急性心力衰竭患者sST2、NT-proBNP的水平變化及臨床意義

高明，李琳，崔維

急性心力衰竭是臨床內(nèi)科常見的急癥，是指心臟收縮或者舒張功能出現(xiàn)障礙，導致心臟排出量不足、靜脈血液淤積、動脈血液灌注不足等所致的心臟循環(huán)障礙[1]。急性心力衰竭發(fā)病率高、病死率高，嚴重威脅患者的健康和生命質(zhì)量。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善患者病情，減少住院時間、降低死亡率的重要措施?？扇苄許T2受體（sST2）是心肌受到機械性牽拉激活心肌細胞ST2受體基因合成并分泌的心肌蛋白，研究證實[2]，sST2水平變化是反映心肌纖維化以及心室重構(gòu)的敏感性指標。N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）是由心房肌以及心室肌細胞合成并分泌的內(nèi)分泌激素，與心房和心室容積、心室重構(gòu)等密切相關(guān)，是反映心室功能障礙的重要生化標志物，研究表明[3,4]，早期檢測NT-proBNP可輔助臨床診斷急性心力衰竭及判斷預后。本研究通過檢測血清sST2、NT-proBNP水平，旨在探討其診斷急性心力衰竭及預測預后的價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2016年9月至2017年3月于河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院收治的急性心力衰竭患者93例，其中男性57例，女性36例，年齡45~80（54.7±11.9）歲。納入標準：①結(jié)合臨床癥狀及體征、彩色多普勒超聲心動圖、胸部X線片、實驗室檢查等確診為急性心力衰竭，并符合美國心臟學會指南診斷標準[5]。排除標準：①孕產(chǎn)婦以及哺乳期的婦女；②肝、腎功能障礙者；③合并慢性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、急性ST段抬高型心肌梗死等心臟疾病患者；④急、慢性感染性疾病及自身免疫性疾病患者；⑤肺栓塞患者；⑥甲狀腺功能異?；颊?；⑦惡性腫瘤患者。根據(jù)紐約心臟學會（NYHA）分級[6]將入組患者分為NYHA Ⅱ級、NYHA Ⅲ級、NYHA Ⅳ級。并于同期隨機選取40例健康體檢者為對照組，其中男性23例，女性17例，年齡42~79（53.7±13.5）歲。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，研究對象及家屬均在知情同意書上簽字。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 急性心力衰竭患者入院后給予針對性治療，包括祛除誘因，吸氧、限水、限鹽等常規(guī)治療，控制基礎(chǔ)疾病，同時常規(guī)給予血管緊張素β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，給予低劑量長效受體阻滯劑，如有其它疾病則給予針對性治療。

1.2.2 血清sST2、NT-proBNP檢測 收集入組患者入院次日清晨空腹肘靜脈血以及健康體檢者體檢當日空腹肘靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心10 min，留取血清裝于EP離心管中，在-20℃環(huán)境下保留，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sST2，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒上說明進行相關(guān)操作。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NT-proBNP，試劑盒由南京基蛋生物有限公司提供，檢測儀器為西門子CeNTaurXP。

1.2.3 隨訪 患者出院后通過門診或者電話隨訪，每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括病情變化和終點事件，終點事件定義為再發(fā)心肌梗死、心力衰竭急性發(fā)作、心絞痛或者心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組獨立樣本的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。定性資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）評估sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭的診斷價值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 各組性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、原發(fā)疾病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 血清sST2、NT-proBNP水平比較 急性心力衰竭患者血清sST2、NT-proBNP水平高于對照組，并且隨著NYHA分級越高，血清sST2、NT-proBNP水平越高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

2.3 血清sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭的診斷價值 采用ROC曲線下面積AUC評估血清sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭的診斷價值，結(jié)果顯示，血清NT-proBNP的AUC為0.807（95%CI：0.723~0.891，P＜0.05），最佳截斷值為3278.69 pg/ml，此時的靈敏度、特異性分別為0.79、0.86，準確性為0.82；血清sST2的AUC為0.781（95%CI：0.694~0.869，P＜0.05），最佳截斷值為4168.22 pg/ml，此時的靈敏度、特異性分別為0.83、0.89，準確性為0.91（圖1）。

表1 不同組別一般資料比較

表2 血清sST2、NT-proBNP水平比較（±s）

表2 血清sST2、NT-proBNP水平比較（±s）

注：sST2：可溶性ST2受體; NT-proBNP ：N-末端腦利鈉肽前體；與對照組比較，aP＜0.05；與NYHA Ⅱ級比較，bP＜0.05；與NYHA Ⅲ級比較，cP＜0.05

項目 NYHAⅡ級（n=41） NYHAⅢ級（n=28） NYHAⅣ級（n=24） 對照組（n=40） P值sST2（pg/ml） 4297.19±984.68a 5381.62±925.52ab 7239.35±1034.97abc 246.91±73.25 ＜0.001 NT-proBNP（pg/ml） 3298.17±802.63a 4752.34±961.20ab 5924.68±885.52abc 133.29±34.43 ＜0.001

2.4 不同水平血清sST2、NT-proBNP心血管事件發(fā)生率比較 本研究中所有急性心力衰竭患者均得到隨訪，sST2以中位數(shù)5168.32 pg/ml為界將患者分為兩組，sST2≥5168.32 pg/ml組患者心血管不良事件發(fā)生率為36.54%，高于sST2＜5168.32 pg/ml組患者的14.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018）；NT-proBNP以中位數(shù)4579.15 pg/ml為界將患者分為兩組，NT-proBNP≥4579.15 pg/ml組患者心血管不良事件發(fā)生率為28.57%，高于NT-proBNP＜4579.15 pg/ml組患者的11.36%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。

圖1 血清sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭的診斷價值

3 討論

心力衰竭重要的病理學機制是心室重構(gòu)，即心臟負荷加重或者原發(fā)性心肌損害使心室反應性肥大及擴張，改變心肌細胞以及孕期心肌細胞外膠原基質(zhì)的合成和降解失衡[7]。因此，參與心室重構(gòu)的指標有望成為臨床輔助診斷及評估心力衰竭的標記物。ST2屬于白細胞介素-1受體/Toll樣家族，是由生物機械性牽拉心肌細胞后合成并分泌的蛋白質(zhì)，主要包括sST2和跨膜型ST2（ST2L）。研究表明[8,9]，sST2以“誘餌受體”的形式與ST2L競爭而與特異性配體IL-33結(jié)合，進而抑制IL-33/ST2L的信號通路而導致Th1/Th2比例紊亂，進而引起免疫功能失衡以及炎癥細胞因子的分泌和釋放，加速心室重構(gòu)，引發(fā)心臟功能障礙。sST2介導急性心力衰竭的心室重構(gòu)[10]。NT-proBNP是由心室肌細胞合成并分泌的激素，在機體內(nèi)半衰期較長且穩(wěn)定性好，不易受個體變異如年齡、肥胖等影響，是臨床診斷疾病的理想標志物[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，NT-proBNP在早期心室功能異常時無明顯改變，而在心力衰竭患者中水平顯著升高，與心室重構(gòu)密切相關(guān)。Darche等[13]研究表明，NT-proBNP與急性心力衰竭患者心臟功能有關(guān)，是臨床診斷急性心力衰竭的敏感性指標。

本研究結(jié)果顯示，急性心力衰竭患者血清sST2、NT-proBNP水平顯著高于健康體檢者，提示血清sST2、NT-proBNP參與急性心力衰竭的發(fā)病過程，與有關(guān)研究結(jié)果一致[14]。并且急性心力衰竭NYHA分級越高，血清sST2、NT-proBNP水平越高，說明血清sST2、NT-proBNP可作為評估急性心力衰竭病情嚴重程度的重要指標。采用ROC曲線下面積AUC評估血清sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭的診斷價值，結(jié)果表明，sST2的AUC為0.807，靈敏度和特異性分別為0.79、0.86，準確性為0.82，而NT-proBNP的AUC為0.781，靈敏度和特異性分別為0.83、0.89，準確性為0.91，提示血清sST2、NT-proBNP對急性心力衰竭具有較高的診斷價值。

急性心力衰竭預后較差，很多患者經(jīng)治療后仍有可能出現(xiàn)不良心血管事件，嚴重者甚至可能發(fā)生心源性死亡。因此，早期預測急性心力衰竭預后，并采取針對性干預措施，對減少不良心血管事件發(fā)生，改善患者預后有重要意義。本研究結(jié)果顯示，sST2≥5168.32 pg/ml組患者心血管不良事件發(fā)生率高于sST2＜5168.32 pg/ml組患者，NT-proBNP≥4579.15 pg/ml組患者心血管不良事件發(fā)生率高于NT-proBNP＜4579.15 pg/ml組患者，提示血清sST2、NT-proBNP可作為預測急性心力衰竭預后的重要指標，與貝雪艷等[14,15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血清sST2、NT-proBNP參與急性心力衰竭的發(fā)病過程，并與病情嚴重程度及預后密切相關(guān)，早期檢測可作為臨床輔助診斷急性心力衰竭和評估病情的重要指標，同時也可預測患者心血管不良事件的發(fā)生，有重要臨床參考價值。