淺談醫(yī)院病案檔案數(shù)字化建設(shè)的組織管理

摘要：在信息化時(shí)代，醫(yī)院有必要進(jìn)行病案檔案的數(shù)字化建設(shè)?；诖?，本文分析了醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀，并探究了醫(yī)院病案檔案數(shù)字化建設(shè)的組織管理舉措，從明確各層領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)、數(shù)字化建設(shè)流程及規(guī)范、數(shù)字化建設(shè)質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)字化建設(shè)信息核對(duì)及查找、明確病案室小組長(zhǎng)職責(zé)等方面進(jìn)行了論述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案檔案 數(shù)字化建設(shè) 組織管理

現(xiàn)今，部分醫(yī)院尚且存在病案的紙質(zhì)化管理問(wèn)題，僅能運(yùn)用電腦對(duì)病案信息進(jìn)行簡(jiǎn)單的加工及處理，極大地降低了醫(yī)院的工作效率，且不利于病案信息共享網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。為實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的無(wú)紙化存儲(chǔ)及數(shù)據(jù)利用，我院對(duì)病案檔案進(jìn)行了數(shù)字化建設(shè)，以微縮數(shù)碼影像技術(shù)為依托，并輔以相應(yīng)的信息管理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了病案的數(shù)字化建設(shè)，進(jìn)一步提升了醫(yī)院的工作效率。故而，針對(duì)醫(yī)院病案檔案數(shù)字化建設(shè)，本文對(duì)相應(yīng)的組織管理舉措進(jìn)行了探究。

一、醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀分析

探析我院的病案檔案管理現(xiàn)狀，其檔案管理方式主要采用紙質(zhì)化管理。在電腦病案檔案管理中，僅僅在電腦中錄入了病案首頁(yè)，所能提供的服務(wù)內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，僅能進(jìn)行簡(jiǎn)單的病案信息加工及檢索。以此為基礎(chǔ)，相關(guān)人員若要獲取更為詳盡的病案檔案資料，就只能在病案檔案室調(diào)閱相應(yīng)病案原件。為了提供更為便捷的醫(yī)療服務(wù)，我院對(duì)病案檔案管理進(jìn)行了數(shù)字化建設(shè)，利用了微縮數(shù)碼影像技術(shù)及相應(yīng)的信息管理技術(shù)，以數(shù)字化技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)了病案檔案的無(wú)紙化存儲(chǔ)，將歷史紙質(zhì)病案檔案有效利用起來(lái)?？剂酷t(yī)院病案檔案的數(shù)字化建設(shè)，其優(yōu)勢(shì)就在于解決了病案檔案的長(zhǎng)期保存問(wèn)題，并推動(dòng)病案檔案資料庫(kù)向知識(shí)庫(kù)的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步規(guī)范了病案歸檔的管理工作[1]。具體而言，關(guān)于病案檔案的長(zhǎng)期保存，我院病案檔案數(shù)字化建設(shè)可實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化打包，其空間存放率提升約40%，極大地促進(jìn)了檔案的查閱及復(fù)印工作。關(guān)于病案數(shù)字化，依托信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，病案數(shù)據(jù)庫(kù)就具有了知識(shí)庫(kù)的屬性及功能。簡(jiǎn)而言之，依托信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，我院可提供數(shù)字病案查閱服務(wù)，且服務(wù)時(shí)間不受限制。由此，依托歸檔病案資料，臨床醫(yī)務(wù)人員可開展相應(yīng)科研任務(wù)。關(guān)于病案歸檔的管理規(guī)范，相較于其他病案檔案保管手段，信息化建設(shè)不僅可以降低病案檔案的保管成本，還可規(guī)避病歷資料的損壞及遺失的問(wèn)題。由此，對(duì)于過(guò)往重要病案，相應(yīng)的查找及利用極為便利。

二、醫(yī)院病案檔案數(shù)字化建設(shè)的組織管理舉措

（一）明確各層領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)

在數(shù)字化建設(shè)前，我院明確了病案檔案數(shù)字化建設(shè)流程及建設(shè)要求。其后，由于本院的病案檔案數(shù)字化建設(shè)以外包的形式進(jìn)行，故而我院明確了各層領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)。具體而言，以分管信息科病案工作的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，而管理小組成員就包括信息及設(shè)備科長(zhǎng)、病案室負(fù)責(zé)人、分包公司負(fù)責(zé)人等，對(duì)其管理職責(zé)進(jìn)行明確，并落實(shí)管理責(zé)任。例如，設(shè)備及信息科長(zhǎng)的職責(zé)范圍，就應(yīng)包括配合分管領(lǐng)導(dǎo)招聘并錄用部分操作人員。關(guān)于病案檔案數(shù)字化建設(shè)，本院以招標(biāo)的形式選擇相應(yīng)的制作公司。同時(shí)，對(duì)于專業(yè)操作人員的錄用，則由本院及中標(biāo)公司共同進(jìn)行選擇性錄用。此外，本院數(shù)字化建設(shè)管理小組對(duì)外包單位的工作流程及質(zhì)量進(jìn)行控制監(jiān)督，并嚴(yán)格篩選制作中所需的硬件設(shè)備，而交付于外包公司的所用病案資料，嚴(yán)禁各種形式的向第三方泄密行為，否則就需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（二）數(shù)字化建設(shè)流程及規(guī)范

關(guān)于數(shù)字化建設(shè)流程及規(guī)范，應(yīng)從數(shù)字化建設(shè)流程、加工流程規(guī)范等方面分析。例如，數(shù)字化建設(shè)流程。考量數(shù)字化建設(shè)的基本流程，應(yīng)包括病案整理與翻拍、病案編目及圖像處理、圖像質(zhì)檢及數(shù)據(jù)上傳等。此外，針對(duì)數(shù)字化建設(shè)流程中的常見(jiàn)問(wèn)題，本院進(jìn)一步規(guī)范了加工流程，并設(shè)置專人進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，健全了系統(tǒng)的自動(dòng)識(shí)別功能，以杜絕并減少相應(yīng)問(wèn)題的出現(xiàn)。例如，加工流程規(guī)范。針對(duì)加工流程，本院采取了流水線的作業(yè)方式，將其具體劃分為分包及領(lǐng)用登記、整理及翻拍、首頁(yè)數(shù)據(jù)加工及索引、校對(duì)及打包等環(huán)節(jié)，并實(shí)現(xiàn)了每個(gè)環(huán)節(jié)的專人負(fù)責(zé)，并運(yùn)用計(jì)算機(jī)記錄了每個(gè)環(huán)節(jié)的工作日志，使領(lǐng)用登記及翻拍、索引及校對(duì)等環(huán)節(jié)按照工作日志有序進(jìn)行。

（三）數(shù)字化建設(shè)質(zhì)量監(jiān)控

關(guān)于數(shù)字化建設(shè)質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)從專人質(zhì)量控制、排序分包、領(lǐng)用登記、病案翻拍人員等方面分析，具體可參考以下內(nèi)容：

第一，專人質(zhì)量控制。在領(lǐng)用登記中，一旦保存了相應(yīng)的號(hào)段與病案份數(shù)，就不能進(jìn)行相應(yīng)的修改操作。其間，相應(yīng)號(hào)段與病案份數(shù)若存在錄入錯(cuò)誤，可由質(zhì)控人員依托系統(tǒng)后臺(tái)，進(jìn)行相應(yīng)的修改操作[2]。同時(shí)，在此過(guò)程中，若病案歸包存在錄入錯(cuò)誤，而正確歸屬包號(hào)已經(jīng)錄入了計(jì)算機(jī)，對(duì)于質(zhì)控人員而言，應(yīng)首先確認(rèn)紙質(zhì)病案已經(jīng)正確歸包，隨后方能進(jìn)行相應(yīng)信息的修改操作。此外，對(duì)于已翻拍病案，質(zhì)控人員應(yīng)兼負(fù)抽查工作。在抽查工作中，質(zhì)控人員應(yīng)注重重要病案及死亡病案的抽查，以確保該類病案并不存在缺頁(yè)及掃描質(zhì)量問(wèn)題。

第二，排序分包。分包人員可在病案架上提取病案，隨之對(duì)病案編號(hào)進(jìn)行排序。其中，一包應(yīng)包括一百個(gè)連續(xù)的病案號(hào)編號(hào)包及記錄號(hào)段。其后，質(zhì)控人員應(yīng)核對(duì)病案數(shù)目，并對(duì)分包環(huán)節(jié)的排序打包工作進(jìn)行檢查，以確保排序打包符合相應(yīng)要求。

第三，病案翻拍人員。以病案號(hào)為依據(jù)，病案翻拍人員可在計(jì)算機(jī)中提取相應(yīng)的病案信息。由于病案大多存在歷史病例，相應(yīng)的紙質(zhì)差異性較大，甚至出現(xiàn)部分資料發(fā)黃及損壞現(xiàn)象，在紙張規(guī)格上也存在不盡相同的問(wèn)題。故而，病案整理與翻拍人員應(yīng)修補(bǔ)并粘貼相應(yīng)的病案資料，考量相應(yīng)的資料的數(shù)字化加工性，并在加工前進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并規(guī)避病案的損壞問(wèn)題。

（四）數(shù)字化建設(shè)信息核對(duì)及查找

關(guān)于數(shù)字化建設(shè)信息核對(duì)及查找，應(yīng)從首頁(yè)信息補(bǔ)充、建立索引、基本信息核對(duì)、紙質(zhì)病案條形碼定位等方面分析，具體可參考以下內(nèi)容：

第一，首頁(yè)信息補(bǔ)充。在病案翻拍后，病案首頁(yè)加工人員應(yīng)將病案首頁(yè)的基本信息錄入并補(bǔ)充完整。簡(jiǎn)而言之，依據(jù)包號(hào)，首頁(yè)信息補(bǔ)充人員可運(yùn)用計(jì)算機(jī)調(diào)出病案首頁(yè)頁(yè)面，將相應(yīng)信息補(bǔ)充完整。以促進(jìn)今后病案微縮系統(tǒng)的查詢調(diào)閱工作。

第二，建立索引。關(guān)于分頁(yè)加工，是針對(duì)一本病案中的每一張圖片進(jìn)行的名稱輸入及編號(hào)。在分頁(yè)時(shí)，應(yīng)對(duì)病案中的必須記錄單進(jìn)行檢查，查看其是否翻拍或存在醫(yī)師遺漏問(wèn)題。針對(duì)已翻拍圖片，若存在拍反及傾斜、不完整及手印等問(wèn)題，或是原件不清且尚未進(jìn)行標(biāo)記的問(wèn)題，應(yīng)對(duì)之進(jìn)行確認(rèn)及重掃。

第三，基本信息核對(duì)。針對(duì)計(jì)算機(jī)所錄入的基本信息，校對(duì)人員在錄入過(guò)程中應(yīng)對(duì)之進(jìn)行核對(duì)。簡(jiǎn)而言之，在錄入病案號(hào)、出入院日期、病員姓名等信息時(shí)，應(yīng)對(duì)本次與上次的錄入信息進(jìn)行核對(duì)，若出現(xiàn)核對(duì)項(xiàng)不相符合的問(wèn)題，校對(duì)人員就應(yīng)查看病案首頁(yè)信息。在查看過(guò)程中，校對(duì)人員若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，就應(yīng)尋求質(zhì)控人員的幫助，并在其輔助下完成修正工作，以確保病案首頁(yè)基本信息錄入的準(zhǔn)確性[3]。

第四，紙質(zhì)病案條形碼定位。在以上流程進(jìn)行完后，打包加工流程就應(yīng)轉(zhuǎn)變相應(yīng)的工作內(nèi)容。簡(jiǎn)而言之，對(duì)于已完成錄入的紙質(zhì)病案，應(yīng)對(duì)之進(jìn)行條形碼定位。在條形碼技術(shù)應(yīng)用后，就可實(shí)現(xiàn)原始紙質(zhì)病案的裝箱保存。之所以對(duì)紙質(zhì)病案應(yīng)用條形碼定位技術(shù)，是為了便于今后的紙質(zhì)病案管理，以充分發(fā)揮條形碼定位技術(shù)的管理職能，促進(jìn)病案的快速查找。

（五）明確病案室小組長(zhǎng)職責(zé)

關(guān)于明確病案室小組長(zhǎng)職責(zé)，應(yīng)從核對(duì)病案翻拍數(shù)據(jù)、質(zhì)量監(jiān)控、配合驗(yàn)收等方面分析，具體可參考以下內(nèi)容：

第一，核對(duì)病案翻拍數(shù)據(jù)。在每天的病案翻拍結(jié)束后，病案室小組長(zhǎng)就應(yīng)依托后臺(tái)運(yùn)行軟件，對(duì)當(dāng)天病案的翻拍份數(shù)及頁(yè)數(shù)進(jìn)行檢查，并將之統(tǒng)計(jì)成具體的數(shù)據(jù)表格，隨之結(jié)合外包公司提供的相應(yīng)數(shù)據(jù)，可核對(duì)翻拍數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

第二，質(zhì)量監(jiān)控。對(duì)于病案圖像，應(yīng)保證圖像清晰，并在操作中注意規(guī)避圖像傾斜及打印模糊問(wèn)題。簡(jiǎn)而言之，對(duì)于每份病案的圖像，相關(guān)人員應(yīng)進(jìn)行逐頁(yè)檢查，以確保圖像并不存在字跡斷續(xù)、雜點(diǎn)、傾斜、深淺不勻等問(wèn)題。經(jīng)判定合格后，相關(guān)人員方可存儲(chǔ)圖像。在病案翻拍過(guò)程中，若圖像質(zhì)量不合格，相關(guān)人員應(yīng)重新翻拍。同時(shí)，為滿足病案檔案的索引要求，對(duì)于每個(gè)圖像，相關(guān)人員都應(yīng)標(biāo)注屬性，并使之具備可更改性。為滿足數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)要求，相關(guān)人員應(yīng)保證病例圖像與病例索引數(shù)據(jù)的正確率，且正確率應(yīng)為100%。

第三，配合驗(yàn)收。在病案數(shù)字化建設(shè)完成后，就可進(jìn)行驗(yàn)收工作。其間，對(duì)于病案室小組而言，應(yīng)與管理小組積極配合，以促進(jìn)驗(yàn)收工作。例如，在病案檔案數(shù)量核對(duì)中，相關(guān)人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)本院所應(yīng)接收的病案圖像數(shù)量，并保證其準(zhǔn)確性。關(guān)于隨機(jī)抽查，應(yīng)對(duì)一定數(shù)量的紙質(zhì)病案及病案圖像質(zhì)量及數(shù)量進(jìn)行隨機(jī)性的抽查，并保證抽查比例占病案圖像總數(shù)的3%以上。

三、結(jié)語(yǔ)

為促進(jìn)紙質(zhì)病案的數(shù)字化建設(shè)，不僅要致力于解決存儲(chǔ)空間問(wèn)題，更要側(cè)重于解決歷史病案的信息化問(wèn)題。經(jīng)過(guò)以上分析可得，我院紙質(zhì)病案的信息化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)院病案信息庫(kù)的進(jìn)一步完善，將歷史病案與新病案有效整合起來(lái);且經(jīng)過(guò)實(shí)踐應(yīng)用，病案信息化建設(shè)拓展了我院HIs系統(tǒng)的信息量，使歷史病案實(shí)現(xiàn)了永久性保存，促進(jìn)了病案信息共享網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。

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[3]李淑春.醫(yī)院檔案數(shù)字化管理及質(zhì)量控制的思考[J].辦公室業(yè)務(wù)，2016，（04）：179.

（作者簡(jiǎn)介：徐藝，學(xué)歷：本科，畢業(yè)于湖北工程學(xué)院;現(xiàn)有職稱：檔案館員;研究方向：檔案管理;單位：湖北省廣水市第一人民醫(yī)院。）