外周血Th17/Treg平衡與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的關(guān)系

劉春明，王正飛，楊龍，蘭占占

心房顫動(dòng)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后最為常見的合并癥之一，也是患者在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延長(zhǎng)以及醫(yī)療費(fèi)用增多的主要因素之一[1]。有報(bào)道顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率約為24%~40%，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存率和預(yù)后[2]。目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者發(fā)生心房顫動(dòng)的病因和機(jī)制仍未完全明確，近年來(lái)相關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)在心房顫動(dòng)發(fā)生中起到重要作用[3]。輔助性T細(xì)胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，兩者的平衡在維持機(jī)體免疫耐受、抑制自身免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用[4]。但Th17/Treg平衡與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生是否存在關(guān)系仍不明確。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者分析了解Th17/Treg平衡與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的關(guān)系，旨在為臨床冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的防治提供指導(dǎo)作用，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月~2017年12月于鄭州市第七人民醫(yī)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者200例為研究對(duì)象。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生心房顫動(dòng)分為心房顫動(dòng)組46例與非心房顫動(dòng)組154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療；②年齡＞18歲；③臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心房顫動(dòng)病史者；②術(shù)前安置永久心內(nèi)膜起搏器者；③合并甲狀腺功能障礙者；④術(shù)前予以胺碘酮持續(xù)靜脈滴注或口服者；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①圍術(shù)期任何需治療的心房顫動(dòng)；②心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間≥20 min；③24 h內(nèi)心房顫動(dòng)累計(jì)發(fā)生時(shí)間≥60 min。兩組患者均簽署了知情同意書，我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①采用由我院自制的患者一般資料調(diào)查量表對(duì)兩組患者的一般資料情況進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腦卒中、心肌梗死、高脂血癥、糖尿病、高血壓以及腎功能不全等。②外周血標(biāo)本采集：所有患者術(shù)后2 h內(nèi)無(wú)菌采集乙二胺四乙酸抗凝血2 ml，并加入人淋巴細(xì)胞分離液，采用梯度離心的方式獲得外周血單個(gè)核細(xì)胞，從而進(jìn)行外周血Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平的檢測(cè)。促凝光采外周靜脈血2 ml，離心后采集上層血清保存在-20℃冰箱中待檢。③Th17、Treg細(xì)胞含量檢測(cè)：每個(gè)樣本加入2×106個(gè)外周血單個(gè)核細(xì)胞在流式管內(nèi)，分別加入5μl的CD4-FITC以及CD25-PE，混勻后放置于室溫條件下避光孵育30 min。隨后進(jìn)行清洗、離心、去除上清操作。然后加入破核固定液，在上述條件下孵育30 min，再次后進(jìn)行清洗、離心、去除上清操作。加入FoxP3-APC抗體5 μl，混勻后重復(fù)上述孵育~去除上清操作。采用200 μl的磷酸鹽緩沖液重懸細(xì)胞，儀流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。④采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子水平，主要包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）。操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料，外周血Th17、Treg細(xì)胞比例、Th17/Treg水平，外周血Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子變化情況。并應(yīng)用多因素Logistic回歸分析分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的因素予以Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 與非心房顫動(dòng)組比較，心房顫動(dòng)組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腦卒中、心肌梗死、高脂血癥、糖尿病、高血壓及腎功能不全情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組外周血Th17、Treg細(xì)胞比例、Th17/Treg水平比較 心房顫動(dòng)組外周血Th17細(xì)胞比例以及Th17/Treg水平均高于非心房顫動(dòng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組Treg細(xì)胞比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組外周血Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平比較 心房顫動(dòng)組外周血IL-6、IL-17水平均高于非心房顫動(dòng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組IL-10、TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后是否發(fā)生心房顫動(dòng)為自變量，以Th17細(xì)胞比例、Th17/Treg、IL-6、IL-17水平為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Th17/Treg、IL-6、IL-17均是影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表4）。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

組別 心房顫動(dòng)組（n=46）非心房顫動(dòng)組（n=154）χ2值/t值 P值男性（n，%） 28（60.87） 97（62.99） 0.068 0.795年齡（歲） 63.97±9.4862.44±9.120.989 0.324體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 26.27±1.3026.48±1.380.735 0.464腦卒中（n，%） 5（10.87） 18（11.69） 0.023 0.879心肌梗死（n，%） 11（23.91） 43（27.92） 0.289 0.591高脂血癥（n，%） 12（26.09） 47（30.52） 0.335 0.563糖尿?。╪，%） 13（28.26） 42（27.27） 0.017 0.895高血壓（n，%） 10（21.74） 37（24.03） 0.103 0.748腎功能不全（n，%） 9（19.57） 30（19.48） 0.000 0.990

表2 兩組外周血Th17、Treg細(xì)胞比例、Th17/Treg情況比較（±s）

表2 兩組外周血Th17、Treg細(xì)胞比例、Th17/Treg情況比較（±s）

組別 心房顫動(dòng)組（n=46）非心房顫動(dòng)組（n=154）χ2/t值 P值Th17（%） 2.82±1.021.04±0.31 15.695 0.000 Treg（%） 6.44±2.396.39±1.77 0.710 0.479 Th17/Treg0.44±0.120.16±0.04 5.992 0.000

表3 兩組外周血Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組外周血Th17、Treg相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平比較（pg/ml，±s）

注：IL-6：白介素6；IL-17：白介素17；IL-10：白介素10；TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β

心房顫動(dòng)組（n=46）94.12±29.85205.57±41.4913.01±4.17270.58±21.98非心房顫動(dòng)組（n=154）40.28±11.2966.29±13.1513.45±4.28269.37±24.18 t值 17.404 20.054 0.336 0.214 P值 0.000 0.000 0.738 0.831

表4 影響冠脈旁路移植術(shù)后房顫發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

迄今為止，越來(lái)越多的證據(jù)表明心房顫動(dòng)患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死、充血性心力衰竭、腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，心房顫動(dòng)是影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率和預(yù)后的重要因素[5,6]。因此，對(duì)于圍術(shù)期患者心房顫動(dòng)發(fā)生的預(yù)防以及治療具有極其重要的意義。相關(guān)研究顯示，心房顫動(dòng)具有較為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，其中缺血、心肌重塑、炎癥反應(yīng)、心臟功能減退以及氧化應(yīng)激等均可能參與其中[7-9]。另有研究報(bào)道顯示，心房顫動(dòng)患者外周血中的C反應(yīng)蛋白以及相關(guān)促炎因子的表達(dá)均存在明顯升高，這提示了炎癥反應(yīng)可能在心房顫動(dòng)的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[10]。Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞屬于CD4+T淋巴細(xì)胞兩種不同的功能亞群，兩者在作用上存在互相拮抗的作用，且兩者平衡紊亂在眾多炎癥性疾病以及自身免疫性疾病中具有重要作用，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生中可能起到重要作用[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)組性別、年齡、BMI、腦卒中、心肌梗死、高脂血癥、糖尿病、高血壓以及腎功能不全情況與非心房顫動(dòng)組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生與上述因素?zé)o明顯相關(guān)。而心房顫動(dòng)組外周血Th17細(xì)胞比例及Th17/Treg水平均高于非心房顫動(dòng)組，兩組Treg細(xì)胞比例比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Zhu等研究報(bào)道相一致[12]，表明了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生患者Th17/Treg水平存在明顯的紊亂，而Th17/Treg平衡紊亂所引發(fā)的炎癥反應(yīng)在心房顫動(dòng)的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。而心房顫動(dòng)組外周血IL-6、IL-17水平均高于非心房顫動(dòng)組，兩組IL-10、TGF-β水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。則提示IL-6、IL-17具有促進(jìn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的作用。其中IL-17主要由Th17細(xì)胞生成并分泌，是Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子[13]。研究發(fā)現(xiàn)IL-17是炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子之一，它可以通過(guò)與多種受體結(jié)合放大炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致器官的損傷[14]。同時(shí)IL-17還可以動(dòng)員、募集和活化中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)組織的炎癥反應(yīng)[15]。而IL-6可以刺激TH0細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化，具有明顯的促炎作用[16]。IL-10以及TGF-β是Treg相關(guān)細(xì)胞因子，主要發(fā)揮抑制炎癥作用[17]。本研究結(jié)果提示心房顫動(dòng)患者體內(nèi)的Th17/Treg細(xì)胞平衡向Th17細(xì)胞分化趨勢(shì)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生。而在這個(gè)過(guò)程中Treg細(xì)胞和Treg相關(guān)細(xì)胞因子并未發(fā)生顯著變化，因此在臨床工作中可能通過(guò)對(duì)Th17/Treg細(xì)胞平衡紊亂情況進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而達(dá)到降低心房顫動(dòng)發(fā)病率的目的。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：Th17/Treg、IL-6、IL-17均是影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與上述結(jié)果相符合，結(jié)果提示了Th17/Treg細(xì)胞平衡紊亂可能在心房顫動(dòng)的發(fā)生過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。這為臨床冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的防治方案制定提供了指導(dǎo)作用。

本研究仍存在不足，納入患者例數(shù)有限，而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的影響因素很多。未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，并進(jìn)一步加入更多常規(guī)因素進(jìn)行比較分析，使得研究更具借鑒作用。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)患者存在明顯的Th17/Treg細(xì)胞平衡紊亂，臨床工作中可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，從而達(dá)到降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。