早期應用Snyder希望理論對腦出血血管性認知障礙患者的療效觀察

郭宗培 劉玉輝 趙志英 等

[摘要] 目的 探討早期應用Snyder希望理論對腦出血血管性認知障礙患者的療效。 方法 選取2017年3月～2018年1月首發(fā)腦出血且存在血管性認知障礙患者90例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組45例和對照組45例。兩組患者根據病情給予藥物對癥治療和語言、肢體康復鍛煉，試驗組同期應用Snyder希望理論進行干預。干預前及干預4周后，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、Herth希望量表（HHI）和日常生活活動能力量表（ADL）進行評定，比較兩組患者預后效果。 結果 干預后，試驗組HHI總分和T、P、I各項得分均高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;MoCA和ADL評分較干預前及對照組均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;對照組ADL評分4周后也明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 應用Snyder希望理論對腦出血血管性認知障礙患者早期干預，可改善患者認知、語言和運動障礙，提高日常生活能力。

[關鍵詞] 血管性認知障礙;腦出血;希望理論;蒙特利爾認知評估量表;日常生活活動能力

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0080-04

[Abstract] Objective To observe the effects of early application of Snyder hope theory on patients with vascular cognitive impairment due to intracerebral hemorrhage. Methods A total of 90 patients with intracerebral hemorrhage from March 2017 to January 2018 and having vascular cognitive impairment were divided into two groups by random digits table method：experimental group and control group，45 cases in each group.All the patients were given symptomatic treatment，language and physical rehabilitation exercises according to the condition. The experimental group used the Snyder hope theory to intervene. They were assessed with Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， Herth Hope Scale（HHI）， and Activity of Daily Living Capacity Scale （ADL） to evaluate the prognostic outcomes of the two groups before and after 4 weeks of intervention. Results After intervention，the scores of HHI and T，P，and I in the experimental group were higher than that before the intervention and the control group， and there were significant differences （P<0.01）. The scores of MoCA and ADL were also higher， and there were significant differences（P<0.01）. The ADL scores of the control group also increased significantly after 4 weeks，with significant differences（P<0.01）. Conclusion Snyder hope theory is appled on vascular cognitive impairment patients with intracerebral hemorrhage，can effect cognitive，language and motor impairment，improve activities of daily living.

[Key words] Vascular cognitive impairment; Intracerebral hemorrhage; Hope theory; Montreal Cognitive Assessment;Activities of daily living

腦出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）作為嚴重影響國民健康及生活質量的慢性疾病正逐步成為社會公共問題[1]。ICH患者由于疾病的特殊性大多遺留血管性認知障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）、言語及肢體功能障礙，通過后期康復治療部分患者可獲得良好的預后并重新步入社會，但仍有許多患者由于自信心受到打擊，對康復治療執(zhí)行力不足而錯過最佳治療時機，從而終身遺留或者不能改善的后遺癥。本研究將Snyder提出的希望理論應用于ICH患者的早期康復治療中，旨在提高患者的生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年1月北京市紅十字會急診搶救中心住院的首發(fā)ICH患者90例，經頭顱CT證實為首發(fā)腦出血，符合腦血管病的診斷標準[2，16]。本次入選病例的VCI是指由存在高血壓等危險因素，伴隨首發(fā)腦出血而造成的如情感障礙、語言障礙、注意力、記憶力、定向力和執(zhí)行功能下降等癥狀乃至癡呆[3，4]。所有患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組45例和對照組45例，均對治療知情同意，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、GCS評分等方面比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

納入標準：①所有患者經頭顱CT檢查存在腦實質或腦室出血，有保守治療指征;②均有初中以上文化水平，可以閱讀簡單文章及依從性;③住院4周以上;④患者存在不同程度的認知障礙和語言、肢體功能障礙。排除標準：①嚴重的意識障礙或進行性加重的意識狀態(tài)改變;②既往存在精神及心理疾病，或其他所致VCI的疾病，如阿爾茨海默病、帕金森等;③完全性失語;④重度的心肺疾病及其他繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細胞瘤所致頑固性高血壓，藥物控制不滿意。

1.2 方法

兩組患者根據病情均給予藥物對癥治療，嚴格控制血壓，并根據語言和肢體功能障礙情況進行物理康復，試驗組同期采用Snyder希望理論進行康復指導。所有患者入院后首先行蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living，ADL）和Herth希望量表（Herth Hope Index，HHI）信息采集，來分別對患者的認知能力、日常生活能力和希望水平進行評估。每位患者所設專職醫(yī)護人員，需熟練掌握并對試驗組患者實施Snyder希望理論干預，分為以下三方面內容：

1.2.1目標的建立? 針對患者個體情況進行評估，與患者及家屬制定近期及遠期目標，注意要切合實際，切勿盲目夸大。

1.2.2 路徑信念? 在良好的溝通下逐步幫助患者認清自身現(xiàn)狀、建立希望、重新審視自己在家庭及社會的價值，在當下及近期、遠期目標之間塑造切實可行的連接路徑。

1.2.3 意愿信念? 向患者及其家屬宣講高血壓和腦出血的疾病特點、藥物治療的必要性和康復治療的重要作用。從患者的家庭及社會關系為基本出發(fā)點，根據患者的職業(yè)貢獻、教育文化背景、家庭倫理、人生閱歷和生活趣聞等方面，逐步提高患者的愉悅程度和信心，激發(fā)其家庭責任及社會承擔力，平穩(wěn)渡過彷徨無助的情緒休克期，有效控制自己并對治療及康復有一定的依從性。向患者講解并介紹恢復良好的病例，使其有榜樣的激勵作用，消除對未來的無助及茫然。調動積極的家庭及社會關系，適時進行人際交流，加強鍛煉語言組織和思維能力。

在此基礎上針對患者的功能障礙情況進行如記憶力、思維能力、視覺-行動協(xié)調、定向能力、數(shù)字計算、語言鍛煉、肢體活動、日常生活及個人衛(wèi)生管理等一系列的訓練。在近期及遠期目標的不同階段及時給予鼓勵和關心，防止負面情緒積聚，如有超出預期的問題，與家屬一起修訂下一步的治療計劃和目標。

1.3 療效判定標準

所有患者在入院及治療4周后進行評估總結，MoCA評分從空間執(zhí)行力、注意力、語言能力、定向力、記憶及抽象能力、視結構技能等方面進行統(tǒng)計，總分30分，≤26分為存在認知功能障礙[5]。ADL評分包括體位轉移能力、個人衛(wèi)生自理能力、行走、交流、理解能力等，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好，依賴性小，<20分為完全殘疾，完全依賴他人[6]。

HHI評分[7]是評估Snyder希望理論效果的量表，總有12項，其中第1、2、6、11衡量對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（T），4、7、10、12衡量目前的積極行動（P），3、5、8、9衡量與他人保持親密的關系（I）。每一項對應答案A、B、C、D為1、2、3、4分，總分48分，12～23分為低級，24～35分中級，36～48分為高級，分數(shù)越高代表希望值越高。

1.4統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者希望水平評分比較

2.2 兩組首發(fā)ICH患者MoCA評分和ADL評分比較

3 討論

腦出血由于長期或短期的高血壓危險因素突發(fā)腦血管破裂，形成腦內血腫，因其不可預知性，患者在猝不及防之下突發(fā)失語、偏癱，嚴重者可影響意識并危及生命[8]。這樣對患者的打擊非常大，生活工作均受到不同程度的影響，很多患者存在焦慮、抑郁、煩躁，對未來失去希望及信心，自尊心受損，不配合甚至拒絕治療及康復，自暴自棄，嚴重影響患者預后并有病情加重及二次出血的可能[9]。所以，在常規(guī)的控制血壓、血糖、血脂等基礎疾病，針對腦出血本身對癥處理外，密切關注患者的心態(tài)變化，及時有效給予心理疏導、緩解壓力可對病情恢復起到良好效果。Snyder希望理論從患者本身存在的認知障礙、語言及肢體功能障礙出發(fā)，以康復目標為核心，連接路徑思維，融合意愿信念，提高患者依從性，從而提高患者的生活質量。

本研究中試驗組患者采用Snyder希望理論干預[10]，針對患者個人情況具體實施，從易到難、從低級到高級，將近期及遠期目標分階段的分解成遞增式的小目標，刺激患者治療康復的欲望，調動積極有效的自我認知，強調社會價值及家庭作用，重塑希望。兩組患者治療前積極態(tài)度（T）無顯著性差異（t=0.583，P>0.05）;干預4周后有顯著性差異（t=7.271，P<0.01），對照組患者部分心理負擔過重、態(tài)度消極。對照組制定具體的階段計劃及實施方法，從心理、生理、飲食調整、藥物治療、生活習慣等各個方面逐步完成，如目標受阻或有情緒改變，醫(yī)護人員與家屬再次評估后及時擬定新的路徑，兩組患者治療前積極行動（P）無顯著性差異，（t=0.729，P>0.05）;干預4周后有顯著性差異（t=6.837，P<0.01）。有效的利用往期康復良好病例對患者進行現(xiàn)身說法，有效利用家庭及社會資源，挖掘內在潛質，在康復治療中從被動指導的身份逐步向共同合作的方向轉變，減輕自我負擔，促進身心健康調節(jié)，與他人進行肢體語言交流，并可交換治療心得和分享經驗，共同進一步提高信心，兩組患者治療前與他人保持親密關系（I）無顯著性差異（t=0.494，P>0.05）;干預4周后有顯著性差異（t=7.323，P<0.01）。試驗組的HHI總分明顯提高，有顯著性差異（t=16.325，P<0.01），且T、P、I各項均有顯著性差異（P<0.01）;對照組部分患者可自我調整，積極配合醫(yī)護人員，對比治療前后也有顯著性差異（t=2.738，P<0.05），但大部分患者消極沉淪，不良情緒嚴重，對未來和生活失去信心，故效果不佳。由此，通過Snyder希望理論干預對患者的治療有很大幫扶作用，可以貫徹執(zhí)行。

認知障礙是腦血管類疾病發(fā)生后由于顱內壓增高、灌注壓下降、神經細胞缺血缺氧、白質纖維束損傷致皮層神經傳導障礙的認知區(qū)域受損[11]，與其相對應的表現(xiàn)為注意力不集中，失語，記憶力、抽象思維和計算力下降，定向及執(zhí)行能力受損等。王維丹[12]等認為隨著年齡增長患者注意力和記憶力下降明顯，但對認知功能的影響和生活能力并不對稱。Lima[13]等研究認為受教育程度對VCI的發(fā)生率有一定的影響，但此研究是以巴西4年的教育年限為分界線，與我國國情不同，且可能與測試項目的復雜程度和教育領域有關，不過高等教育在一定程度上的確可以提高智力及延緩衰老。目前，國際上許多國家都通過MoCA評估量表來早期篩查VCI的發(fā)生，并進行及早干預和治療。

Snyder希望理論干預后患者心態(tài)放松、壓力緩解、執(zhí)行力和注意力有明顯提高，醫(yī)護人員制定的藥物及康復治療計劃得以有效執(zhí)行，語言及肢體鍛煉帶來的成就感進一步促進患者身心愉悅，對未來的渴望和對生活的態(tài)度產生積極變化，可以更加配合和參與治療中[14，15]。本研究試驗組干預后MoCA評分提高，有顯著性差異（t=40.378，P<0.01）;而ADL評分也大幅度上升，有顯著性差異（t=28.834，P<0.01）。但對照組的MoCA評分變化不大，無顯著性差異（t=0.114，P>0.05）;ADL評分也有不小的提高，有顯著性差異（t=11.245，P<0.01），這與腦內血腫及水腫逐漸吸收、顱內壓下降、神經修復后好轉有關[16]，但與試驗組相比仍有較大差距。童武松[17]等認為MoCA在篩查認知障礙方面有良好的敏感度和特異度，并在一定程度上對VCI的嚴重程度有重要評估作用。通過近幾年的研究，MoCA在各種原因引發(fā)的認知障礙及癡呆上的應用更加成熟[18-20]，使臨床醫(yī)生在很大程度上對患者病情進展及方案調整起到協(xié)助作用。Snyder希望理論對認知方面的提升也極大促進了患者的康復效果，使患者對生活質量的要求漸次提高，ADL量表很大程度上體現(xiàn)了患者的狀況。

綜上所述，隨著“生物-心理-社會” 醫(yī)學模式的逐步完善[21]，在識別和控制引發(fā)ICH的血管危險性因素基礎上，對認知功能損害的干預也越來越重要。Snyder希望理論和MoCA評分量表的早期篩查，早發(fā)現(xiàn)并有針對性的制定及調整治療計劃，及時有效的做出目標及路徑規(guī)劃，提高患者的希望值，減輕自我負擔，以最良好的心態(tài)應對疾病，日常生活依賴度減少，并對以后的家庭及工作帶來積極的影響。本研究旨在探索和完善腦出血這類慢性疾病的臨床管理模式，調動積極的社會及家庭因素，對提高患者的生存質量、降低殘疾率有重要意義，但數(shù)據較少，且個體性較強，仍需進一步評價。

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（收稿日期：2018-10-17）