氯氮平與齊拉西酮對(duì)老年癡呆精神行為障礙患者認(rèn)知及脂代謝的影響

李德川，官長(zhǎng)富，李先萍，李 萍

0 引言

癡呆癥是老年期多發(fā)的一種退行性腦病，可對(duì)老年患者的認(rèn)知產(chǎn)生損害，使其智能降低，同時(shí)伴有抑郁焦慮等精神行為異常等[1]。近年來(lái)，老年癡呆的發(fā)生率不斷升高，其中65歲以上老年人發(fā)病率為2%～5%，85歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)50%，該疾病已成為老年人死亡的主要病因之一[2]。老年癡呆的臨床表現(xiàn)形式各異，病因機(jī)制等尚未研究清楚，因此，目前的治療藥物較為多元化。研究表明，新型抗精神病藥物雖能有效減少錐體外系反應(yīng)，或緩解遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，但其可能引起患者脂代謝紊亂等，進(jìn)一步增加肥胖、糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病的發(fā)生率，從而使患者依從性與療效大大降低[3]。氯氮平與齊拉西酮皆為抗精神病藥物，氯氮平較齊拉西酮更早應(yīng)用于臨床，本研究旨在對(duì)比分析氯氮平與齊拉西酮對(duì)老年癡呆精神行為障礙患者認(rèn)知及脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年9月于我院接受治療的老年癡呆精神行為障礙患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于阿爾茨海默癥或血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI、顱內(nèi)CT等影像學(xué)檢查顯示為腦皮質(zhì)萎縮者；簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)評(píng)分≥18分，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)總分<24分，蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MoCA)總分<26分；年齡60歲以上者；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；入組前半年內(nèi)未服用降脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前1周內(nèi)使用過(guò)精神藥物者；有頭部外傷、抑郁癥、精神分裂癥、慢性酒精中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等繼發(fā)性癡呆癥等。

根據(jù)治療方式的不同分為氯氮平組與齊拉西酮組，各54例。氯氮平組男28例，女26例；年齡60～78歲，平均(68.52±6.43)歲；平均病程(22.06±10.21)個(gè)月；阿爾茨海默癥30例，血管性癡呆24例。齊拉西酮組男25例，女29例；年齡62～80歲，平均(69.17±6.39)歲；平均病程(24.15±10.08)個(gè)月；阿爾茨海默癥27例，血管性癡呆27例。兩組年齡、性別、病程、癡呆類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 氯氮平組患者口服氯氮平片(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053122，25 mg/片)，初始劑量25 mg/次，2次/d，之后逐漸增加劑量，1周后劑量維持在180～220 mg/d，3次/d；齊拉西酮組患者口服鹽酸齊拉西酮片(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052623，20 mg/片)，初始劑量為10 mg/d，之后逐漸增加劑量至40～60 mg/d，隨餐服用2～3次/d，劑量最大為160 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月，且治療期間統(tǒng)一飲食。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：①分別于治療前后采用BPRS量表對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行評(píng)估，BPRS減分率75%以上為基本痊愈，減分率50%～74%為顯著有效，減分率25%～49%為有效，減分率25%以下為無(wú)效，BPRS減分率=治療前后BPRS分?jǐn)?shù)差/(治療后BPRS分?jǐn)?shù)-18)×100%，總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；②分別于治療前后采用MMSE量表和MoCA量表評(píng)價(jià)并比較兩組患者認(rèn)知能力，MMSE總分與MoCA總分均為0～30分，得分越高表示患者認(rèn)知能力越強(qiáng)；③分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心取上清，采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)、比較兩組患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平；④分別于治療前后測(cè)量并比較兩組患者體重指數(shù)(BMI)；⑤采用藥物不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)價(jià)兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈頭痛、錐體外系癥狀、口干、消化道癥狀、肝功能異常及嗜睡等，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀0分，偶發(fā)癥狀1分，輕度，不影響正常功能2分，損害正常功能3分，明顯損害正常功能4分，將各項(xiàng)不良反應(yīng)的分值相加為總分，總分越高，表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后齊拉西酮組的有效率(94.44%)顯著高于氯氮平組(77.78%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較 治療后，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均升高，且齊拉西酮組高于氯氮平組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)水平及BMI比較 齊拉西酮組患者治療前后的血清TC、TG、LDL、HDL水平及BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，氯氮平組血清TC、TG、LDL水平及BMI指數(shù)均升高，且高于齊拉西酮組(P<0.05或P<0.01)；氯氮平組血清HDL水平降低，且低于齊拉西酮組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 氯氮平組TESS評(píng)分分別為(5.85±2.31)、(3.62±1.25)分。齊拉西酮組TESS評(píng)分顯著低于氯氮平組(P<0.01)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表4。

3 討論

老年癡呆是老年人常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，包括血管性癡呆和阿爾茨海默癥兩種類型，發(fā)病時(shí)極易造成患者語(yǔ)言、學(xué)習(xí)、記憶、方位辨別等認(rèn)知能力下降，同時(shí)伴有失眠、幻覺(jué)、被害妄想及暴躁易怒等精神障礙[4]。隨著對(duì)老年癡呆研究的不斷深入，人們逐漸意識(shí)到其治療涉及的層次之廣，包括心理、社會(huì)、藥物、康復(fù)、護(hù)理等多個(gè)方面，目前主要治療措施有改善認(rèn)知、抗精神病等[5-6]。奧氮平、氯氮平及齊拉西酮等抗精神病類藥物均為老年癡呆的常用藥，此類藥物均可不同程度地改善癡呆患者的精神行為異常障礙，但關(guān)于其臨床療效及影響機(jī)體脂代謝等問(wèn)題仍爭(zhēng)議不斷。

目前普遍認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是膽堿能系統(tǒng)退行性改變是引發(fā)老年癡呆的重要病因。正常情況下，腦組織中膽堿能含量隨著年齡增長(zhǎng)而降低[7]，乙酰膽堿作為腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，分布廣泛，參與多項(xiàng)腦功能的調(diào)控，尤其是對(duì)認(rèn)知能力的調(diào)控。氯氮平作為一種廣譜抗精神病藥，作用靶點(diǎn)為腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，可抑制多巴胺與受體間的結(jié)合，拮抗5-羥色胺受體的功能，從而抑制老年癡呆患者妄想、幻覺(jué)或躁動(dòng)的精神異常行為，同時(shí)也可改善其認(rèn)知能力，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其安全性較差、粒細(xì)胞缺乏及繼發(fā)性感染等不良狀況增多，因此,許多專業(yè)人士主張慎用氯氮平[8-9]。齊拉西酮是一種二環(huán)類抗精神病藥物，可拮抗多巴胺、5-羥色胺等多種受體，且抑制突觸對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。已有臨床研究表明，齊拉西酮在改善老年癡呆的精神、行為異常癥狀等方面療效顯著[10]。本研究結(jié)果表明，齊拉西酮組有效率顯著高于氯氮平組，提示齊拉西酮治療老年癡呆精神行為異常障礙的療效優(yōu)于氯氮平。MoCA量表與MMSE量表作為標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具，均為認(rèn)知障礙檢查方法。前者檢測(cè)敏感度高、覆蓋范圍廣，后者現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年癡呆的篩查與初步診斷，且操作簡(jiǎn)單、方便可行。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均高于治療前，且齊拉西酮組高于氯氮平組，提示齊拉西酮改善癡呆患者認(rèn)知能力的效果優(yōu)于氯氮平。

表1 兩組患者療效比較(例，%)

注：與氯氮平組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，##P<0.01；與氯氮平組比較，**P<0.01

表3 兩組患者治療前后脂代謝及BMI比較

注：與治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與氯氮平組比較，*P<0.05，**P<0.01

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

氯氮平作用靶點(diǎn)廣泛，通過(guò)拮抗去甲腎上腺素和特定的5-羥色胺受體，干擾胰島素調(diào)控脂代謝的功效，導(dǎo)致患者脂類代謝異常和BMI升高；而齊拉西酮可阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)、中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)及漏斗-結(jié)節(jié)通路，從而避免對(duì)患者的脂代謝產(chǎn)生干擾。TC、TG、LDL、HDL在機(jī)體脂代謝的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，其含量可直觀反映機(jī)體的脂代謝狀況，當(dāng)TC、TG、LDL含量升高、HDL含量降低時(shí)，則表示機(jī)體內(nèi)部脂質(zhì)代謝紊亂，心腦血管疾病的發(fā)病率也隨之增加；同時(shí),脂質(zhì)代謝紊亂造成脂肪堆積，可引起患者肥胖，臨床表現(xiàn)為BMI增加。本研究結(jié)果表明，齊拉西酮組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而氯氮平組TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指數(shù)均較治療前升高，且高于齊拉西酮組，提示齊拉西酮對(duì)患者脂代謝的影響較氯氮平小，這與邱思武[11]的研究結(jié)果相似。老年癡呆患者肝腎功能退化，藥物吸收與代謝均發(fā)生改變，且對(duì)藥物敏感性較高，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時(shí),部分患者伴有心腦血管等軀體疾病。因此，治療方案不僅要考慮療效，更要兼顧安全性的考量。本研究結(jié)果表明，治療后齊拉西酮組TESS評(píng)分顯著低于氯氮平組，提示齊拉西酮的安全性優(yōu)于氯氮平，不良反應(yīng)更少，這與高國(guó)祥等[12]的研究相似。

綜上，齊拉西酮治療老年癡呆精神行為異常障礙的療效優(yōu)于氯氮平，在改善患者認(rèn)知能力的同時(shí)又避免了對(duì)其脂代謝的影響，降低患者肥胖的幾率，臨床應(yīng)用的安全性高，因此值得在今后的治療中推廣應(yīng)用。