下腰椎退變性滑脫手術治療研究進展

喬昊　李旭生　司建煒

[摘要] 治療退變性腰椎滑脫癥的常用術式為PLIF手術，手術節(jié)段椎間融合率高，術后患者臨床療效好但相鄰椎間盤易退變導致鄰椎病，進而影響遠期療效。腰椎不同節(jié)段行PLIF術后鄰椎病的發(fā)生率不同，目前研究結論為L5～S1節(jié)段行PLIF術后鄰椎病發(fā)病率最高。

[關鍵詞] 退變性腰椎滑脫癥;PLIF手術;椎間融合率;鄰椎病

[中圖分類號] R681.53? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0161-03

Killan第一次在1954年報道了腰椎滑脫癥的診療[1-2]，其致病原因較多，例如：腰椎退行性變、腰椎峽部先天性發(fā)育缺陷、外力損傷等多種原因，退行性變引發(fā)的腰椎滑脫者超過60%。退變性腰椎滑脫癥定義：因退行性改變導致的腰椎相鄰椎體互相移位（滑椎椎弓保持完整未遭破壞且無峽部裂），誘發(fā)相應臨床體征與病理改變的疾病。這是脊柱骨科最常見的疾病，醫(yī)學界已對其研究超過200年。首位研究該病的醫(yī)生是Junghanns，他命名該病為“假性腰椎滑脫”[3]。“退變性腰椎滑脫”由Newman在1955年首先提出[4]，并給予該病完整的描述。退變性腰椎滑脫癥多見于50歲以上的人群，多發(fā)生于女性，以L4椎體前滑最為多見[5]，滑脫程度一般在30%以內[6]，是目前臨床上導致中老年人腰腿痛的重要因素。治療退變性腰椎滑脫癥的手術方式有：PLF手術、PLIF手術、TLIF手術及OLIF手術，PLF手術術后椎間融合率低臨床療效較差，TLIF及OLIF手術適用范圍小，PLIF手術為目前治療退變性腰椎滑脫癥最常用的術式。本文將對治療退變性腰椎滑脫癥的手術方式、PLIF術后臨床療效、PLIF術后鄰椎病的研究進展作一綜述。

1 退變性腰椎滑脫癥常用的手術方式

1.1后外側植骨融合術（PLF）

PLF手術曾被認為是治療退變性腰椎滑脫的標準術式。脊椎80%的載荷由前柱承擔，20%的載荷由后柱承擔， PLF術只能穩(wěn)定脊椎后柱，即便PLF術后實現融合，脊椎前方結構的穩(wěn)定性依然沒有被加強，并且后外側融合只對脊柱后方的結構進行重建，并不符合生物力學要求，還常因植骨部受滑椎向前滑脫的張應力影響，發(fā)生不融合、融合不良或再滑脫等?，F在PLF手術多與其他融合方法結合使用，單純PLF手術治療退變性腰椎滑脫癥越來越少。

1.2后路椎體間植骨融合術（PLIF）

PLIF手術是治愈退變性腰椎滑脫癥最安全有效的術式。Briggs和 Milligan等最先提出PLIF術[7]，Cloward于1953年將其推廣于臨床[8]，采用自體髂骨充當骨移植物完成椎體間融合。腰椎負荷主要由前柱承擔，Cloward闡述了可以穩(wěn)定脊柱前柱的椎間融合術，即后路椎間植骨融合術（PLIF），PLIF手術治療退變性腰椎滑脫癥融合率較高，植入的骨塊能放置在椎間融合的最佳位置，能維持腰椎的正常載荷，依靠椎間的相互壓力加快椎間融合。還能恢復腰椎的生理性前凸，術后減輕患者腰痛效果較好。Kim KT等[9]研究167例退行性腰椎疾病患者后發(fā)現PLIF術可更好地維持椎間隙高度及腰椎前凸角，矢狀面平衡的改善較為突出。Zhou ZJ等[10]撰寫的Meta分析指出PLIF術與PLF術可以改善退變性腰椎滑脫癥患者的體征，但是PLIF術的融合率高且術后腰椎序列改善明顯。研究發(fā)現[11-12]，椎間植骨可承載脊柱80%的軸負荷，能夠降低相關并發(fā)癥（椎弓根螺釘斷裂）的發(fā)生率。而且，椎間植骨可增加椎間距[13]，使椎間孔增大，從根本上實現神經根減壓，同時還防止椎體間發(fā)生塌陷。椎間植骨有效擴大椎間接觸面積提高了融合率，其可靠的穩(wěn)定性使術后早期功能鍛煉成為可能。

PLIF術與PLF術相比有以下優(yōu)勢[14]：（1）高穩(wěn)定性：研宄生物力學示：脊柱的前柱承載著80%的軸向負荷，后柱僅僅承載20%的軸向負荷，因此，PLIF術較PLF術擁有更強的生物力學穩(wěn)定性;（2）高融合率：較PLF術而言其植骨部位面積大、血供充沛，能加快植骨生長，可以減少“假關節(jié)”的發(fā)生;（3）臨床療效好：PLF術沒能改善椎間隙高度，不能解決椎間盤源性腰痛。

1.3 經腰椎間孔植骨融合術（TLIF）

Harms等改良了PLIF術[15]，經椎間孔置入椎間融合器實現椎體前柱固定，即TLIF手術。該術式不需打開椎管過度牽拉神經根，縮小了手術切口，減少了并發(fā)癥。但是，TLIF術減壓不徹底影響臨床療效并且不能在椎間隙對稱地植入融合物。Audat? Z等[16]研究37例行TLIF術的腰椎退行性疾病患者后發(fā)現：術3年椎間融合率為91.9%。Lowe TG等[17]前瞻性研究40例腰椎退變性疾病患者行TLIF術治療2.5年后融合率為90%，85%的患者術后獲得良好的臨床療效。

1.4斜前方腰椎椎間融合術（OLIF）

Silvestre C等[18]于2012年首先提出OLIF手術，該術式經左下腹腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌的肌間隙進入腹膜外間隙，在左側腰大肌和腹主動脈之間安放工作通道，可通過大血管間隙及腰大肌間入路進行手術，可降低手術創(chuàng)傷、減短手術時間、控制術中出血、縮短住院時間及患者康復時間[18]。OLIF術的適應證[19-23]：退行性腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎術后鄰近節(jié)段退變、退行性腰椎側凸、腰椎術后翻修、椎間隙感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。OLIF術可用于L1～S1各椎間隙的融合，適應證較廣，但該術式出現時間較短，相關研究也較少，其適應證仍需要更多的臨床研究。OLIF術禁忌證：嚴重的神經根壓迫、嚴重的椎管狹窄、中重度脊椎滑脫、側隱窩骨性狹窄、中重度旋轉性脊柱畸形、腹部手術史、重度肥胖、血管腰大肌間隙小等。

2 影響PLIF手術臨床療效的因素

雖然PLIF術中常牽拉神經根、硬膜囊，有損傷神經根的風險，但是PLIF術適用范圍廣，能夠復位滑脫的椎體、改善脊柱生理曲度、恢復椎間髙度、提高椎間融合率，PLIF術經醫(yī)生不斷的完善后目前是治療退變性腰椎滑脫癥最普遍的方式。PLIF術應用范圍廣，影響其療效及預后因素的報道非常多。PLIF術的療效好，但由于諸多因素的影響，其研究結果卻大相徑庭。有報道稱患者的個體差異對術后臨床療效有某些影響，但對多種因素的分析，現在還沒有明確的結論[24]。有報道稱患者年齡與術后效果成反比，但也有報道指出患者的年齡與術后效果無直接關系。此外，對于患者性別及接受融合的節(jié)段數對術后療效的影響也沒有統(tǒng)一的結果。PLIF手術治療退變性腰椎滑脫癥，近期關注減壓，長期關注融合。目前普遍認為影響PLIF術的近期療效主要看減壓是否徹底，PLIF術的遠期療效的關鍵因素在于融合是否牢固。

3 PLIF手術后鄰椎病的研究

3.1生物力學的研究為脊柱外科的貢獻[25]

通過三維有限元實驗方法，模擬單節(jié)段腰椎融合及L4～S1節(jié)段融合后的狀況，得出如下結論：（1）L3～L4融合后，相鄰上節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加5.8%和6.7%，相鄰下節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加4.0%和2.2%。（2）L4～L5融合后，相鄰上節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加12.6%和11.8%，相鄰下節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加3.8%和9.24%。（3）L5～S1融合后，相鄰上節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加16.4%和17.6%。（4）L4～S1融合后，相鄰上節(jié)段小關節(jié)及椎間盤相關受力增加16.0%和15.6%。

3.2 相鄰椎體融合后對鄰近節(jié)段的影響

脊柱外科手術及內固定器械逐漸成熟，PLIF術后椎間融合率提高明顯，但是患者臨床癥狀的改善率卻沒有提高。深入研究后發(fā)現，椎體融合后會出現相鄰節(jié)段的退變，這引起了人們的重視。Lee在1988年，研究了因下腰痛行PLIF術的病例[26]，經過術后8.5年的無癥狀期后，臨近節(jié)段開始退變，現在許多臨床醫(yī)生研究了PLIF術后鄰椎病的進展。

3.3 鄰椎病的發(fā)生部位

鄰椎病可發(fā)生在融合節(jié)段的上、下節(jié)段，上一相鄰節(jié)段容易比下一相鄰節(jié)段出現退變[27]。有研究宣稱，上一相鄰節(jié)段的鄰椎病的發(fā)生率為25.5%，而下一相鄰節(jié)段的鄰椎病的發(fā)生率為2.6%[28]。鄰近節(jié)段退變好發(fā)于融合節(jié)段的上方，上方相鄰節(jié)段比下方相鄰節(jié)段運動范圍的增加更明顯，從而提示上方較下方節(jié)段更易出現退變。Lee等同時觀察到，PLIF術后94.4%的患者在融合節(jié)段的上方易出現癥狀，在融合節(jié)段的下方無癥狀[26]。生物力學研究示，相鄰椎體融合后活動度增大，小關節(jié)的載荷增大，這將引發(fā)鄰椎病。

3.4 腰椎不同節(jié)段行PLIF術后臨床療效的差異

Jae Hwan等[29]研究接受一至兩節(jié)段PLIF手術治療的88例退變性腰椎滑脫患者。根據患者術前C7～S1矢狀位垂直軸將患者分為兩組：N組：SVA≤5 cm;L組：SVA>5 cm;他們還根據患者C7～S1矢狀位垂直軸的術后變化進行劃分。在兩組間比較臨床和影像學結果。在融合L3～L5椎體后C7～S1 SVA減少1.6 cm，但是在融合L4～S1椎體后損害加重SVA增加3.6 cm。說明術前矢狀位不平衡的退變性腰椎滑脫癥患者，行短節(jié)段腰椎融合術后矢狀面平衡有改善。L3～L4椎間融合、L4～L5椎間融合或L3～5椎間融合后矢狀面平衡恢復明顯。然而，在L5～S1或L4～S1節(jié)段行PLIF手術后矢狀面平衡無明顯恢復。只有在L3～L4或L4～L5水平行PLIF手術后脊柱的矢狀面平衡才有恢復。如果術前就有矢狀面不平衡的，在進行L5～S1節(jié)段融合時需要更加謹慎。C7～S1 SVA適度的減小后退變性腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀改善更為明顯且遠期療效更好。

綜上，PLIF手術雖然有許多優(yōu)勢，但其術中經常牽拉神經根、硬膜囊，這增加了神經根損傷的風險，術后硬膜外易形成瘢痕，且椎體融合后易引發(fā)鄰椎病。但是由于PLIF術適應證范圍廣，且能夠更加有效的復位滑脫椎體、重建腰椎的生理曲度、恢復腰椎生物力學特點、維持椎間髙度、提高椎間融合率，目前經過臨床不斷的改良后的PLIF手術依然是治療退變性腰椎滑脫最普遍的操作方式。PLIF手術廣泛運用于臨床，合理選擇融合節(jié)段可以更好的改善患者的臨床療效減少鄰椎病的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 黃衛(wèi)國，海涌.成人腰椎滑脫癥復位程度對臨床療效的影響[J].實用骨科雜志，2015，20（4）：293-298.

[2] Audat ZM，Darwish FT，AL Barbarawi MM，et a1.Surgical management of low grade isthemic spondylolisthesis：A raft-domized controlled study of the surglcal fixaztion with and without reduction[J].Scoliosis，2011，6（1）：14.

[3] 劉宏豆. 單節(jié)段PLIF術治療退行性腰椎滑脫臨床療效及預后相關因素分析[D]. 成都中醫(yī)藥大學，2015.

[4] 姜歡暢. 退變性腰椎滑脫后路融合術后的遠期隨訪研究[D]. 南方醫(yī)科大學，2015.

[5] 陳之白，周良安，王義生，等. 腰椎滑脫癥的回顧與治療新進展[J]. 中國矯形外科雜志，2006，14（3）：167-169.

[6] 沈愛東，徐瑞生，包聚良. 腰椎滑脫分度的探討[J]. 脊柱外科雜志，2010，8（1）：49-51.

[7] 金朝輝，王春江，龔向峰，等. 腰椎滑脫癥外科治療研究及進展[J].包頭醫(yī)學院學報，2010，26（5）：138-140.

[8] 李棟，尹蕓生，郭昊宇. 退行性腰椎滑脫的研宄現狀和進展[J]. 中國藥物與臨床，2009，9：31-33.

[9] Kim KT，Lee SH，Lee YH，et al.Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine[J].Spine，2006，31（12）：1351-1357.

[10] Zhou ZJ，Zhao FD，Fang XQ，et al.Meta-analysis of instrumented posterior interbody fusion versus instrumented posterolateral fusion in the lumbar spine A review[J].Journal of Neurosurgery Spine，2011，15（3）：295-310.

[11] 阮狄克，何京力，丁宇，等. PLF與PLIF手術治療腰椎滑脫癥的療效比較[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004，14（13）：156-160.

[12] 張占嶺. 椎弓根螺釘結合椎間植骨融合治療30例腰椎滑脫癥[J].吉林醫(yī)學，2012，33（5）：1006-1007.

[13] 鄭成勝，姚志喜. 后路減壓復位固定及椎間融合治療老年退變性腰椎滑脫[J]. 當代醫(yī)學，2013（18）：59-60.

[14] ZJ Zhou，FD Zhao，XQ Fang，et al. Meta-analysis of instrumented posterior interbody fusion versus instrumented posterolateral fusion in the lumbar spine[J]. J Neurosurg Spine，2011，1（15）：295-310.

[15] 林友禧，沈建雄. 椎間盤源性腰痛診治的研究進展[J]. 中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，（6）：534-537.

[16] Audat Z，Moutasem O，Yousef K，et al.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion，posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J].Singapore Med J，2012，53（3）：183-187.

[17] Lowe TG，Tahernia AD，OBrien MF，et al.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion（TLIF）：Indicatoins，technique，and 2-year results[J].J Spinal Disord，2002，15（3）：31-38.

[18] Silvestre C，Mac-Thiong JM，Hilmi R，et al. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion：Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients[J]. Asian Spine J，2012，6（2）：89-97.

[19] Mobbs RJ，Phan K，Malham G，et al. Lumbar interbody fusion：Techniques，indications and comparison of interbody fusion options including PLIF，TLIF，MI-TLIF，OLIF/ATP，LLIF and ALIF[J]. J Spine Surg，2015，1（1）：2-18.

[20] Woods KR，Billys JB，Hynes RA. Technical description of oblique lateral interbody flusion at L1-L5（OLIF25）and at L5-S1（OLIF51） and evaluation of complication and fusion rates[J]. Spine J，2017，17（4）：545-553.

[21] Ohtori S，Mannoji C，Orita S，et al. Mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion：Oblique lateral interbody fusion for degenerated lumbar spinal kyphoscoliosis[J]. Asian Spine J， 2015，9（4）：565-572.

[22] Zairi F，Sunna TP，Westwick HJ，et al. Mini open oblique lumbar interbody fusion（OLIF）approach for multi-level dis-cectomy and fusion involving L5-S1：Preliminary experience[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2017，103（2）：295-299.

[23] 張建鋒，范順武，方向前. 斜外側椎間融合術在單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病中的應用[J]. 中華骨科雜志，2017， 37（2）：80-88.

[24] 許曉軍，薛峰. 單節(jié)段腰椎融合術治療腰椎滑脫的療效及預后分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（11）：134-135.

[25] 鄭丁炤. 不同腰椎水平融合對鄰近節(jié)段退變影響的三維有限元研究[D]. 福建中醫(yī)學院，2005.

[26] 許斌，王與榮，趙建寧，等. 脊柱融合內固定術后鄰近節(jié)段退變研究進展[J]. 中國矯形外科雜志，2004，12（9）：698-699.

[27] Rahm MD，Hall BB. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation：A retrospective study[J]. J Spinal Disord，1996，9（5）：392-400.

[28] Aota Y，Kumano K，Hirabayashi S. Postfusion instability at the adjacent segments after rigid pedicle screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders[J]. J Spinal Disord，1995，8（6）：464-473.

[29] Jae Hwan Cho，MD，Youn-Suk Joo，MD. Effect of one-or two-level posterior lumbar interbody fusion on global sagittal balance[J]. Journal of Spine Surgery，2017，3（1）：9.

（收稿日期：2018-10-18）