阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板方案對后循環(huán)缺血性腦卒中的臨床影響分析

呂丹 梁爽 王一沙

[摘要] 目的 探討阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療后循環(huán)缺血性腦卒中（PCIS）的臨床療效。 方法 選擇2015年7月～2017年7月我院收治的126例PCIS患者，按照治療方法的不同分為對照組（63例，阿司匹林）和觀察組（63例，阿司匹林及氯吡格雷），觀察并比較兩組的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、阿爾茨海默癥評估量表（ADAS-Cog）評分、凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)的差異。并在隨訪1年后，比較兩組患者的不良預(yù)后的差異。 結(jié)果 兩組患者治療后的NIHSS評分、ADAS-Cog評分、PLT、FIB水平及全血黏度水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組的上述指標(biāo)均顯著低于對照組（P<0.05）。隨訪1年后，觀察組總不良預(yù)后發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 雙聯(lián)抗血小板治療有助于提高PCIS患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能及預(yù)后，且具有良好安全性，臨床可推薦應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙聯(lián)抗血小板;后循環(huán);缺血性腦卒中;預(yù)后

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of aspirin and clopidogrel dual antiplatelet regimen in the treatment of posterior circulation ischemic stroke（PCIS）. Methods A total of 126 patients with PCIS admitted in our hospital from July 2015 to July 2017 were enrolled and divided into the control group （63 patients， aspirin） and the observation group（63 patients， aspirin and clopidogrel）. The differences between the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score， the Alzheimer's Disease Assessment Scale （ADAS-Cog） score， coagulation parameters， hemorheology， and adverse events were observed and compared between the two groups. After 1 year of follow-up， the differences in poor prognosis between the two groups were compared. Results The NIHSS score， ADAS-Cog score， PLT， FIB level and whole blood viscosity level of the two groups were significantly lower after treatment（P<0.05）， and the above indexes of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. After 1 year of follow-up， the incidence of total adverse prognosis in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Dual antiplatelet therapy can improve the clinical efficacy， neurological function and prognosis of patients with PCIS， which has good safety and can be recommended for clinical application.

[Key words] Double antiplatelet; Posterior circulation; Ischemic stroke; Prognosis

后循環(huán)缺血性腦卒中（posterior circulation ischemic Stroke，PCIS）是多種原因?qū)е碌淖祫用}狹窄或閉塞，誘發(fā)后循環(huán)動脈供應(yīng)區(qū)域（主要包括中腦、小腦、腦干等）局部缺血缺氧的一種臨床綜合征[1]。國外有研究顯示，約15%的腦卒中患者為PCIS[2]。由于PCIS的解剖結(jié)構(gòu)和血流供應(yīng)分布較為復(fù)雜，早期不易明確診斷，且具有高致殘率、高死亡率、預(yù)后差等特征。因此，如何有效治療PCIS，降低致殘率及死亡率，改善患者預(yù)后結(jié)局，成為臨床研究上的熱點之一。目前臨床上，該病多采用溶栓治療、急性血管內(nèi)治療或神經(jīng)外科介入治療的方法，緩解腦部缺血癥狀，挽救缺血的腦部組織，但關(guān)于治療后如何有效預(yù)防PCIS復(fù)發(fā)仍存在一定的爭議[3]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化抗血小板治療能有效改善PCIS患者的療效及預(yù)后，但目前關(guān)于其臨床治療的有效性和安全性尚未明確，且雙聯(lián)抗血小板治療方案有待進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗證[4]。為此，我院選擇126例PCIS患者，探討雙聯(lián)抗血小板對其的臨床影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月期間神經(jīng)內(nèi)科收治的126例PCIS患者，按治療方法的不同分為對照組和觀察組，各63例。本研究已獲得醫(yī)院倫理部門主管批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO制定的《腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》中PCIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為視力、視野障礙、意識障礙、偏側(cè)感覺障礙等，140 mmHg≤收縮壓≤220 mmHg，舒張壓≥80 mmHg;經(jīng)過CT或MRI檢查證實患者腦干、小腦和枕葉等部位發(fā)生PCIS病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重心、肺、腎等功能損害;伴血液系統(tǒng)疾病;不能生活自理或依從性差;病例資料不全者;中途要求放棄治療或隨訪時失聯(lián)的患者。對照組63例，男40例，女23例，年齡52～73歲，平均（62.54±6.55）歲，其中單側(cè)肢體功能障礙37例、頭暈頭痛20例，癲癇6例;觀察組63例，男37例，女26例，年齡53～76歲，平均（62.34±6.94）歲，其中單側(cè)肢體功能障礙36例、頭暈頭痛22例，癲癇5例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)治療處理，如監(jiān)測生命體征、控制血糖血壓、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等，給予單一阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司;生產(chǎn)批號：201501028;規(guī)格：100 mg×30片/盒）治療，100 mg/d，口服。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加用氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司;生產(chǎn)批號：201505014;規(guī)格：25 mg×20片/瓶）治療，75 mg/d，口服，兩組患者出院后繼續(xù)服用。兩組患者連續(xù)治療4周后，觀察記錄并比較兩組美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）及阿茲海默病評定量表-認(rèn)知量表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）評分、血小板（platelet，PLT）及血纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、全血黏度高切值及低切值等指標(biāo)，記錄兩組患者用藥后的不良反應(yīng)，并對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對比分析兩組不良預(yù)后發(fā)生率的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后均采用ADAS-Cog評分[5]對患者進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)包括12個項目，分?jǐn)?shù)范圍0～75分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知受損越嚴(yán)重。同時，采用NIHSS評分[6]進(jìn)行評分，評分0～6分為輕度，7～15分為中度，≥16分為重度。治療前及治療4周后，采用透射比濁法，檢測患者的PLT及FIB水平，采用毛細(xì)血管法，測定高切、低切全血黏度。觀察兩組患者在藥物治療期間皮疹、惡心嘔吐及血小板過低等不良反應(yīng)，統(tǒng)計不良反應(yīng)總發(fā)生率?；颊叱鲈汉蟛捎秒娫捲儐栃问诫S訪1年，定期隨訪，前半年內(nèi)每月1次，半年后每3個月至少一次，統(tǒng)計患者的致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率及總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比[n（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗;正態(tài)分布的計量資料以（x±s）描述，兩組比較采用成組t檢驗，各組治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS、ADAS-Cog評分比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;服藥治療4周后，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分明顯降低，但觀察組的NIHSS評分、ADAS-Cog評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前、后PLT、FIB水平及血黏度指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PLT、FIB水平及血黏度指標(biāo)均無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者PLT和FIB水平均顯著降低，血黏度指標(biāo)顯著降低;但觀察組患者的PLT、FIB水平、全血黏度高切值和低切值也顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)皮疹，惡心嘔吐，血小板過低，癥狀較輕微，經(jīng)對癥處理，均有所好轉(zhuǎn)。其中，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組患者，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

隨訪1年后，觀察組的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組不良預(yù)后的總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

PCIS是因基底動脈、動脈夾層粥樣斑塊脫落或血栓形成而誘發(fā)形成動脈閉塞所致，臨床多缺乏典型特征，且多發(fā)于中老年群體[6]。腦干、小腦、中腦等重要腦結(jié)構(gòu)部位為人體后循環(huán)供血區(qū)域，與呼吸中樞、肢體平衡及運(yùn)動、心血管中樞等重要功能有密切關(guān)聯(lián)，因此，后循環(huán)供血區(qū)域缺血損傷容易引發(fā)大腦后動脈梗塞、延髓背外側(cè)綜合征等臨床綜合征[7]。由此可見，保持后循環(huán)血液流動通暢，提高腦血流量，對挽救腦梗死組織，改善預(yù)后具有重要作用。

動脈粥樣硬化的血栓形成所致缺血性腦卒中的主要病理機(jī)制為粥樣斑塊部位的血小板聚集。阿司匹林是一種傳統(tǒng)的抗血小板聚集的藥物，主要通過抑制血小板環(huán)氧化酶反應(yīng)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓烷A2的途徑，從而抑制血小板的聚集，但阿司匹林不抑制二磷酸腺苷活化途徑，對活化的血小板抑制效果較差，可見阿司匹林抵抗血小板聚集作用是有限的[8]。而氯吡格雷作為二磷酸腺苷受體阻滯劑，其能夠選擇性阻滯體內(nèi)血小板受體與二磷酸腺苷結(jié)合，使二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物失活，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用[9]。國內(nèi)外多項研究證明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療PCIS具有協(xié)同效應(yīng)，可減少患者血栓及動脈粥樣硬化斑塊的脫落，有效降低PCIS復(fù)發(fā)率及不良血管事件發(fā)生的概率，且對出血風(fēng)險無明顯增加[10-11]。有關(guān)研究報道認(rèn)為，阿司匹林易與非類固醇類抗炎藥發(fā)生相互作用出現(xiàn)抗阿司匹林作用，引發(fā)消化道出血、腎功能損傷并發(fā)癥，這在臨床用藥期間應(yīng)予以注意[4，12]。

本研究顯示，治療后，兩組患者的NIHSS評分、ADAS-Cog評分均有所降低，但觀察組NIHSS、ADAS-Cog評分明顯低于對照組，說明采用雙聯(lián)抗血小板治療方案有利于提高PCIS患者的治療效果，與蒲明軍等[13]、王歡等[14]報道結(jié)果一致。治療后，觀察組患者PLT、FIB水平及全血黏度高切值及低切值均明顯低于對照組患者，說明PCIS患者采用雙聯(lián)抗血小板治療能夠有效改善患者的PLT、FIB水平，降低血液黏滯度。全血黏度的升高易引起腦循壞血流減慢和淤積，發(fā)生閉塞性血管病變或血栓形成，影響患者腦神經(jīng)功能，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能有效改善這一現(xiàn)象，阻止患者腦梗死面積增大，預(yù)防缺血性腦卒中再次發(fā)作[15]。治療期間，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率略低于采用阿司匹林治療的患者，但統(tǒng)計學(xué)上未見差異，推測與本研究樣本量小，隨訪時間較短有關(guān)。本研究在隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，觀察組的復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率略低于對照組，且其不良預(yù)后的總發(fā)生率亦顯著低于對照組。以上結(jié)果提示，使用阿司匹林及氯吡格雷協(xié)同治療，有利于增強(qiáng)PCIS患者抗血小板聚集反應(yīng)，增加缺血區(qū)域血流供應(yīng)，挽救患者殘存神經(jīng)功能，降低軀體功能致殘率及復(fù)發(fā)率，獲得良好康復(fù)效果。

綜上所述，采用雙聯(lián)抗血小板治療PCIS，更有利于提高患者臨床療效，改善神經(jīng)功能及預(yù)后，且安全性良好，具有良好臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Spanos K，Kouvelos GN，Matsagkas M，et al.Treatment of posterior circulation symptomatic disease[J].J Endovasc Ther，2017，24（2）：275-276.

[2] Markus HS，Hb VDW，Rothwell PM.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：Diagnosis，investigation，and secondary prevention[J]. Lancet Neurology，2013，12（10）：989-998.

[3] 張萍，張永巍，吳濤，等.靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療對急性中重癥腦梗死患者預(yù)后的影響因素分析[J].中國腦血管病雜志，2016，13（7）：343-347.

[4] 鄒建平.雙聯(lián)抗血小板治療非心源性缺血性腦卒中的有效性及安全性[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（8）：11-13.

[5] 李霞，肖澤萍，肖世富，等.ADAS-Cog中文版信效度分析[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2009，17（5）：538-540.

[6] 黃小欽，賈建平，馬青峰，等.NIHSS評分結(jié)合CT血管成像對超早期急性缺血性腦卒中臨床預(yù)后的預(yù)測價值[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（2）：109-112.

[7] Krishna Vadana BM，Adhithyan R，Kesavadas C，et al. Posterior inferior cerebellar artery susceptibility sign in lateral medullary syndrome[J]. Neurol India，2017，65（2）：427-428.

[8] 楊釗，劉建榮.阿司匹林在腦卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15（2）：103-108.

[9] Wang J，Wu J，Liu R，et al.The ABCD2 score is better for stroke risk prediction after anterior circulation TIA compared to posterior circulation TIA[J].Int J Neurosci，2015，125（1）：50-55

[10] 武燕，李敏，藺洪翔，等.缺血性腦卒中抗血小板治療的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2015，18（23）：2865-2869.

[11] 謝濤波，周華軍.后循環(huán)缺血性腦卒中患者發(fā)病與生存狀況影響因素的研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（32）：4487-4489.

[12] Jackowski L，Stocks N，Rowett D.Reducing the risk of adverse thrombotic events-The role of aspirin and clopidogrel[J].Aust Fam Physician，2008，37（9）：721-723，725-726.

[13] 蒲明軍，陳軍，楊偉業(yè)，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對缺血性輕度頸動脈狹窄患者腦卒中二級預(yù)防的作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37（9）：925-929.

[14] 王歡，李瑋，劉承春，等.腦梗死靜脈溶栓后24 h小時內(nèi)選擇性雙聯(lián)抗血小板治療的安全性觀察[J].中國卒中雜志，2014，9（10）：831-836.

[15] 許明明，倪白云，夏加琴.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對急性缺血性腦卒中患者臨床療效及血清FIBHcy水平的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（4）：558-561.

（收稿日期：2018-10-25）