血清同型半胱氨酸和血漿C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體在癲癇患者中的表達(dá)水平及與服藥種類的關(guān)系

郭亞培 劉恒方 張敏 石磊 趙幸娟 李建章

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（鄭州450052）

癲癇是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）估計(jì)，全球大約有五千萬(wàn)癲癇患者，我國(guó)的癲癇患病率在4‰～7‰之間，據(jù)此估算，我國(guó)約有600 萬(wàn)左右的活動(dòng)性癲癇患者，同時(shí)每年有40 萬(wàn)左右新發(fā)癲癇患者，癲癇患者的死亡危險(xiǎn)性為一般人群的2～3 倍［1］。癲癇患者經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，仍有1/3 患者不能完全控制發(fā)作，為難治性癲癇，對(duì)患者的認(rèn)知、記憶、生存質(zhì)量、社會(huì)心理及兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響［2］。近年來(lái)，雖然影像學(xué)、腦電圖、遺傳學(xué)等診斷技術(shù)不斷提高，多種新型抗癲癇藥物問(wèn)世，但仍存在部分活動(dòng)性癲癇［3］，因此，在臨床工作中，探索控制癲癇的新方法尤為重要。研究［4］發(fā)現(xiàn)癲癇患者存在高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥。C 反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）與腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病有關(guān)［5-6］；D?二聚體（D?Dimer，D?D）與腦卒中、腦損傷、衰老、惡性腫瘤等有關(guān)［7］，血漿CRP、D?D 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中起一定作用。但三者在難治性癲癇，服用多種藥物，不同腦電圖表現(xiàn)患者血中的表達(dá)變化還沒(méi)有明確，本文對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探討其在該疾病中的作用，期待尋找難治性癲癇診治的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年6月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院的難治性癲癇患者（IE 組）37 例，其中男20 例，女17 例，其中腦電圖正常組4 例，腦電圖輕度異常組11 例，腦電圖中度異常組12 例，腦電圖重度異常10 例，其中服用2 種抗癲癇藥物8 例，服用3 種抗癲癇藥物15 例，正在調(diào)整用藥種類14 例?？拱d癇藥物控制良好（NE 組）患者52 例，男28 例，女24例，其中腦電圖正常組36 例，腦電圖輕度異常組10 例，腦電圖中度異常組6 例，其中服用1 種抗癲癇藥物29 例，服用2 種抗癲癇藥物13 例，調(diào)整用藥種類4 例，未規(guī)律服藥6 例。另選擇52 例性別相匹配的體檢患者（對(duì)照組），其中男28 例，女24 例。3 組的年齡、性別等資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期在鄭州或周邊城市，知情同意，愿意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重臟器功能衰竭患者，包括心、肝、腎功能不全者；（2）有甲狀腺功能障礙、腫瘤、嚴(yán)重胃腸道疾病、精神疾病及其他代謝性疾病者；（3）同時(shí)服用利尿劑等影響血清Hcy 水平的藥物者；（4）炎癥疾病、血栓性疾病等可能影響CRP 及D?D 結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy 和血漿CRP、D?D 檢測(cè) 收集入組患者晨起空腹外周靜脈血3～5 mL，血清Hcy 檢測(cè)采用奧林巴斯生化分析儀及臺(tái)塑生醫(yī)試劑盒，血漿CRP 測(cè)定采用上海奧普生物有限公司的試劑盒，用膠體金法，血漿D?D 測(cè)定采用德國(guó)羅氏公司提供的試劑盒，用免疫比濁法，所有測(cè)定嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.2.2 腦電圖檢查 采用16 導(dǎo)數(shù)字化無(wú)紙記錄腦電圖儀對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢查，依據(jù)國(guó)際10/20 系統(tǒng)安置頭皮電極，并采用常規(guī)單極及雙極導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行描記，嚴(yán)格按照動(dòng)態(tài)腦電圖操作流程，描記包含至少1 個(gè)覺(jué)醒-睡眠周期，參考黃遠(yuǎn)桂《臨床腦電圖學(xué)》成人診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為正常（枕區(qū)α 或β 節(jié)律為主，左右對(duì)稱）、輕度異常（節(jié)律不規(guī)則或慢波增多）、中度異常（節(jié)律減慢，左右不對(duì)稱，或出現(xiàn)局灶性δ 波等）、重度異常（廣泛彌漫性慢波或周期樣放電）4 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的整理和分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，多組間差異采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較采用LSD 法。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清Hcy 和血漿CRP、D?D 水平比較 IE 組患者血清Hcy 和血漿CRP、D?D 水平均明顯高于對(duì)照組和NE 組（P＜0.05），NE 組患者血清Hcy 和血漿CRP、D?D 水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組血清Hcy 和血漿CRP、D?D 比較Tab.1 Comparison of the plasma CRP，D?D and serum Hcy within three groups±s

表1 3 組血清Hcy 和血漿CRP、D?D 比較Tab.1 Comparison of the plasma CRP，D?D and serum Hcy within three groups±s

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與NE 組比較，△P＜0.05

組別對(duì)照組NE 組IE 組P 值例數(shù)52 52 37 Hcy（μmol/L）12.73±5.25 15.97±7.81*22.36±10.08*△0.000 CRP（mg/L）1.88±1.30 3.96±2.35*5.71±3.94*△0.000 D?D（mg/L）0.23±0.21 0.56±0.71*1.05±1.29*△0.000

2.2 不同腦電圖組癲癇患者血清Hcy和血漿CRP、D?D 比較 腦電圖重度異常組患者血清Hcy、血漿CRP 水平均明顯高于腦電圖正常組及輕度、中度異常組（P＜0.05），隨著腦電圖異常逐漸嚴(yán)重，血清Hcy、血漿CRP 水平逐漸增高（P＜0.05），血漿D?D 在各組中的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 癲癇患者不同腦電圖組血清Hcy 和血漿CRP、D?D 比較Tab.2 Comparison of plasma CRP，D?D and serum Hcy in different EEG groups of patients with epilepsy ±s

表2 癲癇患者不同腦電圖組血清Hcy 和血漿CRP、D?D 比較Tab.2 Comparison of plasma CRP，D?D and serum Hcy in different EEG groups of patients with epilepsy ±s

注：與正常組比較，*P＜0.05；與輕度異常組比較，#P＜0.05；與中度異常組比較，△P＜0.05

腦電圖結(jié)果正常輕度異常中度異常重度異常P 值例數(shù)40 21 18 10 Hcy（μmol/L）13.34±4.31 17.62±7.97*22.93±11.18*#29.92±11.76*#△0.000 CRP（mg/L）3.11±1.56 4.61±2.71*6.33±3.46*#9.55±3.73*#△0.000 D?D（mg/L）0.52±0.62 0.57±0.39 0.65±0.44 0.68±0.69 0.79

2.3 不同種類用藥組患者血清Hcy 和血漿CRP、D?D 水平比較 3 種用藥組患者血清Hcy 明顯高于1 種和2 種用藥組（P＜0.05），2 種用藥組患者血清Hcy 高于1 種用藥組（P＜0.05），3 種、2 種、1 種用藥組血漿CRP 及D?D 結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3 組不同用藥種類血清Hcy，血漿CRP，D?D 比較Tab.3 Comparison of plasma CRP，D?D and serum Hcy among groups of three different antiepileptic drugs ±s

表3 3 組不同用藥種類血清Hcy，血漿CRP，D?D 比較Tab.3 Comparison of plasma CRP，D?D and serum Hcy among groups of three different antiepileptic drugs ±s

注：與1 種用藥組比較，*P＜0.05；與2 種用藥組比較，#P＜0.05。IE 組正在調(diào)整用藥種類14 例，NE 組調(diào)整用藥種類4 例，未規(guī)律服藥6 例

用藥種類1 種2 種3 種P 值例數(shù)29 21 15 Hcy（μmol/L）14.23±3.18 19.01±6.41*25.00±9.70*#0.000 CRP（mg/L）3.42±1.95 3.92±2.25 5.01±3.88 0.089 D?D（mg/L）0.46±0.60 0.58±0.58 0.91±0.79 0.164

3 討論

癲癇是一種常見病，研究表明約10%的人一生中有一次以上的癇性發(fā)作，在癲癇人群中約20%～30%的癲癇藥物治療效果差，為難治性癲癇［8］。腦血管疾病、顱腦外傷、腦腫瘤、腦炎、皮質(zhì)發(fā)育不良等為難治性癲癇的重要病因［9］，在兒科疾病中West 綜合征、Lennox?Gastaut 綜合征、結(jié)節(jié)性硬化等只要確診即為難治性癲癇［10］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［11-12］，多種因子與癲癇的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。如白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子α、干擾素γ、趨化因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、前列環(huán)素等。

血清Hcy 和血漿D?D、CRP 是臨床工作中常用的檢測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)難治性癲癇血清Hcy 和血漿D?D、CRP 水平高于控制良好癲癇患者，癲癇患者上述指標(biāo)高于正常人。隨患者腦電圖逐漸嚴(yán)重，癲癇患者血清Hcy、血漿CRP 水平逐漸升高，而血漿D?D 無(wú)明顯變化。隨應(yīng)用抗癲癇藥物種類增多，癲癇患者血清Hcy 水平升高，而血漿CRP、D?D 無(wú)明顯變化。

正常情況下，Hcy 在體內(nèi)被分解代謝，處于低濃度。傳統(tǒng)抗癲癇藥物如卡馬西平、苯妥英鈉等均可通過(guò)肝酶誘導(dǎo)作用促使葉酸代謝增加，從而升高Hcy 水平，血中Hcy 水平提高可直接或間接地導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，高Hcy 可削弱血管內(nèi)皮細(xì)胞NO 的生物活性，到最后血管內(nèi)皮損害［13-14］。Hcy 作為一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)可增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，刺激腦內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)，在癲癇發(fā)作中起推動(dòng)作用［15］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明給小鼠注射Hcy，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作及增加癲癇發(fā)作的程度和次數(shù)，揭示有致驚厥作用［16］。嚴(yán)重的高Hcy 血癥可引起癲癇發(fā)作，增加癲癇發(fā)作次數(shù)和程度，減弱患者對(duì)抗癲癇藥物的反應(yīng)性，增加抗癲癇治療的難度，增加難治性癲癇的發(fā)生［17］。本研究與以上觀點(diǎn)相一致，結(jié)果顯示難治性癲癇組血清Hcy 高于控制良好癲癇組，揭示高Hcy 血癥在癲癇的難治性中起作用。本研究發(fā)現(xiàn)隨著腦電圖異常逐漸加重，血清Hcy 逐漸增高，及多種抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用增加血清Hcy 水平。進(jìn)一步提示癲癇患者，尤其難治性癲癇患者檢測(cè)Hcy 的重要性，必要時(shí)給予降Hcy 治療，減少癲癇發(fā)作及合并心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

炎癥反應(yīng)與癲癇有密不可分的關(guān)系［18］，過(guò)度炎癥反應(yīng)可促進(jìn)癲癇發(fā)生［19］。CRP 是重要的急性期反應(yīng)蛋白，正常人群在10 mg/L 以下，在炎癥等多種疾病時(shí)表達(dá)升高［20］。研究［12］顯示，神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、炎性反應(yīng)、離子通道功能異常等均與癲癇發(fā)病有關(guān)，復(fù)雜致病機(jī)制導(dǎo)致癲癇治療的困難性。但目前CRP 與癲癇關(guān)系的研究很少。本研究示癲癇患者血漿CRP 升高，難治性癲癇患者CRP 升高更加明顯。推測(cè)炎癥反應(yīng)在癲癇反復(fù)發(fā)作中起一定作用，血漿CRP 高的患者，更可能是難治性癲癇；癲癇發(fā)作導(dǎo)致一定程度的自身?yè)p傷，可釋放多種炎癥因子。

血漿D?D 為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物，血栓在纖溶酶作用下降解成大小不規(guī)則的多態(tài)小片段，其中最簡(jiǎn)單片段降解產(chǎn)物為D?D［21-22］。D?D 在許多疾病中扮演著重要角色：如靜脈血栓栓塞、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、動(dòng)脈粥樣硬化、血管性癡呆等［23］。在導(dǎo)致癲癇發(fā)作的顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓等疾病中D?D 升高［24］。D?D 與癲癇的關(guān)系研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)在難治性癲癇患者血漿D?D 水平明顯升高，可能的機(jī)制為：腦損傷組織釋放組織因子可引起凝血活性升高；顱內(nèi)壓升高，腦缺氧也可能通過(guò)不明原因的神經(jīng)或激素源性途徑激活凝血，凝血機(jī)制啟動(dòng)后引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)［25］。推測(cè)癲癇發(fā)作次數(shù)頻繁加重腦損傷，顱內(nèi)壓升高，腦缺氧等，而這些正是激活凝血途徑的因素，難治性癲癇患者的血凝或纖溶系統(tǒng)可能存在異常；反復(fù)癲癇發(fā)作，可能造成脫水，衰竭，進(jìn)一步可促使形成顱內(nèi)靜脈血栓，升高D?D 水平。

本研究的病例數(shù)較少，且為臨床觀察，對(duì)于不同病因的癲癇，具體服用每種抗癲癇藥物患者血清Hcy，血漿D?D，CRP 的表達(dá)水平及臨床意義有待進(jìn)一步研究。