肝臟鐮狀韌帶旁假病灶的影像學(xué)表現(xiàn)分析

丁琦峰，周學(xué)儒，劉曉梅，王海波，左自軍

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院CT室，河南 漯河 462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院CT室，河南 漯河 462000）

肝臟鐮狀韌帶旁假病灶（falciform ligament pseudolesion，F(xiàn)LP）最初是在CT肝門靜脈造影（CT during arterial portography，CTAP）圖像上被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為左葉內(nèi)側(cè)段（方葉）和（或）左葉外側(cè)段前緣鐮狀韌帶旁的局限性門靜脈（簡(jiǎn)稱門脈）灌注缺損［1-2］，在CT及MRI平掃、增強(qiáng)掃描圖像上亦可顯示。隨著MSCT及MRI技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)現(xiàn)率逐漸提高，正確認(rèn)識(shí)FLP的影像表現(xiàn)，有利于與肝臟其他疾病鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年1月至2016年1月在漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院行腹部MSCT及MRI平掃、增強(qiáng)掃描的FLP患者220例。診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①假病灶發(fā)生在肝鐮狀韌帶旁的肝Ⅲ段或Ⅳ段；②無(wú)占位效應(yīng)；③平掃呈等或略低密度，增強(qiáng)掃描門脈期呈低密度，動(dòng)脈期或平衡期呈等或略低密度；④余肝實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)彌漫性病變。最終經(jīng)病理和臨床診斷確診的60例FLP納入本研究，其中男40例，女20例；年齡20～64歲，平均（43.0±1.2）歲。 15例經(jīng)穿刺病理檢查確診，其余為隨訪臨床確診（隨訪時(shí)間4年）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 60例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，采用GE 64排128層CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，225～250 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間 1 s，層厚、層距均為0.625 mm。對(duì)比劑選用碘普羅胺，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率3～5 mL/s。行常規(guī)平掃及動(dòng)脈期、門脈期、平衡期掃描。

1.2.2 MRI檢查 18例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，采用GE Signa 1.5 T MRI掃描儀，腹部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：FOV 35 cm×40 cm，T1WI TR/TE 400 ms/15 ms；T2WI TR/TE 3 500 ms/105 ms，F(xiàn)SE 序列配合呼吸觸發(fā)技術(shù)，TE 80 ms，層厚5.0 mm，層距1.0 mm。增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率2～4 mL/s；選用二維擾相T1WI序列TR/TE 150 ms/4.4 ms，層厚、層距分別為5.0、1.0 mm，3期增強(qiáng)掃描時(shí)間分別為注入對(duì)比劑后 15、50 及 100 s。

1.3 圖像分析 選擇主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1名，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立分析CT及MRI表現(xiàn)，重點(diǎn)分析門脈期，并解釋其密度及信號(hào)變化；出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)協(xié)商，達(dá)不成一致的圖像排除。

2 結(jié)果

60例均為單發(fā)病灶，51例位于肝Ⅳ段鐮狀韌帶旁，9例位于Ⅱ、Ⅲ段鐮狀韌帶旁，其中類圓形40例（圖 1），三角形 8例（圖2），不規(guī)則形 12例，其長(zhǎng)徑均位于前后位，最大徑0.8～2.4 cm，平均（1.4±0.3）cm。CT平掃呈低密度10例、等密度50例。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期為低密度18例，等密度42例；門脈期60例均為低密度；平衡期低密度44例，等密度16例。18例行MRI掃描，其中MRI平掃T1WI雙回波正反相位呈等、等信號(hào)15例，呈等、低信號(hào)2例，呈低、低信號(hào)1例，脂肪抑制T2WI假性病變均呈等信號(hào)；MRI增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期低信號(hào)4例、等信號(hào)14例，門脈期18例均呈低信號(hào)，平衡期低信號(hào)3例、等信號(hào)15例。

3 討論

3.1 FLP的影像表現(xiàn) FLP多位于Ⅲ、Ⅳ段，肝鐮狀韌帶附近，大部分位于Ⅳ段，本研究位于Ⅳ段占85.0%（51/60），單發(fā)較常見(jiàn)，本研究均為單發(fā)。FLP呈不規(guī)則形、三角形、類圓形，其長(zhǎng)軸位于前后方向，為其區(qū)分于其他病變的特點(diǎn)。一般病變較小，本研究平均直徑（1.4±0.3）cm。FLP無(wú)占位效應(yīng)，且密度均勻，邊界清晰或模糊。平掃多為等密度，部分見(jiàn)低密度（信號(hào)），增強(qiáng)掃描門脈期均可見(jiàn)低密度（信號(hào)），動(dòng)脈期、平衡期為等或低密度（信號(hào)），且門脈期顯示最清晰。

圖1 女，29歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝Ⅳ段類圓形病灶 圖1a CT平掃為等密度 圖1b～1d 分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期、平衡期圖像，病灶均為低密度（箭頭），門脈期（圖1c）顯示最清晰 圖2 男，38歲，上腹部不適，肝Ⅳ段三角形病灶 圖2a～2d 分別為 CT平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期及平衡期圖像，病灶均為低密度（箭頭） 圖2e T1WI門脈期病灶為低信號(hào)（箭頭）

3.2 FLP形成原因 目前多認(rèn)為FLP的形成是由于：①鐮旁肝局部特殊血供因素［4-6］；②鐮旁肝局部脂肪浸潤(rùn)［7-8］。肝臟具有雙重血供，即肝動(dòng)脈及門靜脈，而肝內(nèi)某些區(qū)域可由異常靜脈系統(tǒng)供血，包括膽囊靜脈叢、膽管旁靜脈叢、上腹部或臍旁靜脈叢、鐮狀韌帶小靜脈叢，這些異常靜脈血供可導(dǎo)致肝內(nèi)不同部位形成假病灶。FLP是由鐮狀韌帶小靜脈叢所致，即在肝圓韌帶和鐮狀韌帶中，有細(xì)小的靜脈供應(yīng)肝鐮狀韌帶周圍肝組織，該靜脈叢主要包括附臍靜脈（Sappey 靜脈）［9］。 CT 增強(qiáng)掃描（門脈期）所見(jiàn)FLP與經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影CT顯示的鐮旁門脈灌注缺損假病灶在部位和大小方面一致［6］，說(shuō)明病灶處存在非門脈供血區(qū)，推測(cè)可能來(lái)源于附臍靜脈，腹壁部分靜脈血經(jīng)附臍靜脈回流供應(yīng)鐮旁肝臟，由于回流較門脈回流慢，導(dǎo)致門脈期病灶呈低密度/信號(hào)。Ohashi等［6］認(rèn)為CT平掃即呈低密度的FLP可能代表局部脂肪浸潤(rùn)，推測(cè)由于異常血流、局部牽拉等原因，造成鐮狀韌帶旁肝組織缺血缺氧，導(dǎo)致局部脂肪沉積。MRI化學(xué)位移T1WI雙回波成像利用脂肪和水質(zhì)子共振頻率不同，在采集信號(hào)時(shí)結(jié)合不同TE，使兩者信號(hào)疊加和抵消交替出現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為不同信號(hào)強(qiáng)度［10］。本研究運(yùn)用T1WI正反相位技術(shù)，觀察到2例病灶在T1WI反相位信號(hào)減低。

3.3 鑒別診斷 FLP發(fā)病位置特殊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、平衡期為低或等密度（信號(hào)），靜脈期均為低密度（信號(hào)），且邊緣更清晰。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)明顯，且其前后走行也有一定特征，較易鑒別，但仍需與以下病變鑒別：①肝小囊腫，CT平掃低密度，無(wú)占位效應(yīng)，邊緣清晰，MRI檢查T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)LP為等信號(hào)，且囊腫一般增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。②血管瘤，CT平掃肝血管瘤呈低密度，且占位效應(yīng)不明顯，MRI檢查T1WI、T2WI呈長(zhǎng)信號(hào)，且增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，門脈期、平衡對(duì)比劑向中心填充，與FLP呈低密度（信號(hào)）不同。③肝細(xì)胞癌，CT平掃亦為低密度，但增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，動(dòng)脈期為明顯高密度（信號(hào)），F(xiàn)LP動(dòng)脈期大部分表現(xiàn)為等或低密度，兩者較易鑒別。