超聲引導下玻璃酸鈉注射治療肱二頭肌長頭腱炎

洪道榮，徐振宏，陳雅麗，陳嬌虹

（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學科，福建 泉州 362000）

肩部慢性炎癥常累及肱二頭肌長頭腱［1］，肱二頭肌長頭腱炎是一種引起肩前部疼痛、關節(jié)活動受限的疾病，還可表現為肩部顯著壓痛，活動后疼痛加重，長期勞損或外傷史是患者的共同特點。安琦［2］應用水針刀結合玻璃酸鈉治療肱二頭肌長頭腱炎取得一定效果，但為有創(chuàng)治療，且該研究中對照組采用傳統(tǒng)封閉治療，定位準確性難以保證，可能影響其療效對比結果。目前，超聲引導下注藥治療肌腱炎國內已開展［3］，臨床上多應用復方倍他米松注射液+羅哌卡因混合液，并取得了一定的治療效果，但其術后遠期療效并不顯著，國內尚無在超聲引導下玻璃酸鈉注射治療肱二頭肌長頭腱炎的相關報道，本文旨在比較復方倍他米松注射液+羅哌卡因混合液與玻璃酸鈉的療效，以評價其臨床應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年4月至2017年7月收治的肱二頭肌長頭腱炎60例，隨機分為研究組和對照組各30例，研究組男20例，女10例；平均年齡（49.6±10.7）歲，病程（14.2±4.4）個月。 對照組男18 例，女 12 例，平均年齡（49.5±8.1）歲，病程（13.6±4.1）個月。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①肩關節(jié)長期勞損或其他相關病史，肩關節(jié)前部疼痛；②肱骨結節(jié)間溝明顯壓痛；③肱二頭肌抗阻力情況下肌腱周圍劇痛；④超聲檢查可見結節(jié)間溝內大結節(jié)側積液包繞肱二頭肌長頭腱或局部腱鞘增厚（＞2 mm）。

1.2.2 排除標準 ①經MRI或超聲檢查證實合并喙突炎、肩袖損傷、岡上肌腱炎等肩部疾??；②某些自身免疫性關節(jié)?。喝顼L濕性或類風濕性關節(jié)炎等；③全身嚴重骨質疏松；④過去3個月內曾注射皮質類固醇激素治療。

1.3 儀器與方法

1.3.1 檢查方法 采用Hitachi-HI Vision Preirus超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。依照歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦的《肩關節(jié)超聲檢查方法及診斷標準》［4］掃查肱二頭肌長頭。當局部腱鞘積液（圖1）或腱鞘增厚（＞2 mm），回聲減弱或不均勻（圖2），結節(jié)間溝內大結節(jié)側探及液體或積液包繞肌腱并有相關臨床癥狀，即診斷為肱二頭肌長頭腱炎。

1.3.2 治療方法 患者取坐位，肩關節(jié)輕度外旋，碘伏消毒患肩，使用一次性無菌探頭套包裹探頭，涂抹無菌耦合劑，掃查結節(jié)間溝，在超聲導引下定位肱二頭肌長頭腱，從小結節(jié)側進針至腱鞘與肌腱之間（圖3）并注射藥物。研究組注射玻璃酸納2.5 mL，對照組注射2 mL復方倍他米松注射液+羅哌卡因混合液（復方倍他米松注射液1 mL+2%羅哌卡因1 mL），囑患者術后3個月內堅持每天進行功能鍛煉。

1.4 療效評定 分別于術前、術后即時和術后3個月對所有患者行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），在紙片上劃一條10 cm的橫線，一端標記0分，另一端標記10分，兩端分別表示無痛、劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。在主動外展肩關節(jié)時，患者根據疼痛程度在橫線上標記，表示疼痛程度：0分，無痛；1～3分，有細微的疼痛，能忍受；4～6分，疼痛尚能忍受，但影響睡眠；7～10分，疼痛劇烈，不能忍受，食欲差，睡眠質量低。并根據評分評估療效，其中VAS評分≤3分為顯效，3分＜VAS評分＜7分為有效，VAS評分≥7分為無效。

圖1 男，52歲，肱二頭肌長頭腱積液（箭頭） 圖2 女，48歲，肱二頭肌長頭腱炎，腱鞘增粗，回聲不均勻（箭頭） 圖3 男，60歲，超聲引導下穿刺注藥（箭頭）

1.5 統(tǒng)計學分析 應用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數據處理，計量資料以x±s表示。2組術前、術后即時、術后3個月肩關節(jié)VAS評分比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，2組肩關節(jié)VAS評分比較采用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前2組VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組術后即時、術后3個月 VAS 評分均較治療前明顯改善（Hc=9.89、9.69，均 P＜0.05）。 2 組術后即時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月VAS評分2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。2組均未發(fā)現任何穿刺治療產生的并發(fā)癥。

表1 2組不同時期肩關節(jié)VAS評分

3 討論

肱二頭肌長頭起于盂上結節(jié)，在肱骨結節(jié)間溝與橫韌帶共同形成的骨纖維管道通過。上肢反復活動引起的機械性刺激易引起腱鞘充血、水腫，形成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥；結節(jié)間溝退行性改變，亦可導致炎癥，嚴重者肌腱與周圍組織粘連，滑動受限，引起肩關節(jié)活動障礙從而出現臨床癥狀，口服藥物治療及各種理療效果均不理想。復方倍他米松注射液+羅哌卡因混合液超聲引導下注射治療是目前肱二頭肌長頭腱炎的較常用治療方法，本研究對照組術后3個月顯效率與有效率之和達86.7%，但仍存在不良反應風險：①復方倍他米松注射液為甾體類激素，可引發(fā)皮質類固醇激素的各種不良反應，關節(jié)感染、關節(jié)周圍鈣化、皮膚萎縮、色素減退等在局部注射用藥時常見；②羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥，對其過敏者禁用。

目前，國內尚無超聲引導下玻璃酸鈉注射治療肱二頭肌長頭腱炎的相關文獻報道。本研究中術后3個月2組療效比較，研究組顯效率與有效率之和達96.7%，且顯效率明顯高于對照組。原因與玻璃酸鈉的特性有關，玻璃酸鈉屬線形黏多糖，又稱透明質酸，產生于關節(jié)滑膜B細胞，具備良好的生物相容性、自動黏附性和可吸收性等特點，是參與形成關節(jié)液和軟骨基質的重要成分。自身產生的或是補充至關節(jié)腔的外源性透明質酸，均可在軟骨表面形成自然屏障，潤滑關節(jié)，減少摩擦，緩沖關節(jié)軟骨受到的應力。研究［5-7］發(fā)現，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉可擴大關節(jié)活動范圍，明顯緩解患者疼痛，已經成為治療骨性關節(jié)炎的有效手段。亦有文獻［8-10］報道，玻璃酸鈉可用于髕上囊炎、粘連性肩關節(jié)炎、肩峰撞擊綜合征、肩袖疾病等的腔內注射治療，本研究玻璃酸鈉注射治療術后即時有效率與對照組相當（P＞0.05）。另外，肱二頭肌長頭腱是人體僅有的起自關節(jié)腔內的肌腱，這一解剖特點，也是本研究采用玻璃酸鈉治療骨性關節(jié)炎的解剖依據，關節(jié)腔內注射治療可充分發(fā)揮玻璃酸鈉的潤滑作用，減小關節(jié)腔及結節(jié)間溝的摩擦力，迅速降低肱二頭肌長頭腱運動受到的阻力，抑制炎癥介質的釋放及擴散，產生抗感染作用，還能促進自身合成具有改良關節(jié)腔內理化環(huán)境特性的物質，如內源性玻璃酸鈉、蛋白多糖和膠原蛋白等［11-12］，延長藥物作用時效。

綜上所述，超聲引導下注射玻璃酸鈉治療肱二頭肌長頭腱炎具有較好的術后即時及遠期效果，且安全性高。本研究不足之處在于研究指標相對簡單；患者術后自行肩關節(jié)功能鍛煉等因素不在可控范圍內，試驗結果可能受其影響。