房顫致大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性腦卒中動(dòng)脈支架取栓治療的臨床研究

余丹楓　鮑翔　蔣烽烽　陳俊良　李征陽　虞凱杰

[摘要] 目的 探討房顫栓子導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈閉塞引起急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈支架取栓治療的預(yù)后。 方法 回顧性分析我院2014年6月～2017年12月房顫栓子致急性大腦中動(dòng)脈閉塞腦卒中行急診取栓患者34例（房顫組），其他原因致急性大腦中動(dòng)脈閉塞行急診取栓患者48例（非房顫組）。對(duì)兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、INR、NIHSS評(píng)分、發(fā)病到再灌注時(shí)間（TOR）、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、有效再通率、術(shù)后再出血、術(shù)后去骨瓣減壓、術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分、術(shù)后90 d mRS評(píng)分進(jìn)行分析，分析房顫致大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性腦卒中動(dòng)脈支架取栓治療的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。 結(jié)果 房顫組與非房顫組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史組成方面無明顯差異，房顫組術(shù)前NIHSS評(píng)分及術(shù)前INR均顯著高于非房顫組，房顫組平均手術(shù)時(shí)間及平均取栓次數(shù)均少于非房顫組;兩組患者在TOR、有效再通率、術(shù)后再出血、去骨瓣減壓方面均無顯著性差異。非房顫組在術(shù)后7 dNIHSS改善總有效率和術(shù)后90 d mRS恢復(fù)良好率上優(yōu)于房顫組，但是在細(xì)分亞組中均無顯著優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論 房顫性大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者入院時(shí)病情相對(duì)較重，動(dòng)脈支架取栓治療該類患者效果良好，不明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，近期臨床功能恢復(fù)基本滿意。

[關(guān)鍵詞] 房顫;大腦中動(dòng)脈閉塞;缺血性腦卒中;動(dòng)脈支架取栓

[中圖分類號(hào)] R651.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0016-05

缺血性腦卒中因其發(fā)生率高、致殘率和病死率高，已經(jīng)成為我國人們健康的最重大威脅之一。其中心源性卒中占所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的20%～30%，房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的導(dǎo)致因素，約占25%[1]。而由于房顫栓子往往為陳舊性栓子，其栓子較大，脫落后易引起大腦大動(dòng)脈閉塞，其中大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的自然延伸，是栓子堵塞的最高發(fā)部位，供血范圍包括大腦半球外側(cè)面大部和額頂葉深部結(jié)構(gòu)，主干急性閉塞可以導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙等，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語，嚴(yán)重者發(fā)生腦水腫致意識(shí)障礙甚至死亡。盡管重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是急性缺血性卒中有效治療手段[2]，但對(duì)于大動(dòng)脈閉塞引起的AIS，靜脈 rt-PA 溶栓后血管開通率在 17%～38%，效應(yīng)中等[3，4]。近年來不斷有國際大型研究證實(shí)動(dòng)脈支架取栓應(yīng)用于顱內(nèi)大血管急性閉塞的再通治療優(yōu)勢(shì)，動(dòng)脈支架取栓已成為大腦中動(dòng)脈急性閉塞性AIS的主要治療手段[5-8]。本文通過比較房顫栓子及其他原因致大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性腦卒中患者動(dòng)脈支架取栓的臨床資料，分析動(dòng)脈支架取栓治療房顫性栓子致大腦中動(dòng)脈閉塞AIS的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2014年6月～2017年12月行動(dòng)脈支架取栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞患者82例，其中明確有房顫病史或新確診房顫病史患者34例（既往明確房顫病史31例，新確診房顫3例），動(dòng)脈粥樣硬化性等其他非房顫性患者48例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～80 歲;（2）臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù) 30 min 以上且在治療前未緩解;（3）發(fā)病時(shí)間<8 h;（4）CT 檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū) 1/3，后循環(huán)未超過腦干體積 1/3）;（5）急診CTA明確大腦中動(dòng)脈M1段閉塞缺失;（6）患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）CT 檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū) 1/3，后循環(huán)未超過腦干體積 1/3）;（2）有出血性腦血管病史、活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者;（3）既往最近 3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭等;（4）意識(shí)障礙或生命體征不平穩(wěn);（5）伴有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈M2段;（6）患者家屬拒絕動(dòng)脈支架取栓。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

記錄患者基礎(chǔ)血壓、血糖、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）、發(fā)病時(shí)間等資料，詢問有無高血壓病史、糖尿病病史及藥物使用情況，急診頭顱CT檢查排除腦出血或其他疾病，同時(shí)大部分患者經(jīng)CTA證實(shí)為大腦中動(dòng)脈閉塞，排除凝血功能障礙等介入手術(shù)禁忌證后，簽署知情同意書后緊急行全腦血管DSA造影及動(dòng)脈支架取栓治療。

1.5 方法

患者全麻，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，通常給予低劑量肝素化，迅速完成全腦血管造影，明確責(zé)任血管病變部位、評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過血管閉塞部位，到達(dá)閉塞部位遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管超選擇造影，明確閉塞遠(yuǎn)端血管的血流狀況并判斷血栓長(zhǎng)度。將Solitaire支架輸送到位并釋放在血栓處，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影觀察血流是否恢復(fù)。若血流有所恢復(fù)，支架維持打開狀態(tài)持續(xù)約5 min，隨后將微導(dǎo)管和支架同時(shí)回撤取栓，同時(shí)用50 mL注射器在“Y”型閥處用力回抽，支架取出后繼續(xù)回抽約20 mL血液。取栓后即刻復(fù)查造影，觀察閉塞血管再通情況及改良腦梗死溶栓治療（modified thrombolysis in cerebral in farction，mTICI）評(píng)分，若血管未再通，可聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班抗血小板聚集等;若血管未再通，重復(fù)上述步驟2～3次，必要時(shí)使用球囊擴(kuò)張、支架置入等措施。達(dá)到并維持mTICI分級(jí)2b或3級(jí)，觀察5～10 min復(fù)查造影提示血管再通即可終止手術(shù)，記錄血管再通時(shí)間和手術(shù)時(shí)間;若始終不能開通血管，根據(jù)取栓次數(shù)、取栓時(shí)間、患者體征等，視情況結(jié)束手術(shù)。術(shù)后即刻行頭顱CT檢測(cè)，評(píng)估有無新發(fā)腦出血。

1.6 術(shù)后管理

（1）影像學(xué)評(píng)估：術(shù)后于第1天、第3天、第7天復(fù)查頭顱CT評(píng)估腦梗死范圍、腦出血情況;（2）抗血小板藥物或抗凝藥物使用：如復(fù)查頭顱CT無明顯腦出血，則予口服阿司匹林100 mg抗血小板治療。對(duì)于房顫患者、輕度腦卒中（NIHSS<8 分）患者，第3天啟用抗凝藥;中度腦卒中（NIHSS8～15分）患者，第6天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥;重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥，在此之前使用阿司匹林或低分子肝素橋接治療。（3）術(shù)后血壓控制：術(shù)后前3 d通過鎮(zhèn)靜、降壓藥物等使患者血壓維持在低于基礎(chǔ)血壓水平;（4）外科手術(shù)治療：對(duì)于復(fù)查CT提示大面積腦梗死顱內(nèi)壓力高的患者行去骨瓣減壓術(shù)。

1.7 療效評(píng)估

（1）血管再通評(píng)估：根據(jù)術(shù)后即刻mTICI 分級(jí)判斷，0 級(jí)為完全閉塞，無向前血流;1級(jí)為血流只能滲透到遠(yuǎn)端;2級(jí)為血流通過病變的血管段使遠(yuǎn)端血管床部分顯影;3級(jí)為快速血流，遠(yuǎn)端血管床完全顯影。規(guī)定TICI 0～2a 級(jí)為血管未再通，TICI 2b～3級(jí)血管再通（其中2b級(jí)為部分再通，3級(jí)為完全再通）;（2）患者癥狀評(píng)估：治療前及治療后7 d對(duì)患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，評(píng)價(jià)治療前后患者神經(jīng)功能缺損情況，用于判定臨床療效?；局斡鸀镹IHSS評(píng)分減分率≥91%;顯效為NIHSS評(píng)分減分率>45%～90%;有效為NIHSS評(píng)分減分率為18%～45%;無效為NIHSS評(píng)分減分率<18%;惡化或死亡，NIHSS評(píng)分增加或者患者死亡。以基本治愈、顯效和有效評(píng)估治療有效率。同時(shí)通過術(shù)后90 d改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS評(píng)分）評(píng)估術(shù)后中期恢復(fù)狀況，mRS評(píng)分0～2分為恢復(fù)良好，3～5分為恢復(fù)不良，6分為死亡。（3）術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：本次主要統(tǒng)計(jì)術(shù)后大面積腦梗死需要急診去骨瓣減壓術(shù)病例及癥狀性腦出血病例。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料頻數(shù)分布用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)臨床資料比較

房顫組與非房顫組在性別、年齡、高血壓病史及糖尿病史組成比例均無顯著性差異，房顫組入院時(shí)INR顯著高于非房顫組（P<0.05），且入院時(shí)NIHSS評(píng)分顯著高于非房顫組（P<0.05），說明房顫組病例在入院時(shí)的病情更嚴(yán)重（表1）。

2.2 兩組手術(shù)資料及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比較

在手術(shù)時(shí)間和取栓次數(shù)方面，房顫組均優(yōu)于非房顫組（P<0.05），說明房顫栓子可能更易于被支架取出。但是對(duì)于血流再通時(shí)間（TOR），雖然房顫組的再通時(shí)間小于非房顫組，但無顯著性差異（P>0.05）。這可能與房顫組患者病情較重、檢查及部分治療時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)相關(guān)。兩組的再通率均較高，但兩組間無顯著性差異（P>0.05）。對(duì)于術(shù)后常見的腦梗死面積增大需急診去骨瓣減壓術(shù)病例及再出血病例的組成，兩組患者的發(fā)生率比較無顯著性差異（表2）。

2.3 兩組術(shù)后臨床癥狀隨訪比較

在術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分減分率有效性方面，非房顫組在總有效率顯著優(yōu)于房顫組（P<0.05），但是具體在基本治愈、顯效、有效、無效、惡化或死亡亞組，非房顫組雖然仍然優(yōu)于房顫組，但無顯著性差異（P>0.05）。而在術(shù)后90 d mRS評(píng)分方面，非房顫組在恢復(fù)良好方面顯著優(yōu)于房顫組（P<0.05），兩組患者在恢復(fù)不良和死亡方面無顯著差異（P>0.05）（表3）。

3 討論

房顫是最常見的心律失常，在人群中的發(fā)病率為1%～2%[9]。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而急性缺血性腦卒中是最為主要的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的2～7倍，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍[10，11]，并且隨著年齡增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。房顫相關(guān)腦卒中與非房顫相關(guān)的腦卒中相比：癥狀重、致殘率高、致死率高、易復(fù)發(fā);病死率2倍于非房顫相關(guān)的腦卒中;醫(yī)療費(fèi)用1.5 倍于非房顫相關(guān)腦卒中[12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)房顫患者發(fā)生急性大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)癥狀較重，這是由于房顫栓子較大，引起大腦中動(dòng)脈急性閉塞，大腦中動(dòng)脈血管灌注區(qū)域未能及時(shí)生產(chǎn)代償血管，因此往往癥狀較重。雖然房顫患者栓子更容易被支架取出，但是在血管再通時(shí)間和腦梗死溶栓治療血流分級(jí)上并沒有顯著優(yōu)勢(shì)，在神經(jīng)功能恢復(fù)上反而沒有非房顫患者良好。

目前對(duì)于房顫患者急性缺血性腦卒中的預(yù)防主要在于抗凝藥物的規(guī)范使用，目前華法林是我國房顫患者抗凝藥物的首選，華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%，缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67%，每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%，全因死亡率顯著降低26%[13]。但是由于華法林需要定期監(jiān)測(cè)INR，只有少部分患者能夠長(zhǎng)時(shí)間的依從并保證INR維持在有效水平。我國房顫注冊(cè)研究顯示：腦卒中高?；颊撸–HADS2≥2分）口服抗凝藥的比例僅為10%，遠(yuǎn)低于歐、美國家（50%～80%）。即使接受華法林抗凝治療，抗凝達(dá)標(biāo)（INR2.0～3.0）也低，大多維持INR<2.0[14]。

在本次研究中，既往診斷房顫患者中均未能做到長(zhǎng)期規(guī)律服藥并定期監(jiān)測(cè)INR保持在有效水平。雖然房顫組患者在入院時(shí)平均INR高于非房顫組，但是INR水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)防腦卒中的達(dá)標(biāo)水平。其中有3例患者雖然規(guī)律服藥并定期監(jiān)測(cè)INR，但是因?yàn)榻谕鈧鲅谝恢軆?nèi)停用華法林，導(dǎo)致腦卒中事件發(fā)生，可見抗凝治療在房顫患者腦卒中的預(yù)防極其重要，雖然抗凝藥物會(huì)導(dǎo)致增加出血風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥，但只要嚴(yán)格遵照相關(guān)指南、正確掌握適應(yīng)證、動(dòng)態(tài)評(píng)估栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的房顫患者抗凝治療的獲益遠(yuǎn)超過其風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于急性期缺血性腦卒中患者，通過快速恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注，可使處于缺血半暗帶、可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞得以挽救，從而縮小腦梗死體積，提高臨床預(yù)后[16]。靜脈溶栓雖是目前缺血性腦卒中的主要治療手段，但由于其治療時(shí)間窗短（發(fā)病時(shí)間<4.5 h），藥物治療劑量相對(duì)高，有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]，對(duì)于大腦大動(dòng)脈閉塞的再通率低。對(duì)于房顫相關(guān)性缺血性腦卒中，易阻塞大血管，其中大腦中動(dòng)脈最易累及，難以即刻建立良好的側(cè)支循環(huán)，且栓子致密，靜脈溶栓藥物對(duì)其療效差，靜脈溶栓血管再通率低，大腦中動(dòng)脈閉塞再通率不超過30%，導(dǎo)致患者預(yù)后差，因此我院已極少對(duì)此類患者進(jìn)行靜脈溶栓治療。

動(dòng)脈支架機(jī)械取栓是通過物理治療的方式，直接將堵塞血管的栓子取出，迅速恢復(fù)閉塞血管，實(shí)現(xiàn)血流再灌，大大縮短了腦組織的缺血時(shí)間，提高患者的長(zhǎng)期預(yù)后。Solitaire 動(dòng)脈支架取栓系統(tǒng)的血管開通率可以達(dá)到90%以上，且治療時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥低，目前是臨床上應(yīng)用最廣泛的機(jī)械取栓裝置[17，18]。2015年中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范中指出，對(duì)于前循環(huán)發(fā)病8 h內(nèi)、后循環(huán)發(fā)病24 h內(nèi)的患者，可在影像學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行取栓。而在2018年國際卒中大會(huì)上，DAWN研究和DEFUSE 3的研究結(jié)果進(jìn)一步拓寬可機(jī)械取栓的時(shí)間窗，DAWN研究證實(shí)可以通過篩選臨床功能缺失與梗死體積不匹配患者，6～24 h的取栓時(shí)間窗可以為患者帶來實(shí)質(zhì)性獲益。DEFUSE 3研究證實(shí)通過篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者，在發(fā)病6～16 h進(jìn)行機(jī)械取栓能帶來更好的功能結(jié)局[19，20]。越來越多的國內(nèi)外臨床研究證實(shí)了動(dòng)脈支架取栓治療大腦中動(dòng)脈急性閉塞的有效性和安全性。本次研究中動(dòng)脈支架取栓在房顫組和非房顫組均取得了比較良好的臨床療效，但是由于疾病的嚴(yán)重性，仍然有較高的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和治療無效病例。隨著越來越多的臨床證據(jù)支持，越來越寬泛的臨床適應(yīng)證勢(shì)必會(huì)帶給急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者更多的治療機(jī)會(huì)。

綜上所述，房顫性大腦中動(dòng)脈閉塞缺血性腦卒中患者的臨床癥狀較重，雖然在中短期的臨床癥狀恢復(fù)不如其他原因所致大腦中動(dòng)脈閉塞急性缺血性腦卒中患者，但是動(dòng)脈支架取栓術(shù)治療該類患者能取得較好的臨床療效，術(shù)中房顫栓子易于取出，術(shù)中血管再通率和術(shù)后癥狀改善率滿意。本次研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

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（收稿日期：2018-07-04）