醫(yī)療保障水平對(duì)家庭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的影響

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 北京 100081)

一、背景及文獻(xiàn)綜述

《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，我國2015年新農(nóng)合參合率達(dá)到98.8%，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋66569萬人。可見我國的基本醫(yī)療保障范圍已經(jīng)基本覆蓋了全國居民，多年來建立基本醫(yī)療保障體系的任務(wù)取得應(yīng)有成效。然而，當(dāng)年的住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)8268.1元，而全國居民人均可支配收入為21966元，這意味著一個(gè)普通家庭若有一個(gè)住院患者，家庭可支配收入的37.64%要用于住院治療，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重，同時(shí)也反映出我國目前仍然存在因病致貧因病返貧的情況。

研究表明，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以有效釋放居民的醫(yī)療需求，“有病不醫(yī)”的居民明顯減少。在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施后，從全國平均水平來看，參合農(nóng)戶的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕了50%以上(謝衛(wèi)衛(wèi)等，2017)。

關(guān)于醫(yī)療保障對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)有研究主要關(guān)注其對(duì)個(gè)人的影響。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)明顯降低自付醫(yī)療支出，特別是對(duì)低收入人群效果顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋(即從無保險(xiǎn)到低水平覆蓋的階段)會(huì)顯著提高醫(yī)療服務(wù)利用率以及醫(yī)療支出水平，并且主要影響低收人群體與疾病較為嚴(yán)重的患者其次，醫(yī)療保險(xiǎn)可以有效激勵(lì)消費(fèi)。

基于目前我國全民醫(yī)保的背景，關(guān)于災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)影響和醫(yī)療保障水平對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的分散作用的研究較少。而且研究的時(shí)間基本都在六年前，采用的數(shù)據(jù)要更早，這與我國日益提高的醫(yī)療保障水平帶來的變化嚴(yán)重不符，而且沒有引入實(shí)證模型。本文認(rèn)為，我國目前的社會(huì)組成，決定了家庭是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散的基本單位，因此選取的研究對(duì)象是在調(diào)查年份有住院病人的家庭。

二、數(shù)據(jù)來源與變量選取

(一)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)選取中國家庭動(dòng)態(tài)跟蹤調(diào)查(Chinese Family Panel Studies,CFPS)在2012、2014、2016年三年的數(shù)據(jù)。CFPS是一項(xiàng)旨在通過跟蹤搜集個(gè)體、家庭、社區(qū)三個(gè)層次的數(shù)據(jù)，反映中國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷。這個(gè)數(shù)據(jù)庫的優(yōu)點(diǎn)是：覆蓋面積廣、時(shí)效性強(qiáng)、變量涵蓋范圍廣、指標(biāo)清晰，特別是在城鎮(zhèn)居民健康狀況、醫(yī)療行為及醫(yī)療保險(xiǎn)參與等信息方面數(shù)據(jù)詳實(shí)。

(二)變量選取

1、因變量

本文中的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是大病沖擊下的家庭醫(yī)療直接經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，即家庭因住院醫(yī)藥費(fèi)用支出給家庭帶來的直接經(jīng)濟(jì)影響。

本文還從災(zāi)難性醫(yī)療支出可能性方面來衡量家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)家庭的住院醫(yī)藥費(fèi)用支出迫使家庭或個(gè)人縮減必要性開支，如食品支出或子女教育支出而達(dá)到某種程度時(shí)，即構(gòu)成災(zāi)難性醫(yī)療支出(WHO，2009)。關(guān)于災(zāi)難性醫(yī)療支出，目前尚無統(tǒng)一定論。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本文數(shù)據(jù)特點(diǎn)，將自付住院費(fèi)用支出占家庭年總支出的比重達(dá)到40%定義為災(zāi)難性醫(yī)療支出。

2、自變量

家庭的醫(yī)療保障水平、收入水平、平均年齡以及慢性病人數(shù)等是本文重點(diǎn)關(guān)注的變量。針對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要報(bào)銷住院費(fèi)用，本文采用住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例來衡量家庭的醫(yī)療保障水平。

中國人的疾病譜已發(fā)生重大變化，糖尿病、高血壓等慢性病成為了主要健康威脅來源。本文分別考察慢性病人數(shù)對(duì)家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響。不同年齡階段的健康狀況和醫(yī)療需求可能不同，本文將家庭按平均年齡劃分為五段:30歲以下、30-40歲、40-50歲、50-60歲、60歲及以上進(jìn)行考察。家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)建立在支付水平上，收入水平越低的家庭支付能力越弱，從而面臨的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)可能越大，而高收入家庭能對(duì)疾病沖擊進(jìn)行完全保險(xiǎn)保障，因此將家庭收入的對(duì)數(shù)形式作為重要的自變量之一。

3、其他控制變量

根據(jù)已有文獻(xiàn)及本文研究需要，其他家庭變量如下：影響家庭支出水平和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟募彝ヒ?guī)模、影響家庭決策的經(jīng)濟(jì)意義上的戶主特征(包含健康和教育水平)、年份固定效用。

三、回歸結(jié)果分析

變量總支出災(zāi)難性醫(yī)療支出報(bào)銷比例(20-40%)0.0788???(0.0261)0.547???(0.0465)報(bào)銷比例(40-60%)0.0605??(0.0255)0.582???(0.0446)報(bào)銷比例(60-80%)0.0386(0.0293)0.586???(0.0503)報(bào)銷比例(80-100%)0.0903??(0.0409)0.811???(0.0684)Log(家庭收入)0.527???(0.0078)-0.269???(0.0136)平均年齡(30-40)-0.0259(0.0205)0.172???(0.0385)平均年齡(40-50)-0.00976(0.0279)0.348???(0.0506)平均年齡(50-60)-0.0903???(0.0345)0.396???(0.0614)平均年齡(50-60)-0.161???(0.0337)0.587???(0.0587)平均年齡(>60)-0.218???(0.0400)0.751???(0.0683)慢性病人數(shù)(1位)0.0360??(0.0176)0.308???(0.0312)慢性病人數(shù)(2位)0.155???(0.0317)0.467???(0.0526)慢性病人數(shù)(3位)0.326???(0.0991)0.22(0.1680)慢性病人數(shù)(4位)-0.0442(0.3030)1.416???(0.5230)教育水平(初中)0.108???(0.0190)-0.127???(0.0355)教育水平(高中)0.153???(0.0248)-0.0552(0.0469)教育水平(大專及以上)0.298???(0.0407)-0.112(0.0827)健康水平(非常差)-0.0402(0.0297)-0.104?(0.0613)健康水平(較差)-0.0252(0.0241)-0.0589(0.0481)健康水平(較好)0.00422(0.0224)0.108???(0.0412)健康水平(非常好)0.0305(0.0217)0.396???(0.0377)

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1.醫(yī)療報(bào)銷水平提高，可以顯著提高家庭支出，并且隨著報(bào)銷比例的提高，其對(duì)家庭支出的提高作用越大。當(dāng)報(bào)銷比例高于80%時(shí)，每增加1單位的報(bào)銷比例，家庭的消費(fèi)支出增加0.09元。

2.醫(yī)療報(bào)銷比例提高，醫(yī)療支出先隨之增加后減少。在報(bào)銷比例低于60%時(shí)，隨報(bào)銷比例增加，家庭的醫(yī)療需求釋放，即居民更愿意為治療支付更多的錢，因此自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支出增加。在報(bào)銷比例高于60%時(shí)，居民的醫(yī)療需求釋放結(jié)束，醫(yī)療支出下降。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)存在著嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療報(bào)銷比例的提高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)(醫(yī)療支出占家庭總支出額的比重)明顯提高，且家庭遭遇災(zāi)難性醫(yī)療值得可能性也明顯增大。當(dāng)報(bào)銷比例高于80%時(shí)，相比于報(bào)銷比例為0的家庭，其發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性要高0.811。

通常，報(bào)銷比例高的家庭既有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也有補(bǔ)充性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這類家庭一般收入水平和風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)較高，對(duì)于身體健康更加關(guān)注，在出現(xiàn)住院的病人時(shí)，支付意愿更高，這時(shí)，支出結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生比較大的變化，發(fā)生可以觀察到的災(zāi)難性支出。而在報(bào)銷比例比較低的家庭，本身的收入水平就不高，風(fēng)險(xiǎn)分散又不充分，在發(fā)生重大疾病的時(shí)候會(huì)控制就醫(yī)支出，而不是為了治療疾病花掉所有的錢。此時(shí)，較難觀察到所謂的“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，也就不能妄下結(jié)論說災(zāi)難性醫(yī)療支出在報(bào)銷比例低的家庭不存在，反而要更加關(guān)注這些家庭在遭受疾病沖擊時(shí)，是否因財(cái)力限制無力治療變得更加貧困。

4.老年人的整體消費(fèi)能力相比于年輕人更低，但他們對(duì)醫(yī)療的需求更高。家庭平均年齡越高，發(fā)生在災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性越高。平均年齡高于70歲時(shí)，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性要比平均年齡低于30歲的高0.751。

5.家庭慢性病人數(shù)增加會(huì)顯著增加家庭的醫(yī)療支出。有4位慢性病人時(shí)，其醫(yī)療支出比沒有慢性病的家庭多1.533元。

6.戶主的自評(píng)健康水平高于一般時(shí)，其家庭的醫(yī)療支出顯著偏低。自評(píng)健康水平為非常健康的家庭，其醫(yī)療支出要比健康水平為一般的家庭低0.36元。戶主的健康水平低于一般水平的，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性更大。若戶主自評(píng)健康為不健康，其家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性要比健康狀況一般的家庭高0.396。

7.家庭規(guī)模越大，在現(xiàn)有的計(jì)劃生育政策影響下，意味著家庭的年輕人的比例越低，老年人的比例越高，因此發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可能性更大。

四、結(jié)論

醫(yī)療報(bào)銷水平和家庭收入是決定家庭醫(yī)療支出的關(guān)鍵因素，家庭中慢性病人數(shù)、家庭結(jié)構(gòu)、平均年齡、健康狀況對(duì)家庭的醫(yī)療支出也有顯著的影響。醫(yī)療報(bào)銷水平反應(yīng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散程度，雖然直觀的回歸結(jié)果顯示，高報(bào)銷比例的家庭更有可能發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，可能的原因是其中存在比較嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。值得關(guān)注的一點(diǎn)是：低報(bào)銷水平的家庭，即低收入水平家庭的支出結(jié)構(gòu)受到其收入水平的限制，為了維持正常的生活，他們很有可能控制自己的醫(yī)療費(fèi)用，因此難以觀測(cè)到他們發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。