前臂內(nèi)旋位對99mTc?MDP 全身骨顯像上臂靜脈顯影的鑒別價值

馬小東 何長武 鄭向紅 鄭龍 曹世光 鐘瑜

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（西安710000）；2子洲縣中醫(yī)院（陜西榆林718400）

全身骨掃描是一種高敏感性的骨骼疾病診斷方法，其與局部骨骼的X線影象檢查不同之處是檢查前需要將放射性核素或標(biāo)記化合物引入體內(nèi)，待充分吸收后（2～3 h），然后探測放射性的顯像儀器（如γ 照相機(jī)、SPECT）探測全身骨骼放射性分布情況，可以早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌并隨訪，尋找不明原因的骨痛，鑒別陳舊性骨折、骨髓炎和代謝性骨病的臨床診斷等。全身骨顯像探測成骨病變靈敏度高，是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。

臨床中放射性偽影并不少見，給骨轉(zhuǎn)移灶的判斷帶來挑戰(zhàn)。除了尿液污染，放射性藥物注射引起的偽影較為常見，注射部位的點(diǎn)狀，團(tuán)狀偽影，一般都為放射性藥物滲漏引起的。但是臨床仍會有條帶狀，沿血管走行或長骨走行的核素影，由于血管往往與長骨伴行，常規(guī)平面顯像難以區(qū)分，而斷層掃描則比較麻煩，部分醫(yī)院甚至沒有條件。因此，為了簡單有效的區(qū)分血管偽影或長骨病變，結(jié)合我科實踐，本研究初步探討前臂內(nèi)旋位對99mTc?MDP 全身骨掃描上臂靜脈顯影的鑒別價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究病例

1.1.1 病例1 患者男，55 歲，1年前因咳嗽咳痰在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診，于2017年12月12日行全麻胸腔鏡下左肺上葉癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：左肺上葉支氣管非角化型鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級伴壞死，合并局灶性肺炎，為明確有無骨轉(zhuǎn)移行全身骨掃描檢查，且自述右上臂無疼痛，無骨折、外傷史。

1.1.2 病例2 患者女，42 歲，4年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部包塊，2014年11月12日于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)后病理示：右葉甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)（6/9）轉(zhuǎn)移。術(shù)后進(jìn)行兩次131I 治療。為明確有無骨轉(zhuǎn)移行全身骨掃描，自述右上臂無疼痛，無骨折、外傷史。

1.2 方法 靜脈注射99mTc?MDP（锝液由北京原子高科股份有限公司配送的鉬锝發(fā)生器淋洗，MDP 藥盒由無錫江源制藥廠生產(chǎn)，標(biāo)記化合物的放射化學(xué)純度經(jīng)紙層析法檢測＞95%），劑量555～1 110 MBq（15～30 mCi），顯像儀器為美國GE公司帶符合電路的SPECT/CT（Infinia VC Hawkeye4），配備低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256 × 1 024，前后位掃描速度16～25 cm/min，2～4 h后行全身骨顯像。發(fā)現(xiàn)兩位患者位于核素注射側(cè)的上臂均出現(xiàn)條索狀核素輕度濃集影，遮擋部分右肱骨影（圖1）。囑患者將該側(cè)前臂內(nèi)旋180°呈掌心向上位，再行局部采集（矩陣128 × 128，ZOOM 值為1，采集計數(shù)不少于300 kcts）。

2 結(jié)果

局部采集結(jié)果示，原右上臂條索狀核素輕度濃集影與右肱骨影完全分開，右肱骨骨質(zhì)代謝未見明顯異常，確認(rèn)該處條索狀影為靜脈血管顯影（圖2）。

圖1 右上臂均出現(xiàn)條索狀核素濃集影Fig.1 The distribution of nuclide overlaps with the humerus of the right upper arm

圖2 右上臂條索狀核素輕度濃集影與右肱骨影完全分開Fig.2 The distribution of nuclide is separated from the humerus of the right upper arm

3 討論

骨組織由有機(jī)物、無機(jī)鹽和水等化學(xué)成分組成。其中骨骼組織干重的2/3 是由無機(jī)物組成，主要成分為羥基磷灰石晶體［Ca10（PO4）6（OH）2］，其表面積相當(dāng)大，全身骨骼如同一個巨大的離子交換柱，通過離子交換和化學(xué)吸附兩種方式從體液中獲得磷酸鹽和其他元素來完成骨的代謝更新。利用骨的這一特性，將放射性核素標(biāo)記的特定骨顯像劑（如99mTc 標(biāo)記的磷酸鹽），經(jīng)靜脈注射后，隨血流到達(dá)全身骨骼，與骨的主要無機(jī)鹽成分羥基磷灰石晶體發(fā)生離子交換、化學(xué)吸附以及與骨組織中有機(jī)成分相結(jié)合而沉積于人骨組織內(nèi)。而造成骨外顯像劑濃集的原因主要有3 種：（1）放射性藥物的質(zhì)量問題和注射技術(shù)偽影；（2）泌尿系統(tǒng)的異常；（3）多種病理因素所導(dǎo)致的異常攝取。本文中2 例患者出現(xiàn)的上臂條索狀核素灶，因發(fā)生在其靜脈注射部位一側(cè)，因此注射技術(shù)偽影可能是導(dǎo)致骨外顯影的一種因素：如患者體位變動，注射藥物時推注速度過快，局部壓力升高導(dǎo)致針頭從靜脈脫出，顯像劑滲透到血管外；同時，行全身骨掃描的患者一般為腫瘤患者，長期的化療致使上臂靜脈血管及其周圍滲透性發(fā)生改變，造成組織血管發(fā)生病理性的鈣化和壞死。而這一系列的病理性改變，使得血管組織具有了聚集骨顯像劑亞甲基二磷酸鹽（MDP）的能力，從而出現(xiàn)了異常的核素濃集。

全身骨顯像一般選擇肘部靜脈注射顯像劑，部分患者出現(xiàn)上臂靜脈血管影時，上臂靜脈血管影在平面圖像上與同側(cè)肱骨有發(fā)生部分重疊，導(dǎo)致從常規(guī)平面圖像上難以區(qū)分靜脈影亦或肱骨病變，也無法通過局部清洗等常規(guī)方法加以進(jìn)一步鑒別。SPECT/CT局部斷層顯像可以有效地區(qū)分上臂靜脈與肱骨，但是斷層掃描采集時間長，患者花費(fèi)高，接受射線量大，且部分醫(yī)院并不具備斷層顯像條件。而骨顯像患者往往是腫瘤患者，身體虛弱，心理壓力大，全身骨顯像一般需要患者配合接近10 min，再進(jìn)行SPECT/CT 斷層顯像，患者很難配合較長時間固定的檢查體位，而且增加醫(yī)務(wù)人員的工作量和射線照射。簡單，快速，有效的鑒別方法既能提高診斷效率，減少患者痛苦，同樣減輕醫(yī)技人員的勞動強(qiáng)度。

筆者在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，可以通過旋轉(zhuǎn)前臂，來區(qū)分骨顯像沿肱骨走行的條狀核素影是肱骨病變還是靜脈核素殘留。該方法的重點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)上臂而非前臂，囑患者前臂內(nèi)旋270～360°時，我們發(fā)現(xiàn)患者上臂旋轉(zhuǎn)90°左右，這時可有效地區(qū)分開肱骨和上臂靜脈核素濃集顯影。這種方法簡單方便，患者既可以站立采集，也可以繼續(xù)保持平躺體位，且采集時間短。

本研究顯示，通過前臂內(nèi)旋體位局部采集，可使上臂血管影與肱骨影明顯分開，有助于排除注射部位靜脈顯影的干擾，提高采集效率。因此，前臂內(nèi)旋位對全身骨顯像上臂靜脈顯影具有良好的鑒別能力，具備一定的臨床推廣價值。