藥師促進臨床合理應(yīng)用中藥注射劑實踐

鄺植雄，鄺宇華，李美正，李慧超，陳健達

0 引言

中藥注射劑是中藥現(xiàn)代化的重要產(chǎn)物，也是中醫(yī)藥文化的組成部分，有廣泛的群眾基礎(chǔ)，臨床使用廣泛。然而，隨著使用增加，中藥注射劑所致不良反應(yīng)的報道增多。近年國內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑是當(dāng)前我國藥品安全風(fēng)險較大的品種之一，臨床不合理使用現(xiàn)象較突出[1]。為了解中藥注射劑的使用情況，以及進一步提高中藥注射劑在臨床的安全合理使用，我院藥師通過調(diào)查，干預(yù)并規(guī)范中藥注射劑在臨床上的使用，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用我院信息系統(tǒng)，收集2017年3-5月(干預(yù)前)和2018年3-5月(干預(yù)后)中藥注射劑的消耗數(shù)據(jù)。選取使用較頻繁的10種常用中藥注射劑作為重點監(jiān)控品種進行研究。重點監(jiān)控品種包括丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通、參芪扶正注射液、注射用丹參多酚酸鹽、康艾注射液、腎康注射液、血必凈注射液、丹紅注射液。根據(jù)隨機數(shù)字法，隨機向每個病區(qū)抽取涉及重點監(jiān)控品種的出院患者病歷。其中，干預(yù)前組1 268例，男689例，女579例，年齡14～89歲，中位年齡58.4歲；干預(yù)后組1 338例，男727例，女611例，年齡12～94歲，中位年齡62.7歲。兩組病例性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥師干預(yù)方法 ①藥師根據(jù)我院在用的中藥注射劑藥品說明書，結(jié)合《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及文獻資料，制定中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則，其中主要包括中藥注射劑的功能主治、用法用量、溶媒選用、注意事項及合理用藥建議等內(nèi)容，通過院內(nèi)網(wǎng)站、宣傳欄、藥訊等方式，加強合理用藥知識宣教。②藥師整理并總結(jié)出干預(yù)前存在的問題，與臨床科室舉行合理使用中藥注射劑溝通會，根據(jù)各臨床科室的意見，達成共識。③利用“康軟合理用藥系統(tǒng)” 實時審核用藥電子醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)存在問題及時與醫(yī)生溝通整改。④藥師通過查房、醫(yī)囑審核，與患者宣教，進一步規(guī)范中藥注射劑使用。⑤每月開展中藥注射劑用藥專項點評，結(jié)果上交醫(yī)院質(zhì)控科，將中藥注射劑使用情況納入臨床科室績效考核；每月在全院通報點評結(jié)果，藥師根據(jù)臨床反饋意見，及時制定并更新相應(yīng)措施。⑥動態(tài)監(jiān)測中藥注射劑的使用，調(diào)查分析用量漲幅異常品種。內(nèi)部預(yù)警通報不合理使用比例較高品種，并限制其采購量。⑦加強中藥注射劑不良反應(yīng)的防治與監(jiān)測。

1.2.2 用藥合理性評價 編制《中藥注射劑臨床使用調(diào)查表》，記錄干預(yù)前、后兩組病例信息，內(nèi)容包括病例年齡和性別、疾病診斷、中藥注射劑名稱、用藥途徑、用藥劑量、用藥天數(shù)、溶媒選用、配伍禁忌、聯(lián)合用藥、聯(lián)用是否沖管處理及藥品不良反應(yīng)等。制定中藥注射劑用藥合理性評價標(biāo)準(zhǔn)(表1)，對干預(yù)前、后兩組病例用藥合理性進行評價，并比較干預(yù)前、后中藥注射劑合理使用情況。

1.2.3 用藥頻度分析 統(tǒng)計干預(yù)前、后中藥注射劑的使用數(shù)量及金額，采用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、序號比(B/A)、使用強度(AUD)和使用率等作為分析指標(biāo)。DDD值為某藥品要達到治療目的所用于成人的平均日維持劑量。DDD值將依據(jù)藥品說明書推薦內(nèi)容來確定，若取值包含波動范圍，則取其中位數(shù)值。DDDs=藥品消耗總劑量/該藥品DDD。藥品總體使用強度越大、臨床使用越頻繁，則DDDs值越大[2]。B/A=銷售金額序號/DDDs序號。B/A值越接近1，表示藥品銷售金額與用藥人數(shù)的同步性較好。B/A值大的藥品一般表明其價格便宜、使用率高、日用藥金額低，反之則表明其價格高，使用率低，日用藥金額高[2]。AUD=(DDDs/同期收治患者人天數(shù))×100，即平均每日每百張床位所消耗藥品的DDD數(shù)，可反映住院患者使用中藥注射劑的廣度、強度[3]。使用率=(使用中藥注射劑人數(shù)/同期收治患者總?cè)藬?shù))×100%。使用率可反映總體的用藥比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后中藥注射劑合理使用率對比 干預(yù)前組1 268例用藥病例中有536例用藥合理，合理使用率42.27%；干預(yù)后組1 338例用藥病例中有893例用藥合理，合理使用率66.74%。干預(yù)后中藥注射劑合理使用率顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 中藥注射劑不合理用藥情況 干預(yù)前、后中藥注射劑不合理使用情況見表2。

由表2可知，干預(yù)后，超適應(yīng)證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯(lián)用無沖管等不合理用藥情況明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；溶媒選擇不當(dāng)、療程不合理、重復(fù)用藥等不合理用藥情況略有改善，但與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 中藥注射劑使用情況 通過藥師的干預(yù)，我院住院患者中藥注射劑使用金額占藥品總金額的比例由干預(yù)前的11.18%下降至9.87%；中藥注射劑使用率由干預(yù)前的47.63%下降至38.74%；中藥注射劑使用強度由干預(yù)前的31.38 DDD下降至24.90 DDD。干預(yù)前、后10種常用中藥注射劑的DDDs、B/A、AUD等情況見表3。

表1 中藥注射劑合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥情況

注：同一病例可能存在多種不合理用藥類型，不合理使用情況分別統(tǒng)計，因此不合理用藥總例數(shù)大于使用中藥注射劑例數(shù)，*與干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 中藥注射劑臨床使用情況分析 有報道，目前我國中藥注射劑主要應(yīng)用于心腦血管疾病、腫瘤、細菌和病毒感染等領(lǐng)域[4]。我院中藥注射劑的使用現(xiàn)狀與此基本一致。我院為基層綜合性醫(yī)院，患者來源于農(nóng)村或城鎮(zhèn)的居多，我院中藥注射劑應(yīng)用情況在基層醫(yī)院具有一定的代表性。由用藥頻度分析結(jié)果可知，干預(yù)前、后DDDs排序前6位品種一致，包括理血劑(丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用紅花黃色素、注射用血栓通、注射用丹參多酚酸鹽)和補益劑(參芪扶正注射液)，表明這些藥物使用頻次較高且穩(wěn)定，總體用藥強度較大。理血劑的品種數(shù)、用藥例次、用藥頻度均居前列，一方面是由于理血劑具有活血化瘀、通脈活絡(luò)、擴張血管、改善微循環(huán)等作用，在治療心腦血管疾病、糖尿病并發(fā)癥、外科創(chuàng)傷等方面效果顯著，臨床應(yīng)用廣泛[5]；另一方面與我國人口老齡化、心腦血管病患者日益增多的大環(huán)境密切相關(guān)。而補益劑主要用于抗腫瘤等輔助治療，其效果也逐漸受到患者認可。干預(yù)前、后B/A均大于1的品種有丹參川芎嗪注射液、注射用血栓通、參芪扶正注射液，表明這些藥物價格便宜、使用率高、日用藥金額低。由表3可見，經(jīng)過干預(yù)，10種常用中藥注射劑中有8種藥物的AUD均有所下降。干預(yù)后中藥注射劑的總DDDs、AUD和使用率均比干預(yù)前低，表明干預(yù)后住院患者中藥注射劑整體使用減少。

3.2 中藥注射劑臨床不合理用藥分析 近年來，中藥注射劑的安全性問題備受關(guān)注。中藥注射劑引起不良反應(yīng)一方面與其成分復(fù)雜、配伍不合理、患者個體差異等有關(guān)，而臨床不規(guī)范使用是另一個重要因素[6]。有報道，約70%的中藥注射劑不良反應(yīng)為臨床不合理使用所致[1]。合理用藥評價結(jié)果顯示，我院中藥注射劑不合理用藥類型主要有超適應(yīng)證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯(lián)用無沖管、溶媒選擇不當(dāng)、療程不合理和重復(fù)用藥等，這些問題成為藥師工作中關(guān)注的重點。

超適應(yīng)證用藥主要表現(xiàn)為理血劑被廣泛用于預(yù)防術(shù)后血栓和骨折、軟組織挫傷、疼痛等瘀血癥者。部分超適應(yīng)證用藥雖有相關(guān)文獻報道，但此類研究樣本量少，缺乏規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)，即使證型相符，其有效性和安全性均未得到論證，存在安全隱患。因此，應(yīng)謹慎超說明書適應(yīng)證用藥。

表3 干預(yù)前后中藥注射劑使用情況

超濃度用藥主要原因是溶媒用量不足。如注射用丹參多酚酸鹽推薦用法為每次200 mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后靜脈滴注，但我院臨床常用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋后靜脈滴注。超濃度用藥將會造成單位時間進入體內(nèi)的毒素和不溶性微粒增多，可導(dǎo)致局部堵塞、紅腫、疼痛等不良反應(yīng)[7]。超濃度用藥還可能導(dǎo)致體內(nèi)的血藥濃度升高，容易引起毒性反應(yīng)，存在較大的安全隱患，應(yīng)該予以重視。

給藥劑量不適宜主要表現(xiàn)為藥物用量不足，以丹紅注射液和血必凈注射液最為突出。參照藥品說明書，丹紅注射液靜滴常規(guī)用量為每次20～40 ml，1～2次/d，其DDD值為50 ml。我院通常是20 ml/次，1次/d用藥，而血必凈注射液靜滴常規(guī)用量為每次50 ml，2次/d，其DDD值為100 ml。我院入選病例均是每日1次給藥，且普遍每次用量不足。臨床用藥劑量不足的問題不容忽視，劑量不足可能造成體內(nèi)有效成分血藥濃度偏低，達不到預(yù)期效果，甚至導(dǎo)致治療失敗。

重復(fù)用藥主要表現(xiàn)為聯(lián)用2種理血劑。該聯(lián)合用藥將使藥物活血作用增強，導(dǎo)致出血風(fēng)險及不良反應(yīng)增加，并加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。理血劑主要應(yīng)用于老年患者，與抗血小板聚集或抗凝藥物同用的現(xiàn)象較普遍，簡單盲目的聯(lián)合用藥會增加出血風(fēng)險。此外，理血劑在體內(nèi)有蓄積作用，會減弱機體凝血機制，持續(xù)使用可引起出血傾向[7]。因此，中藥注射劑聯(lián)合用藥應(yīng)謹慎，避免超劑量、超療程用藥。

溶媒選擇不當(dāng)表現(xiàn)為用藥時使用溶媒與說明書不符。中藥注射劑成分復(fù)雜，對溶媒的選擇相對嚴格，應(yīng)按說明書推薦的溶媒品種和用量使用，否則會引起理化性質(zhì)改變，如pH值改變、溶液變色、產(chǎn)生沉淀、甚至導(dǎo)致藥物成分及藥物代謝改變等，從而影響藥效和用藥安全性[8-9]。如注射用紅花黃色素的推薦溶媒為0.9%氯化鈉注射液，但臨床常用5%葡萄糖注射液；腎康注射液推薦溶媒為10%葡萄糖注射液，但臨床常用0.9%氯化鈉注射液。而聯(lián)合用藥時，滴注完一組藥液，輸液管內(nèi)會殘留有藥液，若不更換輸液器或未實施沖洗管，則該殘留液會與下一組藥液混合，也將增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.3 藥師干預(yù)促進中藥注射劑的合理使用 我院藥師從中藥注射劑的使用現(xiàn)狀入手，制定并實施促進該類藥物合理使用的干預(yù)措施。通過干預(yù)，我院住院患者中藥注射劑使用金額占藥品總金額的比例、DDDs、使用率及使用強度均有所下降，表明醫(yī)師安全合理用藥意識得到了提高，臨床減少了中藥注射劑的使用，避免濫用，減輕了患者的用藥負擔(dān)。同時，通過干預(yù)，我院中藥注射劑的合理使用率顯著提高，超適應(yīng)證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、聯(lián)用無沖管等不合理用藥情況明顯改善，溶媒選擇不當(dāng)、療程不合理、重復(fù)用藥等不合理用藥情況也有所減少，表明目前的干預(yù)措施對促進中藥注射劑合理使用有一定的幫助，提高了臨床用藥的安全、有效性，減少了患者用藥風(fēng)險。研究表明，通過藥學(xué)干預(yù)規(guī)范中藥注射劑的臨床使用，可顯著降低中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。

3.4 改進與展望 藥師通過對中藥注射劑臨床用藥實施專項點評和動態(tài)監(jiān)測，明確存在的主要問題。開展有針對性的用藥宣教；利用信息系統(tǒng)加強用藥監(jiān)管和醫(yī)囑審核；藥師深入臨床，主動與醫(yī)生、護士和患者溝通交流；加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等措施，并借助行政干預(yù)手段，促進了臨床合理應(yīng)用中藥注射劑，體現(xiàn)了藥師參與中藥注射劑用藥管理的成效性和可行性。但由監(jiān)測結(jié)果可知，干預(yù)后，超適應(yīng)證用藥、超濃度給藥、給藥劑量不適宜、溶媒選擇不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟巻栴}仍存在。中醫(yī)的精髓在于辨證論治，而我院中藥注射劑絕大部分是由西醫(yī)醫(yī)師開具，均未進行中醫(yī)辨證。另外，中藥注射劑使用時應(yīng)根據(jù)實際情況調(diào)整滴速，滴注過快也容易引發(fā)不良反應(yīng)。但由于信息系統(tǒng)的缺陷，我院目前未能將滴速列入監(jiān)測。

上述問題為安全用藥埋下隱患，我院將重視并改進存在的問題，完善信息系統(tǒng)的規(guī)則設(shè)置，充分發(fā)揮即時信息提示功能，加強用藥知識宣教，落實獎懲措施。

同時，藥師應(yīng)不斷加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，掌握中藥注射劑最新知識，提高合理用藥點評水平。定期監(jiān)測中藥注射劑的使用率和使用強度，定期開展臨床安全合理用藥再評價。