組。發(fā)表偏倚漏斗圖顯示效應(yīng)估計值分布范圍較窄并集中對稱分布于合并效應(yīng)量的兩側(cè)，說明發(fā)表偏倚較小。

2.4 安全性評價

2項研究[6，21]報道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，說明了兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。因此認(rèn)為溫針灸和玻璃酸鈉對于KOA患者是一種較安全的療法。

3 討論

3.1 納入研究的特征與質(zhì)量

本研究共納入20個研究。研究起止患者數(shù)均為1719例，其中聯(lián)合治療組859例，玻璃酸鈉組860例。納入研究均未實(shí)施盲法，系統(tǒng)評價員對結(jié)局判斷可能受到缺乏盲法的影響。雖然各研究臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)不同，但亞組分析表明此非異質(zhì)性因素，因而對Mate分析結(jié)果不構(gòu)成影響。

3.2 本研究的結(jié)果與意義

骨關(guān)節(jié)炎是臨床最為常見的關(guān)節(jié)炎形式，涉及炎癥和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重大變化，常導(dǎo)致疼痛和活動功能障礙。復(fù)發(fā)的危險因素有：年齡、高BMI、低體力活動、高體力活動、肌肉無力、既往關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)、性別和抑郁等[1]。隨著全球人口老齡化和肥胖人數(shù)的增多，預(yù)計關(guān)節(jié)炎的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的重大問題[24-25]。本研究旨在系統(tǒng)評價采用溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射與單用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA的效果和安全性，為溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA提供相關(guān)的循證依據(jù)。本研究結(jié)果提示溫針灸聯(lián)用玻璃酸鈉治療KOA的效果優(yōu)于單用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

3.3 本研究的局限與未來臨床研究方向

本研究所納入的20項研究因治療特點(diǎn)導(dǎo)致無法實(shí)施盲法，一定程度上降低了研究的質(zhì)量。各研究試驗(yàn)對象的病程、嚴(yán)重程度、年齡、地域分布及溫針灸取穴的差異等，可能降低各研究的同質(zhì)性。納入研究均來自已發(fā)表文獻(xiàn)，可能漏掉陰性結(jié)果的未發(fā)表研究。因各亞組研究數(shù)量及樣本量較少，尚需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)對其進(jìn)一步論證，為臨床提供更為可靠的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2018-08-30? 本文編輯：金? ?虹）