關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶修復(fù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的系統(tǒng)回顧

王廷帆 魏代清 魯曉波

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶修復(fù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）的可行性。 方法 系統(tǒng)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane數(shù)據(jù)庫、科學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普、萬方和百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2018年2月，收集關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶修復(fù)治療CAI的臨床研究，結(jié)局指標包括患者術(shù)前條件、術(shù)后功能恢復(fù)、并發(fā)癥等。 結(jié)果 共納入16項臨床研究，791例患者。9項研究報道術(shù)后平均美國矯形足與踝關(guān)節(jié)學(xué)會（AOFAS）評分達到了優(yōu)（范圍：90～100分），6項研究報道術(shù)后平均AOFAS評分達到了良好（范圍：75～89分），沒有研究報道術(shù)后平均AOFAS評分為可和差。并發(fā)癥共75例，有3例患者因復(fù)發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)再次手術(shù)。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)可以作為一種可行的手術(shù)方案治療CAI，但關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)可能會導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，需更多的標本研究、臨床試驗和關(guān)于開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的對照研究，以進一步評估關(guān)節(jié)鏡治療的療效。

[關(guān)鍵詞] 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn);外側(cè)韌帶損傷;關(guān)節(jié)鏡;Brostrom術(shù)

[中圖分類號] R685.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0159-06

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of chronic ankle instability （CAI） in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy. Methods We performed a systematic review of the literature using PubMed， EMBASE， Cochrane database， ScienceNet， China National Knowledge Infrastructure， VIP， Wanfang， Baidu Scholar and other databases from the date when these databases were established to February 2018. Information about clinical research on CAI in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy were collected. Outcome measures consisted of patients′ pre-operation conditions， post-operation functional recovery， complications and so on. Results A total of 791 patients were included in 16 clinical trials. It was reported in 9 researches that the score of American Orthopaedic Foot & Ankle Society （AOFAS） is excellent （range： 90-100 scores） and it was reported in 6 researches that the average score of AOFAS is good （range： 75-89 scores） and no researches indicated that the average score of AOFAS after operation was ok and poor. There were 75 complications in all in which 3 patients had second operation due to recurrence of ankle instability. Conclusion The prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy can be used to cure CAI as one feasible operative plan but the repair by arthroscopy may cause higher rate of complication. Therefore， we need to carry out more researches on corpse specimen and comparative researches on clinical tests， open operation and operation by arthroscopy to further evaluate curative effects of treatment by arthroscopy.

[Key words] Ankle instability; Lateral ligament injure; Arthroscopy; Brostrom operation

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，據(jù)報道占全部運動損傷的30%，其中以外側(cè)扭傷為主，約占全部踝關(guān)節(jié)扭傷的85%[1-3]。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷中，80%的患者為撕裂距腓前韌帶（anterior talo bular ligament，ATFL），20%的患者為同時撕裂距腓前韌帶和跟腓韌帶（calcaneobular ligament，CFL），很少伴有距腓后韌帶損傷（posteriortalobular ligament，PTFL）[1，3]。大多數(shù)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的患者可以通過保守治療治愈[4]。據(jù)報道，20%的急性扭傷最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI），這部分患者在保守治療失敗后需要接受手術(shù)治療，因為CAI患者通常會反復(fù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，在不平的地面上行走困難，甚至出現(xiàn)活動時疼痛[1]。目前用于治療慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)方式主要為解剖修復(fù)、非解剖重建和解剖重建。研究認為解剖修復(fù)手術(shù)通常優(yōu)于重建手術(shù)[5-7]。解剖修復(fù)以Brostrom術(shù)及其改良術(shù)式為代表，被認為是治療CAI的“金標準”[8]。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越多地用于修復(fù)踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶復(fù)合體。本研究在目前的基礎(chǔ)上，通過對CAI的關(guān)節(jié)鏡治療的研究，進行了系統(tǒng)回顧，探討該技術(shù)的應(yīng)用，并評價其在治療CAI是否具有可行性。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

本研究使用關(guān)節(jié)鏡（arthroscopic）、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（ankle instability）、Brostrom、外側(cè)韌帶（lateral ligament）、距腓前韌帶（anterior talobular ligament，ATFL）等中英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、EBSCO、Cochrane Library、醫(yī)知網(wǎng)、CNKI、萬方、維普、SinoMed等多個數(shù)據(jù)庫，收集發(fā)表于2018年2月12日之前的文獻，包括發(fā)表于期刊的文獻及符合條件的電子出版刊物和會議記錄。本文采取特定的納入和排除標準來確定包括術(shù)前條件、術(shù)后結(jié)果和并發(fā)癥的臨床研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①英文或中文文獻;②接受關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶修復(fù)治療CAI;③術(shù)前狀況報道：包括患者主觀和客觀條件;④術(shù)后結(jié)果報道：包括臨床和功能評價;⑤術(shù)后并發(fā)癥報道;⑥報道了隨訪時間。排除標準：①關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶重建手術(shù);②單純的技術(shù)報道;③單純的標本研究，解剖和病理研究，以及其他評論和專家意見等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和分析

對所有文獻分別進行數(shù)據(jù)提取和合成，相關(guān)數(shù)據(jù)包括：作者;樣本大小;術(shù)前條件（性別、年齡、主觀感覺不穩(wěn)定、客觀測試、美國矯形足與踝關(guān)節(jié)學(xué)會（AOFAS）評分、Karlsson-Peterson（KAFS）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分;術(shù)后結(jié)果，包括臨床結(jié)果（踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、客觀測試、AOFAS評分、KAFS評分、視覺模擬評分（VAS）、影像學(xué)表現(xiàn)和功能評價;術(shù)后并發(fā)癥。同時還分析了CAI患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變的關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)和治療。本研究使用Excel 2011和SPSS 17.0軟件對提取的數(shù)據(jù)和結(jié)論等資料進行匯總和分析。

1.4 質(zhì)量評價

根據(jù)修訂的Coleman方法論評分（CMS），所有作者都分別評估了各自研究的方法質(zhì)量。CMS是一個10項標準驗證評分系統(tǒng)，評估科學(xué)研究的方法質(zhì)量，最終得分從0～100分。得分高的研究，在一定程度上避免了隨機誤差、各種偏見和混淆因素的影響[9]。如果不同作者的結(jié)果存在超過3%的差異，本研究將重新評估并討論研究結(jié)果，直到達成協(xié)議為止。

2 結(jié)果

2.1 文獻回顧

本文系統(tǒng)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane數(shù)據(jù)庫、科學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普、萬方和百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2018年2月，收集關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶修復(fù)治療CAI的臨床研究共412項。應(yīng)用納入排除標準后，共納入16項研究[2，4，10-23]。

2.2 數(shù)據(jù)提取

在16項研究[2，4，10-23]中，有1項研究[17]的證據(jù)等級為I級，有5項研究[2，12，14-16]的證據(jù)等級為Ⅲ級，有9項研究[4，10-11，13，19-23]證據(jù)等級為Ⅳ級，有1項研究[18]的證據(jù)等級為Ⅴ級。有1項研究[17]為隨機對照試驗，有4項研究[10，12，14，16]為一般對照試驗，有2項研究[14，17]描述了關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)（modified brostrom operation，MBO）與開放MBO臨床結(jié)果的比較。在16項研究中，791例患者（791例踝關(guān)節(jié)）接受關(guān)節(jié)鏡治療CAI，并采用縫合錨釘固定技術(shù)。所有的文獻均報道了隨訪時間，平均為25.7個月（3.0～117.6個月）。有15項研究[2，4，10-17，19-23]報道了術(shù)后AOFAS評分（范圍為44～100分），其中有13項研究[2，4，11，13-21，23]術(shù)后平均AOFAF評分達到了優(yōu)（90～100分），3項研究[10，12，22]術(shù)后平均AOFAS評分達到了良好（75～89分），沒有作者報道術(shù)后平均AOFAS評分為可和差。有6項研究[2，10，14-15，17-18]報道了術(shù)后KAFS評分（范圍為64～100分）。還有6項研究[2，10，12，15，17，23]報道了術(shù)前VAS評分（范圍為4～10分）和術(shù)后VAS評分（范圍為0～5分）。在791例患者中，大多數(shù)患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有主觀改善。有4項研究[4，19，21-22]報道了共11例患者復(fù)發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中有9例患者經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)，有兩名患者接受了再次手術(shù)[19]。有2項研究[18，23]報道了患者不滿意手術(shù)結(jié)果，不滿意的主要原因包括術(shù)后患者主觀穩(wěn)定性不滿意和持續(xù)性手術(shù)區(qū)域疼痛。見表1。

2.3 并發(fā)癥

在本研究納入的16篇文獻中，其中有14項研究[2，4，10，12，14-23]對并發(fā)癥進行了報道，共計759例患者接受了縫合錨釘技術(shù)治療外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)了75例并發(fā)癥，主要包括19例神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥（10例腓淺神經(jīng)損傷，8例神經(jīng)炎，1例腓腸神經(jīng)損傷等）;16例切口相關(guān)并發(fā)癥（7例切口延遲愈合，5例切口感染，4例切口處不適）;14例縫合結(jié)相關(guān)并發(fā)癥（7例無癥狀結(jié)突出，6例結(jié)區(qū)疼痛，1例結(jié)區(qū)膿腫）;11例再次扭傷或復(fù)發(fā);6例踝關(guān)節(jié)撞擊;4例深靜脈血栓形成;4例局部持續(xù)疼痛;1例腓骨遠端骨折。關(guān)于每項研究的并發(fā)癥發(fā)病率。見表2。

有研究[19，21，22]報道了10例術(shù)后再發(fā)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的病例，Cottom等[2]報道了1例術(shù)后腓骨遠端骨折。雖然這些癥狀的出現(xiàn)與手術(shù)操作無關(guān)，但他們都在短期隨訪內(nèi)出現(xiàn)，并引起較為嚴重的后果，因此本研究將其定義為重要并發(fā)癥。

2.4 關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)

在納入的研究中，有11項研究[2，4，10，13-17，19-21]報道了關(guān)節(jié)內(nèi)病變。關(guān)節(jié)內(nèi)病變主要包括滑膜炎、距骨圓頂纖維化、踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊、脛骨遠端骨刺形成、踝關(guān)節(jié)游離體和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷等病變。

2.5 質(zhì)量評價方法

所有研究的改良CMS平均得分為（77.34±7.36）分（范圍：63～94分）。各項研究的改良CMS評分。

3 討論

改良Brostrom術(shù)一直是治療外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的“金標準”術(shù)式，具有良好的效果[8]。Brostrom等[24]在1966年提出了踝關(guān)節(jié)韌帶重建的方法，Gould等[25]后來通過下伸肌支持帶加強外側(cè)韌帶來改良這一技術(shù)。Kashuk等[26]在1994年第一次報道了在關(guān)節(jié)鏡下將縫線錨釘固定于腓骨前下方修復(fù)ALTF的技術(shù)，并取得了相對較高的手術(shù)成功率。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)的明顯優(yōu)勢就是它屬于微創(chuàng)手術(shù)，可防止ATFL周圍血管損傷，促進修復(fù)后的ATFL愈合，并且可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后粘連發(fā)生率。與開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者可以得到更快的恢復(fù)，甚至在有必要的情況下可以較為容易的轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

雖然關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL治療CAI發(fā)展迅速，大多數(shù)的外科醫(yī)生也報道了良好的結(jié)果。然而，從目前的研究結(jié)果分析，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL并發(fā)癥發(fā)生率要高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，Vega等[4]報道了關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘修復(fù)ATFL，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率（5.3%～29.0%），Yeo等[12]報道開放改良Brostrom術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為13%。雖然在本文回顧的研究中有3項研究[14，20，23]無并發(fā)癥發(fā)生，但其他研究都報道了一個相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率（2.4%～41.9%）。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷是發(fā)生率最高的并發(fā)癥。為了減少神經(jīng)損傷風險，外科醫(yī)生提出了“安全區(qū)”的概念，“安全區(qū)”位于腓骨肌上緣、腓淺神經(jīng)中間支及伸肌支下持帶之間的區(qū)域，一定程度上避免了重要結(jié)構(gòu)的損傷[18]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)除了作為一個微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)外，較開放外側(cè)韌帶修復(fù)還有一個明顯的優(yōu)勢，它可以評估和治療CAI的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。許多研究[14，17]報告了CAI患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變發(fā)生率極高。有3項研究[2，15-16]報道了滑膜炎在CAI患者中有100%的發(fā)生率，他們主張在外側(cè)韌帶修復(fù)前清理踝關(guān)節(jié)腔，切除增生的滑膜組織，并使用微骨折的方式治療軟骨損傷，有3項研究[20，27-28]發(fā)現(xiàn)軟骨損傷與術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛有顯著的關(guān)聯(lián)，軟骨損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后更容易出現(xiàn)不適。

關(guān)于手術(shù)結(jié)果，主要通過臨床檢查和患者主觀感覺來評定。本研究回顧的文獻中，大多數(shù)研究報道了患者術(shù)后臨床檢查結(jié)果良好，無論AOFAS評分、KAFS評分、VAS評分，還是一些體格檢查以及影像學(xué)檢查都有明顯改善，患者的主觀踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也有明顯的改善。Li等[14]和Yeo等[17]做了關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)和開放修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的對照試驗，報道了接受關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ATFL的患者可以獲得同開放手術(shù)相似的術(shù)后功能和活動水平。Lee等[29]和Giza等[30]進行了生物力學(xué)研究，報道了關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)可以取得開放式改良Brostrom術(shù)相似的生物力學(xué)重建。

本研究的證據(jù)水平相對較低，方法質(zhì)量學(xué)評價為中等。納入的大多數(shù)研究的樣本量都較小，研究人群的異質(zhì)性也較大，僅有4項研究[10，12，14，16]對患者進行了分組，其中有2項研究[14，17]將開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的結(jié)果進行了比較。術(shù)后結(jié)果分為2個主要部分：患者主觀評價和作者的客觀檢查，醫(yī)生的傾向可能會影響結(jié)果。研究的隨訪時間也有很大的變化（范圍：3.0～117.6個月）。這些都可能導(dǎo)致對術(shù)后結(jié)果失準。應(yīng)進行廣泛的尸體標本和臨床研究，擴大樣本量，增加隨訪時間，并與其他手術(shù)方式進行對照比較，以彌補現(xiàn)有研究的不足，甚至可以設(shè)計關(guān)節(jié)鏡下治療CAI的全新的手術(shù)方式。

4 結(jié)論

經(jīng)過全面的調(diào)查和評估現(xiàn)有的研究中，考慮到患者的主觀感受、術(shù)后體格檢查和放射學(xué)檢查結(jié)果，我們認為，雖然開放改良Brostrom術(shù)是治療CAI的“金標準”，但關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)也應(yīng)該作為一種可行的手術(shù)方案。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶取得了同開放手術(shù)相同的手術(shù)效果，但目前來看關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)可能會導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率。將來應(yīng)該進行更多的標本研究、臨床試驗和關(guān)于開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的對照研究，以進一步評估關(guān)節(jié)鏡治療的效果。

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（收稿日期：2018-08-14? 本文編輯：封? ?華）