核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)信任度的實(shí)證研究

吳欣 荊超 宋爽 王杉

[摘要] 目的 了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)的信任度。 方法 2016年對(duì)B地區(qū)2個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的三級(jí)醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員展開問卷調(diào)查，通過因子分析、單因素方差分析了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)的信任度及影響因素。 結(jié)果 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)能力信任度平均得分為3.52分。各項(xiàng)指標(biāo)得分中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體中的作用認(rèn)可度、社區(qū)中醫(yī)在慢病療效和康復(fù)方面療效的信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對(duì)社區(qū)中醫(yī)的了解程度、社區(qū)中醫(yī)對(duì)急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。被調(diào)查者的社會(huì)學(xué)人口特征因素——年齡、工作年數(shù)、職稱對(duì)信任的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 有必要采取措施激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員增加對(duì)社區(qū)中醫(yī)的情感信任，構(gòu)建“中西醫(yī)并重”的縱向多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，增加彼此協(xié)同行為，將認(rèn)知信任提高到情感信任。

[關(guān)鍵詞] 信任度;醫(yī)務(wù)人員;社區(qū)中醫(yī);核心醫(yī)院

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0165-05

[Abstract] Objective To know about the trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine. Methods A questionnaire survey was conducted among the medical staff of tertiary hospitals in 2 regional medical treatment alliance of area B. The trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine and its influence factors were understood by factor analysis and one-way ANOVA analysis. Results The average score of the ability trust degree of the medical staff of tertiary hospitals on the community Chinese medicine was 3.52 points. Among scores of all indicators， the role recognition of the medical staff of tertiary hospitals for the community Chinese medicine in medical treatment alliance， and the trust degree of community Chinese medicine in the efficacy of chronic disease and rehabilitation had higher scores， the score was 4.07， 3.77， 3.71 points respectively; the scores of the understanding degree for community Chinese medicine and the processing capacity of community Chinese medicine for acute disease were the lowest， which was 2.85， 2.70 points respectively. The influence of sociological demographic characteristics of respondents -- age， years of work and professional title for the trust degree had statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion It is necessary to take measures to stimulate the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance to increase the affection trust on the community Chinese medicine， to build a vertical multi-disciplinary medical teams of “emphasizing both Chinese and Western medicine”， to increase their collaborative behaviors， in order to enhance cognitive trust to emotional trust.

[Key words] Trust degree; Medical staff; Community Chinese medicine; Core hospital

2017年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出，要以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級(jí)診療，科學(xué)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。因此，對(duì)于社區(qū)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)藥服務(wù)能力不僅需要取得居民的信任，還需要取得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的信任。信任是社會(huì)中最重要的綜合力量之一[1]。心理學(xué)家將信任劃分為認(rèn)知信任與情感信任兩種最重要的信任類型。認(rèn)知信任是指信任方對(duì)被信任方能力和可靠性的認(rèn)知判斷;情感信任是信任方形成的與被信任方以情感為基礎(chǔ)的信心[2]。情感信任是從認(rèn)知信任發(fā)展到較高級(jí)階段。信任是合作者間的關(guān)鍵變量[3]，當(dāng)合作者的情感信任保持在較高水平時(shí)，合作雙方會(huì)提供高質(zhì)量的信息以及加快信息流動(dòng)速率，增加彼此從合作中獲得異質(zhì)性資源的可能[4]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)的信任也是雙向轉(zhuǎn)診得以科學(xué)實(shí)施的關(guān)鍵變量。

目前關(guān)于居民對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力滿意度已有較多的文獻(xiàn)研究，但其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力信任度的實(shí)證文獻(xiàn)較少，尤其是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)服務(wù)能力信任的文獻(xiàn)。本研究將基于信任理論，調(diào)查三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)信任度，探討醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)能力信任的主要影響因素，以期對(duì)社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的發(fā)展提出有針對(duì)性的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前B地區(qū)已建立并運(yùn)行的有4個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，本文以“醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行時(shí)間需3年以上”為選取原則，課題組在2016年選定了其中2個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中的三級(jí)醫(yī)院為實(shí)地調(diào)查點(diǎn)，調(diào)查對(duì)象為可下轉(zhuǎn)患者的科室醫(yī)務(wù)人員。由于可調(diào)查科室的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量所限，本次調(diào)查共收集問卷63份，有效問卷61份，有效回收率為96.83%。

1.2 問卷內(nèi)容

本次調(diào)查問卷是在查閱文獻(xiàn)關(guān)于社區(qū)中醫(yī)基本服務(wù)功能的基礎(chǔ)上[5-10]，咨詢社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者意見，自行設(shè)計(jì)問卷。調(diào)查問卷主要分為兩部分：一是調(diào)查對(duì)象的基本情況;二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)于社區(qū)中醫(yī)各類醫(yī)療服務(wù)能力信任度以及與社區(qū)中醫(yī)合作的意愿性。調(diào)查表設(shè)計(jì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主觀評(píng)價(jià)和判斷指標(biāo)，采用5級(jí)Likert標(biāo)度法，設(shè)置完全信任、比較信任、一般、不太信任、完全不信任，分別賦值5、4、3、2、1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

以Epidata 20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。所采用的統(tǒng)計(jì)方法有信度、效度檢驗(yàn)、因子分析及方差分析。

1.3.1 信度/效度檢驗(yàn)? 調(diào)查選擇克朗巴赫α系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球度檢驗(yàn)，以驗(yàn)證變量是否適合做因子分析;其后，調(diào)查運(yùn)用主成分法對(duì)問卷中的12個(gè)問題進(jìn)行分析，通過最大方差法旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行探索性因子分析。

1.3.2 因子分析? 依據(jù)社區(qū)中醫(yī)相關(guān)因素與總信任度之間的相關(guān)性及因果關(guān)系，采用因子分析，通過降維判斷各因素對(duì)總信任度的貢獻(xiàn)程度，并建立因子綜合評(píng)價(jià)模型。

1.3.3 關(guān)鍵變量描述性分析? 對(duì)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)學(xué)人口特征變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，主要針對(duì)被調(diào)查者不同背景特征與對(duì)社區(qū)中醫(yī)的信任度進(jìn)行分析，同時(shí)采用單因素方差分析探討三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不同社會(huì)學(xué)人口特征對(duì)信任度是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異性，分析各因素對(duì)信任度產(chǎn)生的影響。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查對(duì)象的基本特征

本次調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院內(nèi)的61名醫(yī)務(wù)人員中，男32名，女29名;被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的年齡集中在40歲以下的有36名，占59.0%;工作年數(shù)15年以下的有32名，占52.5%;學(xué)歷集中在碩士及博士，共計(jì)48名，占78.7%;職稱集中在中高級(jí)職稱，共計(jì)43名，占70.5%。

2.2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)于社區(qū)中醫(yī)能力信任程度情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中對(duì)社區(qū)中醫(yī)不信任的有5名，占8.2%;比較信任和非常信任的共計(jì)17名，占27.9%;一般信任的有39名，占63.9%。

2.3 被調(diào)查對(duì)象對(duì)社區(qū)中醫(yī)信任度的測評(píng)情況

2.3.1 問卷的信度和效度分析? 對(duì)樣本的信度檢驗(yàn)可以反映出問卷的可靠性，通常用內(nèi)部一致性作為信度測量的主要指標(biāo)。本文選擇克朗巴赫α系數(shù)進(jìn)行信度分析。初步測量得到α值為0.821，說明內(nèi)在信度較好。效度分析主要包括表面效度、內(nèi)容效度和構(gòu)建效度。本問卷的設(shè)計(jì)聽取了專業(yè)人士的建議，應(yīng)具有良好的表面效度和內(nèi)容效度。問卷的構(gòu)建效度通過因子分析進(jìn)行反映（表1）。其中，Bartlett檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量的觀測值為357.878，P值為0.000（< 0.05），說明相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，變量適合做因子分析;KMO指數(shù)為0.632，因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)為72.158%（取特征值>1對(duì)應(yīng)的因子），并且指標(biāo)的共通性均超過0.5，說明因子分析效果較好。

為了使因子載荷矩陣中系數(shù)更加顯著，本文選用方差最大化的正交旋轉(zhuǎn)法，對(duì)初始因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。經(jīng)旋轉(zhuǎn)后得到因子載荷矩陣（表2）。從旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣可以看出：第一個(gè)公因子F1在社區(qū)中醫(yī)應(yīng)急處理能力、與社區(qū)中醫(yī)溝通意愿、預(yù)防能力3個(gè)變量的載荷較大，所以F1可解釋為“社區(qū)中醫(yī)職能信任”公共因子;第2個(gè)公因子F2在關(guān)于中醫(yī)在保健、慢病、社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用3個(gè)變量的載荷較大，所以F2可解釋為“社區(qū)中醫(yī)功能信任”公共因子;第3個(gè)公因子F3在下轉(zhuǎn)患者意愿、社區(qū)中醫(yī)接診能力、解決與社區(qū)中醫(yī)分歧的意愿的3個(gè)變量載荷較大，所以F3可解釋為“對(duì)社區(qū)中醫(yī)作用信任”公共因子;第4個(gè)公因子F4在對(duì)社區(qū)中醫(yī)了解程度、提供技術(shù)意愿及社區(qū)中醫(yī)在康復(fù)療效的3個(gè)變量載荷較大，所以F4可解釋為“對(duì)社區(qū)中醫(yī)合作信任”公共因子。

2.3.2 公共因子得分? 本文采用最小二乘法對(duì)因子得分函數(shù)進(jìn)行了回歸估計(jì)，依據(jù)因子得分系數(shù)矩陣，建立了因子得分系數(shù)矩陣，見表3。由此可得公共因子得分函數(shù)如下：F1=0.454X1+0.347X2+0.304X3-0.211X4+0.40X5-0.044X6-0.60X7-0.035X8-0.302X9+0.113X10+0.012X11-0.015X12;F2=-0.046X1+0.003X2-0.029X3-0.053X4-0.090X5+0.134X6+0.401X7+0.361X8+0.181X9+0.365X10-0.102X11-0.182X12;F3=-0.172X1+0.001X2-0.008X3+0.502X4+0.412X5+0.302X6+0.011X7-0.044X8+0.017X9-0.095X10-0.090X11+0.082X12;F4=-0.105X1-0.135X2+0.043X3+0.067X4-0.069X5-0.041X6-0.191X7+0.058X8+0.465X9-0.117X10+0.489X11+0.446X12。

綜上，綜合得分為：F=（36.106%F1+14.924%F2+12.646%F3+8.482%F4）/72.158%=0.1754X1+0.1588X2+0.1497X3-0.0209X4+0.0656X5+0.0545X6+0.0323X7+0.0561X8+0.08139X9+0.1017X10+0.0264X11+0.0214X12。

計(jì)算后，各指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重為：X1（0.1073）、X2（0.0971）、X3（0.0916）、X4（-0.0128）、X5（0.0401）、X6（0.0333）、X7（0.0198）、X8（0.0343）、X9（0.4978）、X10（0.0622）、X11（0.0161）、X12（0.0132）。加權(quán)匯總后，得到對(duì)社區(qū)中醫(yī)能力信任度平均得分為3.52分。各項(xiàng)指標(biāo)得分中，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用認(rèn)可度，社區(qū)中醫(yī)在慢病療效、康復(fù)方面療效信任度較高，得分分別為4.07、3.77、3.71分;對(duì)社區(qū)中醫(yī)的了解程度、社區(qū)中醫(yī)對(duì)急病處理能力得分最低，分別為2.85、2.70分。

2.3.3 被調(diào)查者的社會(huì)人口學(xué)特征因素分析? 以能力信任度得分為因變量，引入醫(yī)務(wù)人員社會(huì)學(xué)人口特征為自變量，進(jìn)行方差分析（表4）。結(jié)果顯示，年齡、工作年數(shù)、職稱對(duì)能力信任的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

年齡、工作年數(shù)、職稱對(duì)信任度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，對(duì)于社區(qū)中醫(yī)認(rèn)知信任在不同特征三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員心目中形成一種共識(shí)，有利于相關(guān)政策的實(shí)施。此結(jié)論的不足之處在于由于受到樣本數(shù)量的限制，會(huì)影響結(jié)論的普適性，因此需增加樣本量對(duì)結(jié)論作進(jìn)一步的驗(yàn)證。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)綜合能力信任度綜合評(píng)價(jià)得分為3.52分。對(duì)社區(qū)中醫(yī)能力信任因子中，得分較高的是對(duì)社區(qū)中醫(yī)有利于保持醫(yī)療連續(xù)性作用的信任及對(duì)社區(qū)中醫(yī)慢病療效顯著的信任，說明三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可社區(qū)中醫(yī)在醫(yī)聯(lián)體的作用，信任社區(qū)中醫(yī)治療慢病患者的能力;得分較低的是對(duì)社區(qū)中醫(yī)的急病處理能力及對(duì)社區(qū)中醫(yī)的了解程度，說明對(duì)社區(qū)中醫(yī)的急病處理能力信任度較低，同時(shí)由于對(duì)本社區(qū)中醫(yī)的了解程度也較低，可能是導(dǎo)致“下轉(zhuǎn)”行為難以實(shí)現(xiàn)的原因。

增加三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)中醫(yī)的能力信任，需要增加彼此間合作交流，在合作中提高情感信任。可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建跨不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、跨中西學(xué)科的縱向醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[11-13]，或者依據(jù)對(duì)社區(qū)中醫(yī)治療慢病效果的認(rèn)可，針對(duì)社區(qū)具有代表性的慢病病種進(jìn)行專項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)院前健康管理、院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和出院后康復(fù)服務(wù)的無縫對(duì)接，從而提高慢性病的控制率[14-16]。促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員間實(shí)施協(xié)同行為，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員間的認(rèn)知信任提高至情感信任，達(dá)到醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建目的。

同時(shí)可以采取措施激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員增加與社區(qū)中醫(yī)合作意愿。采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式，政府可設(shè)立專項(xiàng)基金，補(bǔ)貼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)提供技術(shù)支持所發(fā)生的費(fèi)用，從經(jīng)濟(jì)角度上提高雙方交流合作的意愿性;其次將雙方的交流合作制度化，同時(shí)增加雙方交流的溝通渠道，實(shí)現(xiàn)雙方的醫(yī)療資源、患者信息共享，從長效機(jī)制上促進(jìn)雙方建立穩(wěn)定的情感信任[17-20]。

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（收稿日期：2018-07-23? 本文編輯：張瑜杰）