鈦捆綁帶聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆粉碎骨折的效果

陳乙瑞 魏麗

[摘要] 目的 探討鈦捆綁帶聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果。 方法 收集2012年12月～2015年11月重慶三峽中心醫(yī)院80例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將80例患者分為試驗組（40例，鈦捆綁帶）及對照組（40例，鋼絲環(huán)形捆扎）。記錄兩組患者手術(shù)資料。隨訪18個月，比較兩組骨折愈合（Johner-wruh）評分、Harris評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 試驗組平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、平均住院時間、平均下床活動時間均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.01）;兩組術(shù)后各時間點的Harris評分、VAS評分均優(yōu)于本組術(shù)前（P < 0.01），且試驗組術(shù)后3～18個月的各評分均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.01）;試驗組整體骨折愈合情況明顯高于對照組（P < 0.01）。對照組7例并發(fā)癥（周緣骨硬化4例，松動滑脫3例），兩組無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 鈦捆綁帶聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年粗隆間骨折患者的長短期療效均較好，具有臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 鈦捆綁帶;老年;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);骨折;股骨粗隆間;效果

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of titanium binding belt combined with hip replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods A total of 80 patients with intertrochanteric fracture of femur from December 2012 to November 2015 in Chongqing Three Gorges Central Hospital were selected and they were divided into test group （n = 40， titanium binding band） and control group （n = 40， steel wire loop strapping） by random number table method. Followed up for 18 months， Johner-wruh scores， Harris scores， visual analogue scale （VAS） and incidence of complications of the two groups were compared. Results The average operation time， intraoperative blood loss， average hospitalization time and average ambulation time in the test group were significantly better than those in the control group （P < 0.01）. Harris scores and VAS scores at each time point after operation in both groups were better than those before operation （P < 0.01）， and the scores after operation for 3-18 months in the test group were significantly better than those in the control group （P < 0.01）. The overall fracture healing rate in the test group was significantly higher than that in the control group （P < 0.01）. There were 7 cases with complications in the control group （4 cases of peripheral osteosclerosis and 3 cases of loosening spondylolisthesis）. There were no other serious complications in the two groups. And the incidence of complications in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.01）. Conclusion The long-term and short-term effects of Titanium bandage combined with hip replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures are good， which has clinical application value.

[Key words] Titanium band; Elderly; Hip arthroplasty; Fracture; Femoral intertrochanteric; Effect

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，因粗隆部血流豐富，若治療不及時易引起關(guān)節(jié)僵硬、髖內(nèi)翻等，嚴(yán)重時可引起終生殘疾，嚴(yán)重危害老年人的身心健康[1-3]。臨床以往對此病多采取保守治療，但預(yù)后往往不佳。目前多采用手術(shù)治療，但具體的術(shù)式尚存爭議[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被廣泛應(yīng)用于骨折的治療中，同時有研究[5]表明，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后10年生存率為99%。另有研究[6]表明，應(yīng)用捆綁帶能夠維持骨折部位的穩(wěn)定，促進骨折達(dá)到堅強與愈合。但目前尚缺乏高級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于此，本研究對重慶三峽中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的老年股骨粗隆間骨折患者分別采取鋼絲環(huán)形固定或純鈦捆綁帶輔助人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，分析比較兩種固定方法的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2015年11月在我院骨科接受治療的80例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，患者均通過臨床癥狀結(jié)合X線及CT影像學(xué)檢查確診。按隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和試驗組（40例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②急性骨折需行手術(shù)治療者;③糖尿病患者的空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，血紅蛋白≥90 g/L;④高血壓患者術(shù)前舒張壓< 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓< 160 mmHg;⑤心力衰竭、腦缺血患者病情需穩(wěn)定6個月;⑥慢性支氣管炎、肺氣腫患者，術(shù)前動脈血二氧化碳分壓<45 mmHg，動脈血氧分壓>60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)化膿伴有嚴(yán)重活動性感染者;②存在手術(shù)禁忌證者;③存在嚴(yán)重心、腎系統(tǒng)疾病者;④傷前患側(cè)存在肢體運動障礙或同時參與其他研究者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后需完成骨折分型及術(shù)前檢查，確定無絕對手術(shù)禁忌證后及早實施手術(shù)，如患肢存在深靜脈血栓，需行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后予行置換術(shù)。①對照組采用鋼絲環(huán)形捆扎聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，取健側(cè)臥位，Moore切口入路，切開闊筋膜，分離闊筋膜張肌與臀大肌間隙，顯露大轉(zhuǎn)子與臀中肌，拉開臀中肌，內(nèi)旋股骨，顯露梨狀肌和其他外旋短肌，切開后髖關(guān)節(jié)囊暴露，切開髖關(guān)節(jié)囊后行股骨頸截骨，股骨距保留約1.5 cm，并保護好大小粗隆骨折塊，取出股骨頭并測量大小，顯露髖臼，髖臼挫打磨至松質(zhì)骨滲血后調(diào)整角度，放置合適的髖臼假體。初步復(fù)位粗隆間骨折塊，選用鋼絲環(huán)型捆扎固定骨折部位，放置引流管，待引流物<50 mL/d后拔出。術(shù)中使用假體來自于強生公司。②試驗組采用鈦捆綁帶聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程同對照組，但在術(shù)中使用鈦捆綁帶撓骨固定。③術(shù)后予抗生素對癥治療，并早期練習(xí)下肢肌肉收縮、抬腿等動作，第3～7天在助步器輔助下下床活動，術(shù)后1個月復(fù)查X線，如骨折線模糊則拄拐下床負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示骨折愈合則去拐負(fù)重訓(xùn)練。圍術(shù)期及出院后均需給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)資料? 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后活動時間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分及疼痛視覺評分? 術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月、18個月，應(yīng)用Harris評分[7]及疼痛視覺評分（VAS）[8]評價患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。其中，Harris評分中包括關(guān)節(jié)活動度、疼痛、功能和畸形四個條目，總分100分，≤70分為差，71～79分為中，80～89分為良好，≥90分為優(yōu)秀;VAS評分總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～7分為重度疼痛，8～10分為劇痛。

1.3.3 骨折愈合情況? 按Johner-wruh評分[9]將骨折愈合情況分為優(yōu)良中差四個等級。①優(yōu)：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動及步態(tài)均正常，無成角，對抗力量時無疼痛感，旋轉(zhuǎn)<5°，短縮<5 mm，且無并發(fā)癥;②良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動角度為正常的75%以上，步態(tài)基本正常，對抗力量時輕度疼痛，骨成角畸形<5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，可伴輕度神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥;③中：骨折愈合，50%以上關(guān)節(jié)活動正常，跛行步態(tài)，對抗力量時中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，可伴中度神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥;④差：骨折不愈合或骨折愈合延遲，50%以下的關(guān)節(jié)活動正常，跛行步態(tài)明顯，對抗力量時疼痛明顯，骨成角畸形>20°，短縮>20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，可伴感染、重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

1.3.4 并發(fā)癥? 隨訪期間，記錄兩組患者骨吸收、骨不愈合、周緣骨硬化及松動滑脫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組各時間點的評分比較采用多重方差分析;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

試驗組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、下床活動時間均明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)前Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后各時間點的Harris評分均明顯高于本組術(shù)前，VAS評分均低于本組術(shù)前（P < 0.05）。術(shù)后3～18個月，試驗組的Harris評分均明顯高于對照組、VAS評分均明顯低于對照組（P < 0.01）。

2.3 兩組Johner-wruh分級比較

試驗組術(shù)后整體骨折愈合情況優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪期間，試驗組無骨吸收、骨不愈合、周緣骨硬化及松動滑脫等并發(fā)癥，對照組共7例發(fā)生并發(fā)癥，包括周緣骨硬化4例，松動滑脫3例，組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

3 討論

老年人常伴有骨質(zhì)疏松，易引起粉碎性的股骨粗隆間骨折[10]。癥狀表現(xiàn)為疼痛腫脹、遠(yuǎn)段外旋、畸形等，嚴(yán)重者可致終身殘疾，這為患者的日常生活帶來了巨大的影響[11]。既往研究[12-14]表明保守治療本病并發(fā)癥及死亡率均較高。因此，目前臨床對該類骨折的老年患者（無手術(shù)禁忌證者）多行內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療，以恢復(fù)股骨近端穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能為主要治療目的。內(nèi)固定術(shù)可通過股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）等方法固定股骨，均取得了較好的治療效果[15]，但易引起螺釘位置偏移，穿出骨頭，延遲愈合時間，進而引發(fā)畸形等[16]。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的固定牢靠，對切口的損傷較小，還能有效減少骨折患者術(shù)后臥床時間，因此可以早期行負(fù)重訓(xùn)練，大大降低了壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生概率[17]。

既往研究[18]表明，對骨折患者常采用鋼絲固定，但由于鋼絲易在人體內(nèi)發(fā)生電解反應(yīng)，加之鋼絲較細(xì)，接觸面積小，應(yīng)力較為集中，易引起捆綁滑脫移位不穩(wěn)定，骨硬化、骨質(zhì)吸收難以愈合的情況。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、下床活動時間均明顯少于對照組（P < 0.01），且試驗組未發(fā)生松動滑脫等不良反應(yīng)。原因可能為試驗組所有患者均采用鈦捆綁帶，其金屬表面經(jīng)過純化處理，組織相容性較好，鈦捆綁帶寬度約為8 mm，可使整個骨塊均勻受力，其自身存在鎖定裝置，因此能牢固固定。同時常用的骨水泥型假體雖然可以穩(wěn)定假體并傳導(dǎo)應(yīng)力，但其可引起血壓下降的風(fēng)險，且行走時易引起假體松動，為再次翻修帶來了一定難度[19]。因此，本研究中選用了生物型股骨柄假體，更符合人體的生物力學(xué)特征，提高了假體的穩(wěn)定性，使固定更為牢固，且便于進行應(yīng)力傳導(dǎo)，促進骨折牢固愈合。研究結(jié)果還顯示，試驗組患者Harris評分、VAS評分及術(shù)后整體骨折愈合情況均優(yōu)于對照組，與相關(guān)報道[20]一致。

綜上，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與鈦捆綁帶聯(lián)合治療股骨粗隆骨折的效果較好，加快了骨折愈合速度，縮短了患者的住院時間，且患者可及早下床行負(fù)重訓(xùn)練，安全性較高，為患者獲得最佳治療方法探尋出新的途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在不足之處，如研究樣本較小，未進一步分析鈦捆綁帶輔助治療對不同型粗隆骨折患者的治療效果等，以上內(nèi)容需行進一步的大樣本研究。

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（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：金? ?虹）