急性心肌梗死患者醛固酮水平與冠狀動脈病變程度和早期預后的關(guān)系研究

賈萬明，邢玉微，蔡文娟

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈（冠脈）血流減少或突然中斷，導致心肌細胞因缺血、缺氧而發(fā)生損傷或壞死[1]，是臨床上常見的一種冠心病。AMI具有較高的致死率和不良事件發(fā)生率，其中約33%的心臟病死亡患者為AMI患者，嚴重威脅患者的生命安全。早期診斷和治療在改善預后和減少不良事件的發(fā)生中發(fā)揮著重要的臨床意義。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是機體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一，研究證實RAAS在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[2]。醛固酮（Ald）是一種作用最強的鹽皮質(zhì)激素，在人體內(nèi)具有重要作用，AMI患者醛固酮水平明顯升高，并伴隨一系列的心血管毒性作用[3]。本文旨在研究AMI患者醛固酮水平與冠狀動脈（冠脈）病變程度和早期預后的關(guān)系，為臨床診治提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月~2017年1月于石家莊市第二醫(yī)院心內(nèi)科診斷為急性ST段抬高型心肌梗死患者80例為研究對象，其中男性47例，女性33例，年齡40~84歲，平均年齡（63.31±12.24）歲，患者均在發(fā)病12 h內(nèi)的住院。入選標準：其診斷標準符合中華醫(yī)學會心血管病分會制定的標準[4]。排除標準：①既往心肌梗死或心力衰竭患者；②曾行冠脈成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者；③非ST段抬高型心肌梗死患者；④入院后24 h死亡患者；⑤合并嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、心臟瓣膜病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑥入院2周內(nèi)應用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 等影響血管緊張素Ⅱ、醛固酮活性的藥物者。按照入院時醛固酮是否正常，分為醛固酮正常組與醛固酮增高組，其中醛固酮正常組52例，男性28例，女性24例，年齡年齡40~77歲，平均年齡（61.25±11.29）歲；醛固酮增高組28例，男性19例，女性9例，年齡年齡42~84歲，平均年齡（67.17±13.26）歲。兩組患者在年齡、性別等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采集標本 入院時平臥位采血，送石家莊市第二醫(yī)院化驗室使用化學發(fā)光法測定醛固酮數(shù)值（＜0.174 ng/ml為正常，≥0.174 ng/ml為增高）。所有患者于入院后1周內(nèi)由功能科專人使用mindray M5型號彩色多普勒超聲診斷儀測定心臟左室舒張末徑（LVDD）大小及左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.2.2 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療 按照指南[5]要求均只對罪犯血管行PCI術(shù)。術(shù)后均按指南[4]要求給予治療，均服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑（ACEI/ARB，ACEI不耐受者給予口服ARB）、β受體阻滯劑（β-R）。

1.2.3 冠狀動脈病變程度判斷 采用Gensini積分系統(tǒng)對每支冠脈血管病變程度進行定量評定，無狹窄為0分，狹窄≤25%為1分， 25%~49%為2分，50%~74%為4分，75%~89%為8分，90%~99%為16分，100%為32分；然后根據(jù)病變血管部位進行加權(quán)：左主干病變×5.0，前降支近段、左回旋支近段均×2.5，前降支中段×1.5，右冠狀動脈、前降支遠段、對角支、左室后支、鈍緣支均×1.0，其他血管病變×0.5。冠脈病變程度的最終積分為各分支評分之和。

1.2.4 心血管事件發(fā)生情況 術(shù)后3個月隨訪時記錄患者再梗死、心律失常、心力衰竭、心源性死亡、休克等心血管事件的發(fā)生情況。

1.2.5 隨訪 術(shù)后3個月隨訪時再次由同一人行心臟彩超檢查評價心臟LVDD大小及LVEF情況。LVDD增大定義為左室舒張內(nèi)徑≥55 cm（男性）和≥50 cm（女性）。

1.3 觀察指標 比較兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、LVDD大小、LVEF以及發(fā)病-介入時間；比較兩組間冠脈病變評分；隨訪3個月后觀察兩組間心血管事件發(fā)生情況以及心臟結(jié)構(gòu)和功能變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。測定結(jié)果服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)/百分比（%）表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、吸煙情況、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、LVDD、LVEF以及發(fā)病-介入時間等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），表1。

2.2 兩組間冠脈病變程度比較 兩組中多支病變構(gòu)成比較單支病變構(gòu)成比高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與醛固酮正常組相比，醛固酮增高組多支病變的發(fā)生率較高，但兩組比較無統(tǒng)計學意義（P=0.11）。醛固酮增高組冠脈病變積分高于醛固酮正常組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.36，P=0.02），表2。

2.3 心血管事件發(fā)生情況 隨訪3個月后，兩組中均無患者發(fā)生再梗死、心源性死亡及休克。與醛固酮正常組相比，醛固酮增高組心律失常和心力衰竭的發(fā)生率明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 [（n，%），（±s）]

表1 兩組患者一般臨床資料比較 [（n，%），（±s）]

項目 醛固酮正常組（n=52）醛固酮增高組（n=28）年齡（歲） 61.25±11.29 67.17±13.26男性（n，%） 28(53.85) 19（67.86）吸煙（n，%） 25（48.08） 13（46.43）高血壓（n，%） 35（67.31） 18（64.29）糖尿?。╪，%） 33（63.46） 16（57.14）膽固醇（mmol/L） 5.36±0.79 5.54±0.71三酰甘油（mmol/L） 1.98±0.53 1.96±0.70左室舒張內(nèi)徑（mm） 48.24±5.02 49.35±4.33左室射血分數(shù)（%） 57.11±4.47 55.24±5.06發(fā)病-介入時間（h） 6.71±1.86 6.86±2.12

表2 兩組冠脈病變程度比較 [（n，%），（±s）]

表2 兩組冠脈病變程度比較 [（n，%），（±s）]

組別 n 冠脈病變情況（例） Gensini評分（分）單支病變 多支病變?nèi)┕掏＝M 5211（21.15） 41（78.85） 65.79±16.02醛固酮增高組 282（7.14） 26（92.86） 74.43±14.90 P值 0.11 0.11 0.02

2.4 隨訪3個月后兩組LVDD及LVEF比較 隨訪3個月后，醛固酮增高組LVDD大于醛固酮正常組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

表4 比較兩組隨訪3個月后LVDD及LVEF比較（n，%）

3 討論

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是機體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一，在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[2]。研究表明，AMI可通過激活RAAS系統(tǒng)促進醛固酮分泌，致使鈉水潴留、血壓升高、并引起心肌和血管重構(gòu)、血管壁纖維化，還可調(diào)節(jié)梗死相關(guān)動脈和心肌血管的結(jié)構(gòu)和張力而進一步激活RAAS系統(tǒng)[6]。醛固酮受體拮抗劑可有效改善心肌梗死患者的預后，有重要臨床價值[7,8]。螺內(nèi)酯和依普利酮用于射血分數(shù)降低的心力衰竭患者，可減少全因死亡率和住院時間。在大鼠AMI模型中，給予醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯、依普利酮可顯著縮小梗死面積[9,10]。但新近的一項研究表明，依普利酮不會縮小人離體心房組織的缺血再灌注損傷[11]。Isabella Sudano等[12]的研究也表明，在標準藥物治療中加入低劑量的依普利酮并沒有改善射血分數(shù)尚正常的冠心病或心力衰竭患者血管健康的指標。因此，醛固酮受體拮抗劑在AMI未合并心力衰竭患者的治療中是否有益仍無定論，仍需設(shè)計嚴謹?shù)呐R床實驗進一步證實。

本研究表明，血漿醛固酮水平高的AMI患者，其冠脈病變程度也較重。發(fā)生機制可能為：醛固酮可阻止心肌攝取去甲腎上腺素，使其濃度升高，間接導致心肌肥厚并可誘發(fā)冠脈痙攣，加重心肌缺血[13]。在隨訪3個月后，與醛固酮正常組相比，醛固酮增高組的LVDD增大且差異有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果進一步為醛固酮參與早期左心室重構(gòu)提供了證據(jù)，其機制可能為醛固酮直接介導心肌膠原合成，從而導致心肌纖維化[13]。但與醛固酮正常組比較，醛固酮增高組射血分數(shù)變化不明顯，提示醛固酮作為心肌梗死早期預后指標的優(yōu)勢不明顯。這可能是因為隨訪時間較短而尚未影響射血分數(shù)。但有研究表明[14]血漿醛固酮高值組較中低值組心肌酶水平及3年病死率顯著升高，提示其對心肌梗死遠期預后有較好的預測價值。國外亦有大樣本的臨床研究表明，AMI后血漿醛固酮水平增高，可作為梗死后不良臨床事件，包括全因病死率、再梗死的發(fā)生及住院期間心力衰竭發(fā)生的獨立預測因子[15]。

綜上所述，醛固酮在心肌梗死發(fā)生發(fā)展中起重要的作用，AMI患者入院時醛固酮水平高可提示不良預后，早期對其進行抗醛固酮治療有可使患者獲益。