武漢地區(qū)兒童急性腸套疊病例的臨床流行病學(xué)特征

肖霞 馮肖媛 楊虎 高峻 趙亞平 彭晶 袁莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院1兒童超聲影像科，2普外科（武漢430016）

急性腸套疊是小兒外科急腹癥最常見的原因之一［1］，若診斷及治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔及腹膜炎，甚至導(dǎo)致患兒死亡［2］。腸套疊按病因分原發(fā)性和繼發(fā)性，其發(fā)病原因目前尚不明確，研究表明WHO 建議納入國家常規(guī)免疫計(jì)劃的輪狀病毒疫苗有誘發(fā)腸套疊的風(fēng)險(xiǎn)［3］，同時(shí)有學(xué)者［4?5］認(rèn)為腸套疊的發(fā)病特點(diǎn)存在區(qū)域性差異。因此在我國全面推廣使用輪狀病毒疫苗前，有必要了解武漢地區(qū)兒童急性腸套疊病例的臨床流行病學(xué)特征，現(xiàn)對(duì)2012年1月至2017年12月武漢兒童醫(yī)院收治腸套疊患兒的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年1月至2017年12月武漢兒童醫(yī)院收治7 333 例腸套疊患兒的臨床流行病學(xué)資料，數(shù)據(jù)由病案室提供。收集患者一般情況，包括性別、年齡、病程時(shí)間、發(fā)病的季節(jié)分布；臨床表現(xiàn)，包括陣發(fā)性哭吵/腹痛、果醬樣血便、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、腹部包塊、住院時(shí)間；輔助檢查及治療情況。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 按疾病編碼ICD?10：K561 標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）術(shù)中確認(rèn)腸套疊；（2）空氣/液體灌腸發(fā)現(xiàn)腸套疊；（3）超聲觀察到靶征等特定征象，且灌腸后減輕或消失；（4）尸檢發(fā)現(xiàn)腸套疊。住院期間腸套疊復(fù)發(fā)患兒僅收集入院時(shí)的流行病學(xué)資料，各次復(fù)發(fā)的資料未納入本研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以及研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 7 333 例患兒中，男5 030 例，女2 303 例，男女比例為2.2∶1；各年齡段男女比例從1.9∶1 逐漸增加至2.7∶1。見表1。發(fā)病年齡為1 個(gè)月～15 歲，平均17.4 個(gè)月，中位年齡12 個(gè)月；男童平均年齡17.9 個(gè)月，中位年齡13 個(gè)月；女童平均年齡16.1 個(gè)月，中位年齡12 個(gè)月，男女年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.846，P＜0.001），各年齡段病例數(shù)分布情況見表2。2 歲以內(nèi)5 347 例（72.9%），8～9 個(gè)月齡為高發(fā)年齡段（圖1）；2012?2017年間，＜12 個(gè)月齡組腸套疊患兒病例數(shù)逐年減少，24～36 個(gè)月齡組及＞36 個(gè)月齡組患兒病例數(shù)逐年增加，而12～24 個(gè)月齡組患兒病例數(shù)無明顯變化。

表1 2012?2017年腸套疊患兒各年齡段男女比例特征Tab.1 Characteristics of male to female ratio of each age groups of children with intussusception from 2012 to 2017例（%）

表2 2012?2017年腸套疊患兒各年齡段分布特征Tab.2 Distribution characteristics ofeach age groups of children with intussusception from 2012 to 2017例（%）

圖1 2012?2017年2 歲以內(nèi)各個(gè)月齡腸套疊患兒分布特征Fig.1 Distribution characteristics of children with intussusceptions below 2 years from 2012 to 2017

2.2 病程時(shí)間 病程為1～168 h，平均23.5 h，中位時(shí)間18 h，48 h 以內(nèi)6 236 例（85.0%）。見表3。

表3 2012?2017年腸套疊患兒各病程時(shí)間段分布特征Tab.3 Distribution characteristics of eachincidenceduration of children with intussusception from 2012 to 2017 例（%）

2.3 發(fā)病季節(jié) 本研究中急性腸套疊一年四季均可發(fā)病，2- 8月呈上升趨勢，8月后至1月呈先下降后上升趨勢，4-8月為高發(fā)時(shí)間段。見圖2。

圖2 2012?2017年腸套疊患兒發(fā)病季節(jié)分布特征Fig.2 Distribution characteristics of the onset season of children with intussusception from 2012 to 2017

表4 空氣灌腸整復(fù)成功組及失敗組各臨床表現(xiàn)比較Tab.4 Comparison of clinical manifestations between successful group and failed group with air enema reduction 例（%）

表5 2012?2017年腸套疊患兒各病程時(shí)間段空氣灌腸整復(fù)結(jié)果比較Tab.5 Comparison of results of air enema reduction in eachincidencedurationofchildren with intussusception from 2012 to 2017 例（%）

2.4 診斷及治療方法 7 204 例腸套疊經(jīng)彩超診斷，129 例經(jīng)CT 診斷；彩超為首選檢查方式。治療方法包括空氣灌腸整復(fù)及手術(shù)治療，空氣灌腸整復(fù)成功6 512 例，成功率為88.8%；821 例整復(fù)失敗患兒行手術(shù)治療。手術(shù)患兒恢復(fù)良好，無死亡病例；2 例整復(fù)成功患兒死亡，1 例因多器官功能衰竭，1 例因白血病。其中以回結(jié)型6 453 例（87.6%）、回盲型592 例（8.1%）及回回結(jié)型254 例（3.5%）為主，占99.5%。繼發(fā)性腸套疊172 例（2.3%），常見的有美克爾憩室56 例、腸重復(fù)畸形17 例、腸息肉25 例、腹股溝斜疝19 例、淋巴瘤8 例及過敏性紫癜24 例，占86.6%。

2.5 臨床表現(xiàn)與整復(fù)結(jié)果 陣發(fā)性哭吵/腹痛6 915 例（94.3%），嘔吐5 287 例（72.1%），果醬樣血便3 535 例（48.2%），腹部包塊3 386 例（46.2%），發(fā)熱2 026 例（27.6%），腹瀉1 276 例（17.4%）；具有典型癥狀三聯(lián)征（陣發(fā)性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便）2 854 例（38.9%）。成功組及失敗組的平均年齡分別為18.1、11.3 個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.598，P＜0.001）?？諝夤嗄c整復(fù)成功組及失敗組在各臨床表現(xiàn)如陣發(fā)性哭吵/腹痛、果醬樣血便、腹部包塊、嘔吐、發(fā)熱及腹瀉方面，兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。病程時(shí)間＜24 h、24～48 h 及＞48 h 3 組空氣灌腸整復(fù)結(jié)果見表5。＜24 h 與24～48 h 組及＜24 h 與＞48 h 組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.074，P＜0.001，χ2=51.020，P＜0.001），24～48 h 與＞48 h 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.532，P＞0.05）。

2.6 住院時(shí)間 6 512 例空氣灌腸整復(fù)成功患兒住院時(shí)間1～52 d，平均（3.4±1.7）d；821 例整復(fù)失敗行手術(shù)治療患兒住院時(shí)間3～34 d，平均（9.7 ±3.5）d；失敗組的平均住院時(shí)間多于成功組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-51.0，P＜0.001）。病程時(shí)間＜24 h、24～48 h 及＞48 h 組的平均住院時(shí)間分別為3.8、4.4 及4.5 d，＜24 h 與24～48 h 組及＜24 h 與＞48 h 組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.364，P＜0.001；t=-6.626，P＜0.001），24～48 h與＞48 h組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.659，P＞0.05）。

3 討論

急性腸套疊是小兒外科急腹癥最常見的原因之一，在我國發(fā)病率較高。急性腸套疊多為原發(fā)性，其發(fā)病原因目前尚不明確，現(xiàn)研究表明可能與解剖結(jié)構(gòu)、病毒感染、飲食、區(qū)域環(huán)境、氣候變化、激素水平、疫苗接種及醫(yī)源性等因素［7］有關(guān)。繼發(fā)性腸套疊多由腸管本身器質(zhì)性病變所致，本研究有172 例，主要繼發(fā)于美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉、腹股溝斜疝、淋巴瘤例及過敏性紫癜等。

兒童急性腸套疊發(fā)病存在性別分布的差異性，本研究男女比例為2.2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道［4?11］的其他地區(qū)類似，均說明男性兒童的發(fā)病率明顯高于女性兒童。隨著年齡增加，男女比例逐漸增加，由＜12 個(gè)月齡組的1.9∶1 增加至＞36 個(gè)月齡組的2.7∶1。

急性腸套疊一般多見于2 歲以內(nèi)，本研究中患兒的平均年齡為17.4 個(gè)月齡，＜24 個(gè)月齡的患兒有5 347 例，占72.9%，且發(fā)病高峰年齡為8～9 個(gè)月齡，與文獻(xiàn)報(bào)道［12?14］類似。男性兒童的平均年齡大于女性兒童，再結(jié)合表1男女比例隨著年齡增加而增加，說明男性兒童腸套疊發(fā)病要晚于女性兒童。本研究發(fā)現(xiàn)，按月齡分組，腸套疊患兒病例數(shù)從＜12 個(gè)月齡組的3 306 例降至＞36 個(gè)月齡組的938 例，各年齡段組所占比例隨著年齡的增長呈明顯下降趨勢，與文獻(xiàn)報(bào)道［12］一致，說明急性腸套疊多見于年齡偏小的嬰幼兒；可能是由于輔食添加、飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂及兒童免疫水平不平衡等因素誘發(fā)腸套疊的發(fā)生［13］。因此在兒童添加輔食期間及飲食習(xí)慣改變時(shí)要注意密切觀察兒童的身體狀況，以利于腸套疊發(fā)病的早期診斷和治療。

從2012年至2017年6年間，＜12 個(gè)月齡組腸套疊發(fā)病率從2012年的52.7%逐年下降至2017年的37.0%；12～24 個(gè)月齡組發(fā)病率無明顯變化；24～36 個(gè)月齡組及＞36 個(gè)月齡組發(fā)病率呈逐年增長趨勢，分別從2012年的10.8%、10.2%上升為2017年的17.6%、17.2%。MATTEI 等［7］和RESTIVO等［15］也報(bào)道了類似的變化趨勢。可能是由于飲食習(xí)慣的改變?nèi)缡秤眠M(jìn)口奶粉等西化飲食方式；隨著生活條件及醫(yī)療水平的提高，患兒接觸腸套疊發(fā)病易感因素的機(jī)會(huì)減少，或者接觸易感因素的時(shí)間延遲；接觸易感因素后如病毒感染早期就得到有效控制等因素［9］；有文獻(xiàn)［16］認(rèn)為這種逐年增加的趨勢與接種輪狀病毒疫苗沒有明顯關(guān)系。這種變化趨勢也需要以后繼續(xù)逐年對(duì)比分析研究來進(jìn)一步證實(shí)。

兒童急性腸套疊發(fā)病的季節(jié)分布規(guī)律目前文獻(xiàn)還沒有統(tǒng)一的報(bào)道，葉安等［4］報(bào)道珠海市為12- 3月；張榮鵬［9］等報(bào)道臨沂市為3- 5月，劉穎等［12］報(bào)道長春地區(qū)為6- 8月。本研究顯示武漢地區(qū)一年四季均可發(fā)病，4 - 8月為高發(fā)時(shí)間段，8月份為發(fā)病高峰時(shí)期，與白雪潔等［13］報(bào)道蘇州市兒童急性腸套疊發(fā)病季節(jié)分布類似，可能是由于此期間氣候環(huán)境變化較明顯，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂，誘發(fā)腸套疊。而腸套疊發(fā)病季節(jié)分布的差異性可能是由于區(qū)域環(huán)境氣候的不同［4?5，10，17?18］；也可能是由于研究方法、診斷及治療方式不同導(dǎo)致高發(fā)時(shí)間有所差異［14］。這有待于進(jìn)一步大樣本研究本地區(qū)的環(huán)境氣候變化與腸套疊發(fā)病間可能存在的聯(lián)系及與其他區(qū)域的差異。

兒童急性腸套疊的臨床表現(xiàn)較為典型，本研究中患兒依次表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵/腹痛（94.3%）、嘔吐（72.1%）、果醬樣血便（48.2%）、腹部包塊（46.2%）、發(fā)熱（27.6%）、腹瀉（17.4%）等。同時(shí)具有前3～4 個(gè)癥狀的患兒較少，其中具有陣發(fā)性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便（三聯(lián)征）2 854 例，占38.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道［9］一致；具有陣發(fā)性哭吵/腹痛+ 嘔吐+ 果醬樣血便+ 包塊1 526 例，占20.8%。同時(shí)，腸套疊的主要臨床表現(xiàn)也存在區(qū)域性差異，本研究的主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵/腹痛、嘔吐及血便，與崔朋偉等［10］報(bào)道的郴州市（嘔吐、血便及包塊）；WONG 等［19］報(bào)道的香港地區(qū)（嘔吐、腹痛及血便）；李小松等［8］報(bào)道的長沙市（哭吵、包塊及血便）；葉安等［4］報(bào)道的珠海市（陣發(fā)性哭吵/腹痛、嘔吐及包塊）情況不同。因此，有學(xué)者［8］認(rèn)為4 個(gè)主要臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性哭吵/腹痛、嘔吐、果醬樣血便及腹部包塊中出現(xiàn)2 個(gè)的患兒就應(yīng)該定為腸套疊的可疑病例，進(jìn)行腹部彩超及X 線檢查，避免腸套疊的誤診及漏診。

腸套疊的診斷首選彩超，治療本研究首選空氣灌腸整復(fù)。各臨床表現(xiàn)對(duì)空氣灌腸整復(fù)治療的結(jié)果有一定的影響。整復(fù)成功組出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵/腹痛的比例大于失敗組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于陣發(fā)性哭吵/腹痛的患兒能夠引起家長或首診醫(yī)師的重視，有利于早期診斷和治療；而成功組出現(xiàn)果醬樣血便、嘔吐、腹部包塊、發(fā)熱及腹瀉的比例小于失敗組，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是由于果醬樣血便、嘔吐、發(fā)熱及腹瀉的出現(xiàn)要晚于陣發(fā)性哭吵/腹痛［4］，同時(shí)由于患兒的不配合導(dǎo)致不容易早期發(fā)現(xiàn)腹部包塊。隨著腸套疊患兒病程時(shí)間的延長，空氣灌腸整復(fù)成功比例逐漸下降，＜24 h 與＞24 h 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于隨著病程時(shí)間延長，患兒的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重、耐受性更差及影響腸套疊整復(fù)的套疊鞘部腫脹更明顯，導(dǎo)致空氣灌腸整復(fù)成功率越低，采取手術(shù)治療的比例升高。而空氣灌腸整復(fù)治療的結(jié)果又影響患兒的住院時(shí)間，失敗組的平均住院時(shí)間多于成功組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著病程時(shí)間的延長，住院時(shí)間也增加，＜24 h 與＞24 h 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此要加強(qiáng)宣傳教育，爭取早期診斷和治療（24 h 以內(nèi)）。

本研究表明武漢地區(qū)兒童急性腸套疊以8 -9 個(gè)月齡的男童發(fā)病居多，4- 8月為高發(fā)時(shí)間段；男性兒童腸套疊發(fā)病要晚于女性兒童；各個(gè)月齡組病例數(shù)有一定的逐年變化規(guī)律；整復(fù)成功組及失敗組在陣發(fā)性哭吵/腹痛、果醬樣血便、腹部包塊、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉及平均住院時(shí)間方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病程時(shí)間越長，整復(fù)率越低，住院時(shí)間越多。了解該流行病學(xué)特征，可為本地區(qū)腸套疊的早期診斷和治療提供理論依據(jù)，也可為輪狀病毒疫苗未來在我國全面推廣使用時(shí)評(píng)價(jià)其安全性提供數(shù)據(jù)支持。