歐美及中國(guó)高血壓指南的更新及其對(duì)醫(yī)療干預(yù)影響的討論*

賈馥蔚 劉曉航 馮筱瑾 陳 未

①中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100730

2017年11月，《2017美國(guó)成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理指南》正式在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)科學(xué)年會(huì)上發(fā)布，該指南一經(jīng)發(fā)布，便在全世界范圍內(nèi)引起了廣泛的關(guān)注和激烈的討論。引起強(qiáng)烈反響的最主要原因在于，相比上一版指南，即2003年第7屆美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)高血壓指南(以下簡(jiǎn)稱2003年美國(guó)高血壓指南)，高血壓的定義發(fā)生了變化。與此同時(shí)，啟用降壓藥物的血壓閾值、血壓控制的目標(biāo)值以及血壓的測(cè)量方法和降壓策略也進(jìn)行了調(diào)整[1-2]。緊接著，歐洲和我國(guó)的相關(guān)指南也進(jìn)行了更新。2018年4月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)發(fā)表的“關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明”中明確提出，結(jié)合我國(guó)的具體情況，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持不變[3]。2018年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)的最新高血壓指南在2018年8月25日正式發(fā)表，其中最受人們關(guān)注的診室高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)生變化，啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)、降壓的策略以及血壓的目標(biāo)值則較前一版指南相對(duì)積極[4]。值得注意的是，無(wú)論是美國(guó)、歐洲還是中國(guó)，在各個(gè)版本的高血壓指南中，都明確指出了非藥物干預(yù)措施的重要性，強(qiáng)調(diào)了不論是否進(jìn)行藥物降血壓治療，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行非藥物治療手段，希望改善人體內(nèi)環(huán)境并通過(guò)人體的自我調(diào)節(jié)能力幫助血壓恢復(fù)至目標(biāo)水平[1-5]。本文旨在簡(jiǎn)介歐美以及中國(guó)近年來(lái)高血壓相關(guān)指南的變化，探討指南的變化對(duì)實(shí)際臨床醫(yī)療干預(yù)可能帶來(lái)的影響。

1 近年來(lái)美國(guó)、歐洲及我國(guó)高血壓指南的更新

1.1 高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病在全球范圍內(nèi)均有很高的發(fā)病率，可以造成腦血管病、心力衰竭和冠心病、慢性腎臟病等嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的重要原因之一[6]。因此，高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變引起人們的廣泛關(guān)注不足為奇。人們會(huì)自然而然地思考兩個(gè)問(wèn)題：我患有高血壓了嗎？如果有高血壓了的話，我需要吃藥嗎？

要回答上述兩個(gè)問(wèn)題，首先必須明確美國(guó)的指南此次改變高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因。此次診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變主要是基于血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究結(jié)果以及利用生活方式的改變和降壓藥物控制血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，遵循循證醫(yī)學(xué)的理念而做出的。指南援引的一系列薈萃分析中，血壓值在120～129/80～84mmHg的人和血壓<120/80mmHg的相比，發(fā)生冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)比在1.1～1.5；而血壓值在130～139/85～89mmHg的人和血壓<120/80mmHg的相比，發(fā)生冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)比則在1.5～2.0，這表明，血壓在130～139/85～89mmHg的人群，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。因此，出于對(duì)血壓早期干預(yù)、早期管理的重視，并為了更好地保護(hù)靶器官，減少相關(guān)心腦血管并發(fā)癥，新指南對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了調(diào)整[1]。必須指出的是，這并不是美國(guó)指南關(guān)于高血壓病診斷及分級(jí)定義的第一次調(diào)整，2003年美國(guó)高血壓指南在前一版指南的基礎(chǔ)上也做出了相應(yīng)的修訂，見(jiàn)表1，這反應(yīng)出高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定本身的重要性和復(fù)雜性[2]。

表1美國(guó)、歐洲及中國(guó)近年指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)(mmHg)

1997美國(guó)收縮壓舒張壓 2003美國(guó)收縮壓舒張壓 2017美國(guó)收縮壓舒張壓 2013、2018歐洲收縮壓舒張壓 2005、2010中國(guó)收縮壓舒張壓 最佳血壓<120和<80<120和<80正常血壓120～129和/或80～84<120和<80<120和<80120～129和/或80～84<120和<80正常高值130～139和/或85～89120～129和<80130～139和/或85～89120～139和/或80～89高血壓前期120～139或80～891級(jí)高血壓140～159和/或90～99140～159或90～99130～139或80～89140～159和/或90～99140～159和/或90～992級(jí)高血壓160～179和/或100～109≥160或≥100≥140或≥90160～179和/或100～109160～179和/或100～1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110≥180和/或≥110≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90

針對(duì)美國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)迅速做出回應(yīng)，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)2018年4月發(fā)表的“關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明”中明確指出，結(jié)合我國(guó)的具體情況，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持不變[3]。并且2017年7月發(fā)表的《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》中，繼續(xù)沿用了《2010中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1[7-8]。2018年8月頒布的最新歐洲高血壓指南，也明確指出2018歐洲指南的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并未發(fā)生變化，見(jiàn)表1[4]。

1.2 啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)及目標(biāo)值

2017版美國(guó)指南在確定啟動(dòng)藥物治療閾值以及相應(yīng)治療目標(biāo)值時(shí)，首次將血壓的絕對(duì)值和10年動(dòng)脈粥樣性硬化心血管病的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)納入了考慮。新版指南明確指出，有臨床心血管疾病或10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者降壓的閾值和目標(biāo)值均為130/80mmHg，無(wú)臨床心血管疾病和10年動(dòng)脈粥樣性心血管病的風(fēng)險(xiǎn)<10%的人群，降壓閾值為140/90mmHg，目標(biāo)值130/80mmHg。老年患者降壓的閾值和目標(biāo)值均以收縮壓130mmHg為界。伴發(fā)糖尿病、慢性腎臟疾病、心衰、穩(wěn)定性缺血性心臟病、卒中、外周動(dòng)脈疾病以及腎移植后的慢性腎臟疾病的降壓目標(biāo)值均為130/80mmHg，上述疾病中除了慢性腎臟病和糖尿病的靶目標(biāo)值與2003年美國(guó)高血壓指南一致以外，其余伴發(fā)疾病的目標(biāo)值均較以前下調(diào)，并與2018年歐洲指南有明顯的區(qū)別，見(jiàn)表2。需要指出的是，新指南中的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)值是由基于年齡、性別、種族、血壓、血脂、是否吸煙和飲酒以及是否在進(jìn)行降壓、他汀或阿司匹林治療的公式計(jì)算而得出的，但只在45歲～79歲的美國(guó)成人中得到了證實(shí)，因此其可推廣性有待商榷[1]。

與美國(guó)相比，歐洲2013年和2018年的指南相比變化則相對(duì)較小。在啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)方面，與前一版指南相似，依舊根據(jù)患者高血壓的分級(jí)以及發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)程度的不同做出了不同的推薦。值得提出的變化有三個(gè)方面：第一，也是比較主要的調(diào)整，即此次歐洲指南對(duì)降壓目標(biāo)值的推薦提出了“雙目標(biāo)”的達(dá)標(biāo)策略。在2013歐洲指南中，多數(shù)患者的降壓目標(biāo)值是低于140/90mmHg，老年患者降壓目標(biāo)是140～150/90mmHg。2018歐洲指南遵循新近研究證據(jù)，推薦所有患者的初始降壓目標(biāo)不變，但如可以耐受則進(jìn)一步降壓，血壓可降至130/80mmHg或更低。所有高血壓患者均可將舒張壓降至80mmHg以下。第二，上一版指南指出，除非有明確的證據(jù)，血壓處于正常高值的人群不推薦使用藥物降壓，而新版指南則推薦，血壓處于正常高值范圍的患者，如果發(fā)生心血管事件(尤其是冠心病)的風(fēng)險(xiǎn)較高，也應(yīng)該考慮使用藥物治療。第三，老年患者降壓重點(diǎn)考慮生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡，如果患者能耐受治療，則年齡不是限制因素[4]。綜上可見(jiàn)，歐洲指南在保持整體穩(wěn)定的基調(diào)下，對(duì)血壓的控制較前趨向積極。

表2 2003年、2017年美國(guó)指南和2018年歐洲指南推薦不同狀況下降壓的閾值和目標(biāo)值(mmHg)

2003美國(guó)降壓閾值降壓目標(biāo)值2017美國(guó)降壓閾值 降壓目標(biāo)值 2018歐洲降壓閾值 降壓目標(biāo)值一般情形≥140/90<140/90≥140/90△<140/90△ 臨床CVD或10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%≥130/80<130/80 無(wú)臨床CVD和10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<10%<130/80<130/80 老年患者≥130(SBP)<130(SBP)≥140/90130～139(SBP)特定伴發(fā)疾病 糖尿病≥130/80<130/80≥130/80<130/80≥140/90120～130/70～79? 慢性腎臟病≥130/80<130/80≥130/80<130/80≥140/90<140/90 腎移植后慢性腎臟病≥140/90<140/90≥130/80<130/80 心衰≥140/90<140/90≥130/80<130/80 穩(wěn)定性缺血性心臟病≥140/90<140/90≥130/80<130/80 卒中≥140/90<140/90≥140/90<130/80≥140/90<130/80? 腔隙性卒中二級(jí)預(yù)防≥140/90<140/90≥130/80<130/80 外周動(dòng)脈疾病≥140/90<140/90≥130/80<130/80

注:老年患者定義為：≥65歲，并非由公共機(jī)構(gòu)照料，流動(dòng)人員，社區(qū)生活；SBP：收縮壓；CVD：腦血管?。籄SCVD：動(dòng)脈粥樣性心血管??；*年齡≥65歲的患者，收縮壓目標(biāo)值為130mmHg～139mmHg；△所有患者初始血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg，如果能耐受治療，大多數(shù)患者的血壓靶目標(biāo)值應(yīng)降至130/80mmHg或更低，收縮壓勿低于120mmHg

中國(guó)對(duì)于備受關(guān)注的血壓在130～139/80～89mmHg之間的患者降壓的時(shí)機(jī)與目標(biāo)也做出了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以及明確的推薦，但相較美國(guó)，較為保守。在這部分人群中，年齡≥65歲的老人以及沒(méi)有臨床心血管疾病的患者(無(wú)論10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是否大于10%)，均推薦改變生活方式，不建議應(yīng)用降壓藥物治療。不過(guò)，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，將閾值和目標(biāo)下調(diào)至130/80mmHg。與最新版的美國(guó)指南相同，合并其它疾病的患者，推薦降壓的閾值和目標(biāo)值均調(diào)整為130/80mmHg，而在《2010中國(guó)高血壓防治指南》中，僅在腎臟疾病、糖尿病和病情穩(wěn)定的冠心病中，提出可以將血壓降至130/80mmHg以下[8]。

1.3 高血壓治療策略中對(duì)改變生活方式的推薦

不論高血壓的定義、啟用降壓藥物的血壓閾值、血壓控制的目標(biāo)值以及如何調(diào)整降壓策略等方面如何變化，改變生活方式在降壓治療中的地位從未被動(dòng)搖過(guò)。高血壓由多種因素引起，目前較為明確的是與基因易感性、環(huán)境因素、肥胖和超重、鈉鹽和鉀鹽攝入不當(dāng)、缺乏鍛煉以及過(guò)度飲酒等相關(guān)。有研究表明，體重每降低1kg，血壓相應(yīng)可降低1mmHg；長(zhǎng)期采用停止高血壓的膳食方法的高血壓患者，收縮壓可降低大約11mmHg；在非高血壓患者中，每天鈉鹽攝入減少25%，可以讓血壓下降2mmHg～3mmHg，而每天攝入60mmol氯化鉀也可讓血壓降低2mmHg；堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)可以讓高血壓病人血壓下降5mmHg～8mmHg；減少酒精攝入同樣可以讓收縮壓和舒張壓均明顯下降[1]。因此，在各國(guó)各版本的指南中都不約而同的明確指出，健康的生活方式在任何時(shí)候?qū)λ懈哐獕夯颊?不論是否采用藥物治療)都是有效的治療方法，其降低血壓并控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的作用是肯定的。在最新的美國(guó)和歐洲的指南中，減重、健康的飲食方式、限制鈉鹽的攝入、增加鉀離子的攝取、加強(qiáng)體育鍛煉以及戒煙、限酒等措施均作為IA級(jí)推薦被提出[1,4]?？梢?jiàn)，在橫向和縱向的比較中，改變生活方式在降壓治療中的重要性均得到了充分肯定。

2 高血壓指南更新對(duì)醫(yī)療干預(yù)的影響

作為患病率極高的慢性心血管病，高血壓指南的變化必定會(huì)對(duì)真實(shí)世界的實(shí)際醫(yī)療干預(yù)造成極大的影響。我們希望能結(jié)合近期人口調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料、循證醫(yī)學(xué)結(jié)果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)及多方評(píng)價(jià)，對(duì)指南調(diào)整可能給臨床實(shí)踐帶來(lái)的變化做出探究。

2.1 短期而言，或增加社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。老年人降壓的推薦可能風(fēng)險(xiǎn)大于受益

近期，中國(guó)國(guó)家心血管病中心與耶魯大學(xué)教授為首的美國(guó)專家團(tuán)隊(duì)合作，以45歲～75歲的人群為研究對(duì)象，評(píng)估了2017美國(guó)新指南給中美兩國(guó)帶來(lái)的影響。使用新指南后，在45歲～75歲的成年人中，中國(guó)高血壓患病率將由38%升至55%，患病絕對(duì)人口增加8 270萬(wàn)，其中需要藥物治療的新增人數(shù)為5 530萬(wàn)，降壓達(dá)標(biāo)率則由58.6%驟降至23.8%。美國(guó)的情況同樣嚴(yán)峻，患病率由49.7%變?yōu)?3.0%，絕對(duì)人口增加約1 480萬(wàn)，新增750萬(wàn)人需藥物治療，降壓達(dá)標(biāo)率同樣明顯降低，由76.0%變?yōu)?5.6%[9]。近期在《循環(huán)》雜志上發(fā)表的我國(guó)“十二五”高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果中顯示，我國(guó)18歲以上人口的高血壓的患病率為27.9%，但知曉率、治療率和控制率分別僅為51.6%、45.8%和16.8%[10]。由上可見(jiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施會(huì)使得高血壓患者總數(shù)及需接受降壓治療的人數(shù)大幅增加，勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療干預(yù)數(shù)量的增加和強(qiáng)度的提高。

針對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)修改給社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)可能帶來(lái)的影響，瑞士的研究者將2017年美國(guó)指南和2013年歐洲指南進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，接受藥物降壓治療的人數(shù)分別占瑞士45歲～85歲人口的40.3%和31.3%，人數(shù)絕對(duì)值增加25萬(wàn)。而接受降壓治療患者的增加將導(dǎo)致增加約6 200萬(wàn)歐元的支出[11]。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家不同，和中國(guó)一樣作為發(fā)展中國(guó)家的印度近期在《循環(huán)》雜志上發(fā)表的文章中提出觀點(diǎn)：不同于西方國(guó)家，印度人民的醫(yī)療花費(fèi)是直接由病人而非第三方承擔(dān)的，實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)會(huì)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等諸多方面遭遇困難，家庭和移動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)目前更是沒(méi)有開(kāi)展的可能。若想推動(dòng)新標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，需要政府財(cái)政政策的大力支持以及群眾醫(yī)療觀念的大幅更新[12]?？梢?jiàn)，在原有診斷標(biāo)準(zhǔn)下，我國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家高血壓病控制所面臨的挑戰(zhàn)巨大，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的高血壓控制情況較我國(guó)要好，但使用新的指南后，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，高血壓病的診療給社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)的負(fù)擔(dān)都很可能明顯增加。

盡管此次指南更新的重要依據(jù)之一——SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年高血壓降壓有益處。但必須指出的是，該研究的樣本量有限，并且嚴(yán)格的入排標(biāo)準(zhǔn)使得該試驗(yàn)的情況與真實(shí)世界有所區(qū)別[13]。萊溫頓等[14]在《柳葉刀》雜志上發(fā)表的研究表明，在40歲～49歲的人群組中，收縮壓降低20mmHg(約等效于舒張壓降低10mmHg)可以使得心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降超過(guò)2倍(卒中、缺血性心臟病、其他心血管死亡分別下降64%、51%和57%)。而年齡在80歲～89歲的人群中，收縮壓降低20mmHg所能降低的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)僅為40歲～49歲人群的一半左右，獲益相對(duì)較小。并且，正如發(fā)表在《循環(huán)》雜志上的一篇文章明確提出的那樣，指南更新后把原本健康的人標(biāo)記為患者是有代價(jià)的，如果把老年人的血壓像年輕人一樣來(lái)處理，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑會(huì)增加，并會(huì)導(dǎo)致頭暈、認(rèn)知功能下降等不良反應(yīng)的加重[15]。

2.2 長(zhǎng)期來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)可有效降低高血壓相關(guān)心血管并發(fā)癥，但醫(yī)療成本尚需觀察

費(fèi)效比，簡(jiǎn)而言之，就是投入費(fèi)用和產(chǎn)出效益的比值。投入少，產(chǎn)出多，費(fèi)效比低；投入多，產(chǎn)出少，費(fèi)效比高。一般而言，費(fèi)效比越低越好。2018年《改善亞洲高血壓患者管理的共識(shí)文件》指出：亞洲地區(qū)的血壓與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)度強(qiáng)于西方國(guó)家，其中出血性卒中和非缺血性心力衰竭是高血壓相關(guān)心血管疾病的最常見(jiàn)后果[16]。因此，從長(zhǎng)期來(lái)看，早期強(qiáng)化治療或會(huì)延緩高血壓的進(jìn)展，預(yù)防頑固性高血壓，從而存在下降醫(yī)療成本的可能。并且隨著藥物研發(fā)和生產(chǎn)技術(shù)的提高，越來(lái)越多有效且副作用小的降壓藥物出現(xiàn)，提高治療的強(qiáng)度并不一定意味著提高了生產(chǎn)成本。但同時(shí)必須指出，理論上，更加早期并且積極的干預(yù)血壓，必將增加患者藥費(fèi)支出以及醫(yī)療專業(yè)人員的醫(yī)護(hù)成本[17]。因此，新定義是否能通過(guò)增加對(duì)于高血壓病診治的投入，進(jìn)而真正減少相關(guān)心血管疾病的醫(yī)療開(kāi)支，其有效性和適宜性尚有待時(shí)間來(lái)驗(yàn)證，費(fèi)效比等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)概念或可作為有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3 高血壓病指南修改可能給醫(yī)療干預(yù)帶來(lái)的其他影響

胡大一[18]指出，因?yàn)楦淖兩罘绞讲⒉蝗菀祝芏嗷颊咦霾坏?，其結(jié)果是不可避免的“誘導(dǎo)”更多的患者使用降壓藥物。并且，除高血壓本身外，指南變化還會(huì)造成別的連鎖反應(yīng)，例如，房顫合并高血壓的患者激增，從而口服抗凝藥的患者增多，成本和出血風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)內(nèi)其他專家也指出，美國(guó)此次將血壓目標(biāo)下移，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)指南解讀的不準(zhǔn)確，從而造成治療混亂，給國(guó)家?guī)?lái)額外的負(fù)擔(dān)[19]。從倫理學(xué)的角度，由于經(jīng)濟(jì)因素以及醫(yī)生自我保護(hù)等原因，高血壓的診治過(guò)程中存在過(guò)度醫(yī)療的可能，會(huì)導(dǎo)致對(duì)高血壓病人的健康不利，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使病人難以承受以及浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源[20]。此次指南更新，使得高血壓的診斷、治療策略均更為嚴(yán)格，如果對(duì)于新指南相關(guān)的解讀和宣傳教育不到位，無(wú)法嚴(yán)格按照指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，很可能使得上述情況進(jìn)一步惡化。但也有人提出相對(duì)積極的觀點(diǎn)，認(rèn)為新指南體現(xiàn)了針對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防及一級(jí)預(yù)防理念在美國(guó)整個(gè)慢性病防控戰(zhàn)略中的全面滲透，即把國(guó)家疾病控制和經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生投入重點(diǎn)放在患病前的預(yù)防階段。盡管目前的實(shí)施存在重重阻力，但理念值得學(xué)習(xí)，也是人類經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平逐步提高后的必然趨勢(shì)[21]。

2.4 新標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)療干預(yù)提出了新的要求

新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，勢(shì)必會(huì)給醫(yī)療干預(yù)的主體——醫(yī)生和患者以及外界因素，如國(guó)家政策、市場(chǎng)環(huán)境等都提出新的要求。從醫(yī)生的醫(yī)療行為來(lái)看，需要從上至下增強(qiáng)對(duì)于新指南的準(zhǔn)確理解和解讀，提高醫(yī)療干預(yù)的準(zhǔn)確性，并且加強(qiáng)醫(yī)生的個(gè)人自律、醫(yī)院管理和第三方制約，避免過(guò)度的醫(yī)療干預(yù)。從患者的就醫(yī)行為來(lái)看，則需加強(qiáng)對(duì)于高血壓病新診斷標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，更新患者就醫(yī)觀念，盡早就醫(yī)、早期干預(yù)、強(qiáng)化干預(yù)，但同時(shí)也應(yīng)避免造成大眾不必要的恐慌。就外界因素而言，勢(shì)必需要國(guó)家財(cái)政在三級(jí)預(yù)防的層面給予更大的支持和保障，進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)制度，也給醫(yī)藥市場(chǎng)新型、安全、有效、性價(jià)比高的降壓藥物的研發(fā)與推廣提供了契機(jī)。

3 結(jié)語(yǔ)

基于最新循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果以及早期預(yù)防、早期干預(yù)的理念，美國(guó)指南將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)大幅調(diào)整。隨后，歐洲和我國(guó)的指南也做出更新，但總體而言均相對(duì)保守，并沒(méi)有對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出改變。這體現(xiàn)出我國(guó)參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的變化，同時(shí)結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定標(biāo)準(zhǔn)的理念。今后更應(yīng)堅(jiān)定信心，積極開(kāi)展國(guó)內(nèi)大規(guī)模多中心循證醫(yī)學(xué)研究。筆者認(rèn)為，短期而言，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)改變，將導(dǎo)致醫(yī)療干預(yù)數(shù)量的增加和強(qiáng)度的提高，或增加社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，老年人降壓的推薦可能風(fēng)險(xiǎn)大于受益。長(zhǎng)期來(lái)看，新標(biāo)準(zhǔn)可能有效降低高血壓相關(guān)心血管并發(fā)癥，但其是否可降低醫(yī)療成本尚需觀察費(fèi)效比以進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，這次指南更新后給臨床醫(yī)療干預(yù)帶來(lái)的實(shí)際影響必將比本文所闡述的更加深遠(yuǎn)而復(fù)雜，需要新指南真正全面實(shí)施后，才會(huì)得以顯現(xiàn)。新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，會(huì)給醫(yī)療干預(yù)的主體——醫(yī)生和患者以及國(guó)家政策、市場(chǎng)環(huán)境等外界因素都提出新的要求。我們應(yīng)積極做好充分的準(zhǔn)備，迎接即將到來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。