西吡氯銨含漱液口腔護理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究

張俊鋒 高捷 樓昌 等

[摘要] 目的 探討西吡氯銨含漱液口腔護理對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。 方法 選擇2017年6月～2018年4月在我院行呼吸機治療的患者60例為研究對象，隨機分為三組：A組（西吡氯銨組）、B組（氯己定組）和C組（生理鹽水組），每組20例。A組采用西吡氯銨含漱液口腔護理，B組采用復(fù)方氯己定口腔護理，C組采用生理鹽水口腔護理。比較患者VAP發(fā)生情況及護理效果。 結(jié)果 三組口腔護理后，隨著插管后4 h時間的延長，咽拭子菌落培養(yǎng)水平均呈上升趨勢（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B組、C組咽拭子菌落水平顯著高于A組，C組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組VAP發(fā)生率最高，其次為B組，C組顯著高于A組（P<0.05）;B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組與C組MV時間、ICU住院時間顯著長于A組，C組顯著長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1周后，A組與B組口腔清潔評分顯著低于入住ICU時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;入住ICU后1周，C組口腔清潔評分最高，顯著高于B組與A組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 西吡氯銨含漱液口腔護理能夠有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。

[關(guān)鍵詞] 西吡氯銨含漱液;口腔護理;預(yù)防;呼吸機相關(guān)性肺炎

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of oral care by cetylpyridinium chloride in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Methods 60 patients who were given ventilator for treatment in our hospital from June 2017 to April 2018 were selected as the study subjects， and were randomly divided into three groups： group A（cetylpyridinium chloride group）， group B（chlorhexidine group） and group C（normal saline group）， with 20 cases in each group. Group A was given oral care by cetylpyridinium chloride gargle， group B was given oral care by compound chlorhexidine， and group C was given oral care by normal saline. The occurrence of VAP and the effect of nursing care were compared between the patients. Results After the oral care in the three groups， the colony culture level of throat swabs was in an increasing trend with the prolongation of intubation time 4 h（P<0.05）; at 4 h， 6 h and 8 h after intubation， the colony level of throat swabs in group B and group C was significantly higher than that in group A， and group C was significantly higher than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of VAP was the highest in group C， followed by group B， and group C was significantly higher than group A（P<0.05）; there was no statistically significant difference between group B and group A（P>0.05）. The MV time and length of ICU stay in group B and group C were significantly longer than those in group A， and group C was significantly longer than group B. The differences were statistically significant（P<0.05）; there was no statistically significant difference in the mortality rate among the three groups（P>0.05）. After 1 week， the oral cleansing scores in group A and group B were significantly lower than those upon admission to the ICU， and the difference was statistically significant（P<0.05）; one week after ICU admission， the oral cleansing score in group C was the highest， which was significantly higher than that in group B and group A， and group B was higher than group A. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Oral care by cetylpyridinium chloride gargle can effectively prevent ventilator-associated pneumonia.

[Key words] Cetylpyridinium chloride gargle; Oral care; Prevention; Ventilator-associated pneumonia

呼吸機相關(guān)性肺炎特指機械通氣≥48 h后和停用機械通氣，拔除人工氣道導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥，是醫(yī)院獲得性肺炎中的特殊類型。按照發(fā)病時間可分為早發(fā)型與晚發(fā)型。呼吸機相關(guān)性肺炎與細菌在呼吸道和消化道定植、細菌入侵下呼吸道有關(guān)，感染途徑包括吸入上呼吸道的菌群、來自不恰當?shù)暮粑委?、細菌血性播散。其中吸入上呼吸道的菌群是主要的感染途徑，而口咽部細菌是主要的病原菌來源，因此在臨床上口腔護理對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎具有重要的臨床意義[1，2]。西吡氯銨含漱液主要成分是西吡氯銨（化學(xué)名為氯化十六烷基吡啶水合物），為陽離子季銨化合物表面活性劑，吸附到細菌細胞膜的表面，與細菌細胞壁陰離子作用，增加細胞壁通透性，可造成細菌體腫脹、破裂而死亡，并使菌體蛋白質(zhì)變性，從而殺死細菌[3，4]?？杀豢谇火つの?、吸附，對口腔黏膜無刺激性，對牙面不著色，無明顯毒副作用。本文將西吡氯銨含漱液用于呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年4月在我院行呼吸機治療的患者60例為研究對象。納入標準：經(jīng)口氣管插管或氣切機械通氣支持患者，年齡>18歲，患者本人或者家屬對本次研究知情同意。排除標準：（1）插管前有肺部感染者;（2）在院外行氣管插管者;（3）機械通氣≤48 h;（4）≤18歲患者。60例患者中男33例，女27例，年齡43～87歲，平均（63.6±8.3）歲。60例患者隨機分為三組：A組（西吡氯銨組）、B組（氯己定組）和C組（生理鹽水組），每組20例。三組患者年齡、性別及急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 研究方法

1.2.1 呼吸支持及護理? 入選患者均予可沖洗經(jīng)口氣管插管（柯惠公司生產(chǎn)，型號為Taperguadf Evac Oral Tracheal tube）或氣管切開套管，保持氣囊壓力在20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每8小時監(jiān)測氣管導(dǎo)管氣囊壓1次;并于聲門下持續(xù)負壓引流，保持恒定的負壓80～120 mmHg，保證引流通暢。對不通暢者，予生理鹽水沖洗。沖洗方法：灌洗前用氣囊測壓表將氣囊壓力增加至40 cmH2O，用無菌注射器吸10 mL無菌生理鹽水，吸引前吸盡囊上滯留物。向附加管內(nèi)低壓注入2 mL生理鹽水。然后接負壓吸引器吸出灌洗液，如此反復(fù)5次為一次聲門下灌洗過程。治療結(jié)束后先將附加管與負壓吸引相連再將套囊內(nèi)壓降至在20～25 cmH2O。三組患者均使用開放式一次性吸痰管，根據(jù)需要隨時吸痰。如無禁忌，患者床頭抬高30°～45°，如有特殊情況要記錄;盡早停用制酸劑，對鼻飼患者，每4小時評估胃排空1次，對胃潴留大于200 mL患者予暫停鼻飼;及時清除呼吸機回路中的積水，對污染呼吸機管路及時更換，各項操作嚴格遵循無菌操作原則和消毒隔離規(guī)范。每小時監(jiān)測體溫;每日統(tǒng)計三組引流液的量、記錄顏色及性狀，懷疑VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）者行胸部X線片甚至肺部CT檢查。

1.2.2 口腔護理? A組（西吡氯銨組）、B組（復(fù)方氯己定組）和C組（生理鹽水組），分別予西吡氯銨含漱液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010753）、復(fù)方氯己定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司，國藥準字H10920104）和生理鹽水口腔護理;復(fù)方氯己定含漱液一次10～15 mL含漱，每6小時1次;西吡氯銨含漱液每次15 mL含漱，每6小時1次;生理鹽水15 mL含漱，每6小時1次。

1.3評價方法

統(tǒng)計患者VAP發(fā)生情況、機械通氣時間（MV）、ICU住院時間、死亡率。入科時、機械通氣1周后口腔清潔評分;插管前及插管后1 h、2 h、4 h、6 h、8 h咽拭子進行細菌培養(yǎng)，比較三組咽拭子菌落等?？谇磺鍧嵲u分[5]：共12項，好計1分，一般計2分，差計3分，總分12～36分，得分越高，口腔衛(wèi)生越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 插管前及插管后不同時間點三組咽拭子菌落培養(yǎng)結(jié)果比較

見表2。三組經(jīng)過口腔護理后，隨著插管后4 h時間的延長，咽拭子菌落培養(yǎng)水平均呈上升趨勢（P<0.05）;插管后4 h、6 h、8 h，B組、C組咽拭子菌落水平顯著高于A組，C組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組VAP發(fā)生率比較

2.3 兩組MV時間、ICU住院時間、死亡率比較

見表4。B組與C組MV時間、ICU住院時間顯著長于A組，C組顯著長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組入住ICU時與1周后口腔清潔評分比較

見表5。1周后，A組與B組口腔清潔評分顯著低于入住ICU時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;入住ICU后1周，C組口腔清潔評分最高，顯著高于B組與A組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣中嚴重的、常見的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，可導(dǎo)致脫機困難，加重病情，延長住院時間，增加費用，甚至危及患者的生命。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素中包括宿主因素與醫(yī)源性因素。宿主因素包括年齡、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病，醫(yī)源性因素包括醫(yī)療操作、機械通氣時間、治療方法不當、藥物等[6，7]。有報道稱，隨著機械通氣時間的延長，VAP的風(fēng)險也呈上升趨勢[8]。在本次研究中，隨著機械通氣時間的延長，各組咽拭子菌落也是呈上升趨勢的，尤其是C組，上升更為明顯，也提示患者VAP發(fā)生的風(fēng)險也在增加。VAP發(fā)生率的統(tǒng)計中也顯示，三組均是遲發(fā)型VAP發(fā)生率比較高，也提示隨著時間的延長，VAP的風(fēng)險增加。人工氣道破壞了呼吸道防御功能，加上患者病情重，容易誤吸，導(dǎo)致呼吸道感染。經(jīng)口插管的患者口腔分泌物增加，分泌物會沿著插管向下，大量來自口腔的細菌進入下呼吸道，導(dǎo)致感染。

管道污染源是患者咽喉部分泌物以及胃內(nèi)反流物，誤吸是VAP的主要原因之一。有效的口腔護理能夠有效抑制口腔細菌，減少口咽部細菌菌落，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險[9，10]。西吡氯銨是陽離子季銨化合物表面活性劑，可吸附在口腔黏膜，對口腔黏膜無刺激性，不在牙面著色，能夠減少菌斑的形成，廣泛應(yīng)用于口腔衛(wèi)生保健[11-13]。氯己定被認為是評價預(yù)防牙齦炎以及抗菌斑的金標準，其通過細菌細胞壁與細胞膜表面的陰離子結(jié)合，增加通透性，發(fā)揮殺菌作用[14，15]。高濃度的氯己定能夠瞬間殺菌，低濃度時主要發(fā)揮抑菌效果。氯己定的優(yōu)點是有強大的抑菌作用以及安全性良好，適合中短期各種原因無法用機械方法去除菌斑時的菌斑控制[16]。而西吡氯銨屬于陽離子表明活性劑，通過降低表面張力，增加細胞通透性，發(fā)揮抑菌和殺菌的作用[17]。西吡氯銨對口咽部細菌、真菌、胃腸道病原菌具有較好的抑制作用[18，19]。并且西吡氯銨漱口液不會改變口腔正常菌群，也不會導(dǎo)致非口腔正常細菌以及潛在致病菌定植在口腔，因此具有較好的口腔護理作用[20]。

在本次研究中，氣管插管前及插管后不同時間點對口咽部分泌物進行菌落分析，結(jié)果顯示，隨著時間的延長，口咽部菌落水平呈上升趨勢，但是C組上升趨勢最顯著，其次是B組，A組上升最少，顯著低于B組與C組，提示西吡氯銨漱口液對口咽部菌群的抑制作用最顯著。C組VAP的發(fā)生率顯著高于A組，而B組與A組無顯著差異。這個結(jié)果提示應(yīng)用西吡氯銨與復(fù)方氯己定進行口腔護理均能有效預(yù)防VAP的發(fā)生，但是西吡氯銨的預(yù)防效果更好，兩者的預(yù)防效果是否有差異，希望在今后的研究中增加樣本量進一步分析。A組機械通氣時間最短、ICU住院時間也最短，提示有效的口腔護理能有效預(yù)防VAP，進而縮短機械通氣時間，縮短脫機時間，縮短ICU住院時間，而縮短機械通氣時間也可進一步減少VAP風(fēng)險。三組死亡率沒有顯著差異，希望在今后的研究中增加樣本量進一步分析。三組在入組時口腔清潔評分沒有顯著差異，經(jīng)過1周的護理后，A組口腔清潔評分呈顯著下降的趨勢，而C組呈上升的趨勢，顯著高于A組，提示西吡氯銨能夠顯著改善口腔清潔程度。

綜上所述，呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣的嚴重并發(fā)癥，良好的口腔護理能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，而西吡氯銨含漱液口腔護理能夠有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。

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（收稿日期：2018-06-14）