醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算可行性研究
——基于福建省省本級醫(yī)保談判藥品管理實(shí)踐

陳慶鋒 康洽福 丁榕芳 陳新榕 林瑜 周宏忠

（1福建省立醫(yī)院 福州 350001；2中國鐵路南昌局集團(tuán)有限公司福州醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 福州 350013；3福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 福州 350003；4西安楊森制藥有限公司福州分公司 福州 350001）

為促進(jìn)國家醫(yī)保談判藥品落地，部分省份已開始探索社會(huì)藥房供給渠道。福建省及時(shí)將國家醫(yī)保談判藥品全部納入醫(yī)保藥品目錄管理，但社會(huì)藥房購買的相關(guān)藥品暫未納入保障范圍，對參保人員用藥可及性有一定影響。為此，本課題通過調(diào)研福建省本級職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策落實(shí)情況，分析政策落地的難點(diǎn)，在現(xiàn)有醫(yī)保談判藥品管理基礎(chǔ)上，借鑒先行地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)及慈善援助藥品在特藥藥房管理經(jīng)驗(yàn)，提出納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算的政策建議，以促進(jìn)國家醫(yī)保談判藥品惠民政策落地。

1 福建省本級醫(yī)保談判藥品應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)保談判藥品可及性有待提高

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016-2017年國家醫(yī)保談判西藥及列入福建省門診特殊用藥管理的西藥計(jì)37種（僅統(tǒng)計(jì)西藥部分，以下簡稱：醫(yī)保談判藥品）。福建省醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱：省醫(yī)保中心）參保職工2018年1-9月期間使用上述藥品的參保人數(shù)同比增長93.72%，使用了醫(yī)保談判藥品的參保人員統(tǒng)計(jì)期間所有醫(yī)療費(fèi)用（不含零售藥店）、統(tǒng)籌基金同比分別增長110.56%、117.37%，統(tǒng)籌基金實(shí)際增長5522.33萬元，占省醫(yī)保中心2017年結(jié)余金額（2.54億元）比例為21.77%；人均費(fèi)用從31546.46元增長到34901.94，增長率為10.64%，提示醫(yī)保談判藥品釋放了適用患者的醫(yī)療需求，提高了保障水平。但同時(shí)期原福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室、省醫(yī)保中心陸續(xù)收到不少患者甚至醫(yī)保經(jīng)辦人員反映的醫(yī)保談判藥品需求得不到保障的問題，主要集中在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供醫(yī)保談判藥品或備藥不足，甚至有個(gè)別統(tǒng)籌區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不提供，患者只能舍近求遠(yuǎn)；而在零售藥店，雖然患者可以購買，但需自費(fèi)，還因?yàn)檫M(jìn)醫(yī)保后談判藥品取消了慈善援助，導(dǎo)致患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)率不降反升。醫(yī)保談判藥品“進(jìn)得了醫(yī)保、進(jìn)不了醫(yī)院”，適用患者用不上、買不起的斷藥困境問題在全國范圍內(nèi)也普遍存在[1]，可及性有待提高。雖然提高醫(yī)保談判藥品可獲得性只涉及重特大疾病患者利益，但也是政策落實(shí)、執(zhí)行、管理的普遍問題。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)醫(yī)保談判藥品動(dòng)力不足

2018年1-9月，省醫(yī)保中心68家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院中共有29家定點(diǎn)醫(yī)院使用過醫(yī)保談判藥品，按金額排序前10家醫(yī)院使用金額比例為94.88%，其中前3家占比為67.98%，詳見圖1，說明醫(yī)保談判藥品使用集中度很高；談判藥品使用與醫(yī)院總費(fèi)用關(guān)系不大，不同醫(yī)院因?qū)W科專長不同，其使用金額有明顯差別，提示醫(yī)保談判藥品使用與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院社會(huì)責(zé)任意識相關(guān)；使用醫(yī)保談判藥品金額最高的協(xié)和醫(yī)院占其住院藥品總費(fèi)用的15.42%、門診藥品總費(fèi)用的10.72%，當(dāng)年公立醫(yī)院“藥占比”考核指標(biāo)超標(biāo)。雖然國家醫(yī)保局協(xié)調(diào)國家衛(wèi)生健康委要求各地對醫(yī)保談判成功的抗癌藥不納入藥占比考核范圍[2]，對談判藥品納入目錄致總額控制超標(biāo)要合理補(bǔ)償①國家醫(yī)療保障局.《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號）[Z].2018-09-30.；福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)要求各醫(yī)院不得以醫(yī)療費(fèi)用總控、醫(yī)保費(fèi)用總控、“藥占比”和藥品品種數(shù)量限制為由影響談判藥品的供應(yīng)保障與合理用藥需求，將醫(yī)院配備和使用談判藥品情況納入考核和評審評價(jià)工作②福建省衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥配備使用工作的通知（閩衛(wèi)醫(yī)政函〔2018〕897號）[Z].2018-11-01.，但閩政〔2017〕53號文件要求全省公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入增幅持續(xù)在10%以下，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性、藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入達(dá)到5:3:2的合理比例，2018年起新增加“醫(yī)療服務(wù)收入占比”指標(biāo)。從醫(yī)院醫(yī)保談判藥品使用情況看，高價(jià)的醫(yī)保談判藥品大規(guī)模進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將增加全院醫(yī)療費(fèi)用及提高費(fèi)用增長率，降低醫(yī)療服務(wù)收入占總醫(yī)療收入的比重，從而帶來巨大的控費(fèi)壓力，這是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供或備藥不足的主要原因。其次，由于相關(guān)藥品由國家談判，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有議價(jià)空間，且藥品加成被取消，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有收益，反而增加了管理成本和控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)保談判藥品積極性不高。第三，為貫徹國家提出的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療的要求，2017年北京、上海、廈門、東莞等相繼宣布將逐步減少普通門診量，三級醫(yī)院取消普通門診正成為趨勢。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為理性的經(jīng)濟(jì)人，控費(fèi)壓力、取消藥品加成、分級診療使醫(yī)保談判藥品外購、處方外流成為其自然選擇。

圖1 福建省省本級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保談判藥品使用金額占比帕累托圖

1.3 定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營行為有待規(guī)范，監(jiān)管方式有待改進(jìn)

商務(wù)部在2012年提出對藥店實(shí)行分級分類管理，但零售藥店在醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配角角色仍處于“多、散、亂”的無序發(fā)展?fàn)顟B(tài)，藥店評級工作推進(jìn)緩慢，截至2018年9月，全國零售藥店評級委員會(huì)發(fā)布的AAA級藥店僅9批次[3]。福建省零售藥店同樣存在準(zhǔn)入門檻較低、規(guī)模較小、流通監(jiān)管不到位、經(jīng)營管理不規(guī)范等問題，服務(wù)質(zhì)量良莠不齊，2016年起取消定點(diǎn)零售藥店資格行政審查③人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(人社部發(fā)〔2015〕98號)[Z].2015-12-02.增加了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理難度。由于大部分藥店尤其是單體藥店銷售系統(tǒng)功能簡單，進(jìn)、銷、存等相關(guān)數(shù)據(jù)信息未能以接口方式與醫(yī)保系統(tǒng)保持無縫銜接。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫時(shí)無法通過智能審核方式開展監(jiān)管工作，只能通過舉報(bào)、暗訪、手工核對單據(jù)等簡單方式審核，監(jiān)管手段有限，監(jiān)管方式有待改進(jìn)，監(jiān)管效率有待提高。2018年福建省開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)并開展“回頭看”，共稽查定點(diǎn)零售藥店2632家，其中處理1337家，占比50.79%，說明定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為普遍存在，這也是目前定點(diǎn)零售藥店僅限醫(yī)保個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付、不能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的主要原因，這也是目前定點(diǎn)零售藥店僅限醫(yī)保個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付、不能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的主要原因。

2 醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房定點(diǎn)管理的必要性

2.1 提高參保人員可獲得性和加強(qiáng)管理的要求

近年，國家有關(guān)部門充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購買優(yōu)勢，通過談判方式大幅降低了醫(yī)保談判藥品價(jià)格，提高了醫(yī)保談判藥品的可獲得性，體現(xiàn)了政府執(zhí)政為民、以人民利益為中心的執(zhí)政理念。2015年以來，國務(wù)院及有關(guān)部門先后多次發(fā)文，要求采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流④國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國辦發(fā)〔2016〕26號）[Z].2016-04-21.；調(diào)整市場格局⑤國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號)[Z].2016-12-27.，大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流④，試行零售藥店分類分級管理⑥國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國辦發(fā)〔2017〕37號）[Z].2017-04-25.，鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障⑦國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）[Z].2017-06-20.，采取有效措施鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供藥品⑧人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知（人社部發(fā)〔2017〕54號）[Z].2017-07-13.；探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享⑥、⑨國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見（國辦發(fā)〔2017〕13號）[Z].2017-01-24.，探索由社會(huì)零售藥店、醫(yī)保定點(diǎn)藥店承擔(dān)醫(yī)院門診藥事服務(wù)的實(shí)現(xiàn)形式和路徑⑩國家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）[Z].2015-06-11.，門診患者可以自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥④、⑦、⑨，使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)的重要渠道⑤。因此，將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算是提高參保人員可獲得性和加強(qiáng)管理的要求，也是充分發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面積極作用⑧的政策要求。

2.2 促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的要求

黨的十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全藥品供應(yīng)保障制度。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕11號）明確醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康升級四大方向，列為首位的是加強(qiáng)原研藥、首仿藥、中藥、新型制劑、高端醫(yī)療器械等研發(fā)創(chuàng)新，加快腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等多發(fā)病和罕見病重大藥物產(chǎn)業(yè)化。最近10年來，我國新藥專項(xiàng)共部署項(xiàng)目(課題)1641項(xiàng)，投入中央財(cái)政資金143億元，新藥專項(xiàng)支持的94個(gè)品種獲得新藥證書，其中28個(gè)為首次上市的一類新藥[4]。2016年3個(gè)國家談判藥品之一的?？颂婺嵋约?017年談判的31個(gè)西藥中的6個(gè)國產(chǎn)藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。這些創(chuàng)新藥物的研發(fā)上市，打破了國外藥品在相關(guān)領(lǐng)域的壟斷，迫使同類進(jìn)口藥品大幅降價(jià)，使大量原本負(fù)擔(dān)不起的患者可以用上新藥，改善了治療效果。將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算可進(jìn)一步提高可及性，幫助創(chuàng)新藥品制藥企業(yè)以價(jià)換量打開增長空間，促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

2.3 推動(dòng)醫(yī)藥分開的基礎(chǔ)要求

醫(yī)藥分開是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，是改變以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)狀的重要舉措，其目的是為了建立藥品流通的競爭機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷商之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，是解決“看病貴”的重要一步，也是落實(shí)“零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)重要渠道”的具體表現(xiàn)形式?，F(xiàn)代意義上的“醫(yī)藥分開”源于2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號），要求“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。但十年來醫(yī)藥分開仍然沒有根本進(jìn)展，主要原因是藥品加成是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入，醫(yī)藥分開對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營造成較大影響，故采取包括建立HIS系統(tǒng)在內(nèi)的各種辦法防止處方外流。近年的“藥品零差率”改革、醫(yī)保支付方式改革使藥品從盈利模式轉(zhuǎn)變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有處方外配動(dòng)力，故醫(yī)藥分開將可能取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。因此，將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算，可以為將來擴(kuò)大到處方藥品外配做好前期準(zhǔn)備工作，為醫(yī)藥分開打下基礎(chǔ)。

3 醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房定點(diǎn)結(jié)算的可行性

3.1 特藥藥房提供醫(yī)保談判藥品服務(wù)有統(tǒng)一規(guī)范

我國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)2018年6月出臺的《零售藥店經(jīng)營特殊疾病藥品服務(wù)規(guī)范》統(tǒng)一了特藥藥房的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為社會(huì)各界提供判斷依據(jù)，有利于規(guī)范行業(yè)服務(wù)行為、提升專業(yè)水平、回歸專業(yè)本質(zhì)、改變行業(yè)形象、提升行業(yè)服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)水平，打造醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)系價(jià)值鏈和全渠道的新零售模式，為醫(yī)?；鸺{入藥房結(jié)算打下良好基礎(chǔ)[5]。福建省專業(yè)藥房近年發(fā)展較快，排名靠前的醫(yī)藥流通企業(yè)如國藥控股、福建同春、鷺燕集團(tuán)、福建省醫(yī)藥公司等均以高標(biāo)準(zhǔn)建立不同品牌專業(yè)藥房，福州市2017年國家談判36個(gè)產(chǎn)品在談判前的“特藥服務(wù)”均由以上4個(gè)公司的專業(yè)藥房提供，僅國藥控股福州有限公司在福州就布點(diǎn)6個(gè)“SPS+國藥控股專業(yè)藥房”。因此，福建省特藥藥房建設(shè)能夠提供醫(yī)保談判藥品服務(wù)保障。

3.2 醫(yī)保談判藥品合理使用有章可循

近年國家醫(yī)保談判的51個(gè)西藥藥品中，抗腫瘤藥物占了29個(gè)；福建省要求備案的13個(gè)談判藥品全部為抗腫瘤藥物。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2018年版）的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕821號，以下簡稱821號文件)，通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗腫瘤藥物合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療腫瘤疾病的目的。指導(dǎo)原則規(guī)定了抗腫瘤藥物適應(yīng)癥、用藥指征和合理用藥要點(diǎn)，明確了臨床應(yīng)用基本原則和兩級管理（普通使用、限制使用）原則，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組、組建專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、實(shí)行醫(yī)師抗腫瘤藥物處方權(quán)限和藥師抗腫瘤藥物處方調(diào)劑資格管理等管理要求，并要求各級衛(wèi)生健康行政部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系，將抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價(jià)的重要指標(biāo)。因此，821號文件的發(fā)布和各級衛(wèi)生健康行政部門的督導(dǎo)檢查，有利于規(guī)范醫(yī)保談判藥品的合理使用。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”從政策和技術(shù)層面支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配

2018年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號），提出健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)體系，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)，推廣“網(wǎng)訂店取”、“網(wǎng)訂店送”等新型配送方式，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)等舉措，提高醫(yī)療健康服務(wù)的可及性。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕22號），提出30條利用互聯(lián)網(wǎng)工具的具體便民措施，其中要求二級以上醫(yī)院加強(qiáng)藥學(xué)部門信息化建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)“智慧藥房”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無縫對接，方便群眾及時(shí)取藥。同月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號），其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）要求需建立數(shù)據(jù)訪問控制信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定和服務(wù)全程留痕，并與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS、PACS/RIS、LIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換與共享。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”解除了共享處方的政策限制，并規(guī)范了共享處方的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，從政策和技術(shù)層面支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配。

3.4 相關(guān)監(jiān)管政策對醫(yī)保談判藥品流通及質(zhì)量管理有制度保障

我國對藥品流通及質(zhì)量管理有嚴(yán)格的要求。《中華人民共和國藥品管理法》要求藥品經(jīng)營企業(yè)購銷藥品，必須有真實(shí)完整的購銷記錄；2016年7月修訂的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》要求企業(yè)應(yīng)當(dāng)在藥品采購、儲存、銷售、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)采取有效的質(zhì)量控制措施，確保藥品質(zhì)量，并按照國家有關(guān)要求建立藥品追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品可追溯；商務(wù)部2012年發(fā)布的《零售藥店經(jīng)營服務(wù)規(guī)范》要求零售藥店為消費(fèi)者提供的專業(yè)化指導(dǎo)性服務(wù)，開展慢性病消費(fèi)者的用藥跟蹤，建立消費(fèi)者藥歷，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)對藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)、保證消費(fèi)者用藥安全有效。因此，作為重點(diǎn)監(jiān)管的醫(yī)保談判藥品，其流通和質(zhì)量管理有制度保障。

3.5 國內(nèi)其他省份特藥藥房監(jiān)管及慈善援助監(jiān)管模式可以借鑒

早在2017年，人社部社保中心就發(fā)函（人社險(xiǎn)中心函〔2017〕177號）對地方的落實(shí)工作提出了“七明確”的要求，其中之一是要求定點(diǎn)藥店要成為談判藥品提供保障的途徑，盡可能保證藥品的可獲得性。全國除西藏以外的30個(gè)省份人社部門官方網(wǎng)站及公開發(fā)布的信息顯示，計(jì)有13個(gè)省份將包括但不限于國家醫(yī)保談判藥品的特殊用藥納入定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌結(jié)算，浙江等多個(gè)省份則擴(kuò)展到門診特殊慢性病用藥。為加強(qiáng)監(jiān)管，各地建立了各有特色的特殊用藥管理規(guī)定，如湖南省對特殊用藥實(shí)行“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定病種及期限、定藥量、定藥店管理”的規(guī)定，要求定點(diǎn)特藥藥房為患者建立檔案，監(jiān)管重點(diǎn)在于處方真實(shí)性、二次取藥、委托取藥、防止藥品二次銷售等環(huán)節(jié)；浙江省把定點(diǎn)零售藥店比照二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與結(jié)算??浙江省人力資源和社會(huì)保障廳、浙江省財(cái)政廳.浙江省省級單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（浙人社發(fā)〔2016〕113號）[Z].2017-1-11?杭州市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》的通知(杭人社發(fā)〔2016〕196號)[Z].2016-07-20.?杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局.關(guān)于開展醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配信息化管理工作的通知（杭醫(yī)?！?015〕22號）[Z].2015-07-17.，要求定點(diǎn)零售藥店建設(shè)符合市場監(jiān)管部門規(guī)定的藥品零售信息系統(tǒng)，以接口方式與醫(yī)保聯(lián)接并能提供費(fèi)用結(jié)算監(jiān)控視頻??浙江省人力資源和社會(huì)保障廳、浙江省財(cái)政廳.浙江省省級單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（浙人社發(fā)〔2016〕113號）[Z].2017-1-11?杭州市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》的通知(杭人社發(fā)〔2016〕196號)[Z].2016-07-20.?杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局.關(guān)于開展醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配信息化管理工作的通知（杭醫(yī)保〔2015〕22號）[Z].2015-07-17.，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保處方外配管理系統(tǒng)??浙江省人力資源和社會(huì)保障廳、浙江省財(cái)政廳.浙江省省級單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（浙人社發(fā)〔2016〕113號）[Z].2017-1-11?杭州市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》的通知(杭人社發(fā)〔2016〕196號)[Z].2016-07-20.?杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局.關(guān)于開展醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配信息化管理工作的通知（杭醫(yī)保〔2015〕22號）[Z].2015-07-17.，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)師發(fā)起、經(jīng)系統(tǒng)流轉(zhuǎn)、定點(diǎn)零售藥店讀取配方的處方流轉(zhuǎn)閉環(huán)管理數(shù)據(jù)；蘇州[6]、梧州市[7]、烏魯木齊[8]等城市已開始試點(diǎn)慢病藥店統(tǒng)籌支付。

醫(yī)保談判藥品（西藥部分）大都有慈善援助歷史，慈善援助機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)在藥品存儲和配送、合理用藥（過度使用、超范圍使用、違規(guī)使用）、患者服務(wù)（包括藥學(xué)服務(wù)）、藥品丟失（確?；颊弑救擞盟帲┑确矫嬗型晟频墓芾泶胧瑖?yán)格的操作流程、業(yè)務(wù)規(guī)范、辦理程序以及贈(zèng)藥發(fā)放信息系統(tǒng)，可降低潛在的違規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)。自浙江省紹興市2009年發(fā)生億萬富翁通過私刻公章、偽造公文騙取中華慈善總會(huì)格列衛(wèi)慈善援助藥品的案件之后未再發(fā)現(xiàn)騙取慈善援助藥品的相關(guān)報(bào)道。

4 政策建議

綜上所述，醫(yī)保談判藥品提高了適用患者的醫(yī)療保障水平，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理指標(biāo)等原因影響了患者的可獲得性，建議從政策支持、嚴(yán)格準(zhǔn)入、閉環(huán)監(jiān)管、平穩(wěn)推進(jìn)角度將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房結(jié)算。

4.1 政策支持，鼓勵(lì)開展特藥藥房結(jié)算試點(diǎn)

從政策層面看，多部門發(fā)文要求提高醫(yī)保談判藥品可獲得性，發(fā)揮藥店在醫(yī)保藥品供應(yīng)保障方面的積極作用；從醫(yī)學(xué)發(fā)展情況看，醫(yī)保談判藥品使包括惡性腫瘤在內(nèi)的多數(shù)疾病可以按慢性疾病方式治療；從落實(shí)情況看，全國計(jì)有13個(gè)省份已將特藥納入定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，5個(gè)省份在政策上鼓勵(lì)將特藥納入定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房結(jié)算是大勢所趨。建議福建省提高政治站位，順應(yīng)政策要求、醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和全國形勢，從政策層面鼓勵(lì)開展醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房結(jié)算試點(diǎn)。對于特藥藥房發(fā)展較快、智能監(jiān)管開展較好、統(tǒng)籌基金收支平衡等條件好的統(tǒng)籌區(qū)開展的試點(diǎn)工作給予政策支持，在現(xiàn)有備案管理基礎(chǔ)上增加定點(diǎn)特藥藥房管理。

4.2 嚴(yán)格準(zhǔn)入，做好特藥藥房資質(zhì)把關(guān)

從其他省份將醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房管理的情況看，特藥藥房資質(zhì)準(zhǔn)入是做好監(jiān)管的前提。建議從信譽(yù)良好、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備的現(xiàn)有定點(diǎn)零售藥店中選擇，并具備以下條件：一是符合《零售藥店經(jīng)營特殊疾病藥品服務(wù)規(guī)范》，主要包括人員配置及崗位職責(zé)、經(jīng)營服務(wù)環(huán)境、制度建設(shè)、信息系統(tǒng)管理、藥物治療管理等方面；二是要有特藥管理經(jīng)驗(yàn)，并與醫(yī)保談判藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂合作協(xié)議；三是信息系統(tǒng)建設(shè)必須具備藥品進(jìn)銷存全過程有記錄、可追溯，能通過醫(yī)保系統(tǒng)接口程序?qū)崟r(shí)傳送藥品結(jié)算信息，并保留藥品監(jiān)管碼、刷卡結(jié)算影像信息備查。

4.3 閉環(huán)監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與特藥藥房數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)監(jiān)管機(jī)制

近年醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大多建起了智能審核系統(tǒng)，主要原理是利用參保人員信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)保醫(yī)師庫、參保患者就醫(yī)信息等全流程數(shù)據(jù)，根據(jù)診療規(guī)范、醫(yī)保管理要求與監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)設(shè)置的監(jiān)管規(guī)則，篩選違規(guī)數(shù)據(jù)。其核心是全流程閉環(huán)管理，對參?；颊咴诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的就醫(yī)數(shù)據(jù)，利用智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)處理能力提高監(jiān)管效率。為此，建議建立類似浙江杭州、廣西梧州的外配處方系統(tǒng)，打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)與特藥藥房的數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)通道、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)閉環(huán)監(jiān)管，有利于遏制定點(diǎn)零售藥店處方藥濫用現(xiàn)象。

考慮到建立外配處方系統(tǒng)難度較大，在外配處方系統(tǒng)建立之前，建議特藥處方在正常管理的基礎(chǔ)上增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門或其他指定部門審核的環(huán)節(jié)，以保證處方真實(shí)性并審核處方是否符合醫(yī)保談判藥品使用限制性規(guī)定。對符合條件的處方加蓋審核章后制表并定期匯總提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門，形成完整的監(jiān)管數(shù)據(jù)鏈。參?；颊邞{經(jīng)審核的處方到備案定點(diǎn)特藥藥房按特藥管理辦法審方調(diào)配。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)表與特藥藥房傳送數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，無法比對的數(shù)據(jù)由特藥藥房提供刷卡結(jié)算影像數(shù)據(jù)分析出錯(cuò)環(huán)節(jié)，無法提供的由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，防止騙保行為。

4.4 安全用藥，口服制劑先行納入特藥藥房結(jié)算

醫(yī)保談判藥品按劑型主要分為注射劑與口服制劑兩大類。注射劑因不經(jīng)過消化系統(tǒng)和肝臟而直接注入人體組織或血管，不會(huì)受到胃酸、酶、食物等影響，具有劑量準(zhǔn)確、吸收快、作用迅速可靠等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在生產(chǎn)工藝復(fù)雜、貯存、運(yùn)輸條件要求高等缺點(diǎn)，相對于口服制劑其藥學(xué)專業(yè)管理要求更高，價(jià)格也相對更高。另外，在醫(yī)療費(fèi)用總額增長限制的條件下，高價(jià)值的注射劑有較大的擠出效應(yīng)，有助于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，節(jié)約統(tǒng)籌基金支出。因此，為保證臨床安全用藥，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)，建議將適合門診處方的口服制劑先納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算，減輕門診藥品費(fèi)用控制壓力，逐步推進(jìn)醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房結(jié)算工作。