MSCT胃腸壁外局限性小氣泡征的觀察方法探討

高瑞暉，王 駿，韋 敏，梁羨和

（廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528437）

消化道穿孔為臨床常見急腹癥之一，若不及時(shí)治療可危及患者生命，因此及早、準(zhǔn)確診斷具十分重要的臨床意義［1］。其診斷主要依靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體的存在，CT具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的少量游離氣體［2］。但少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，CT僅表現(xiàn)為局限性小氣泡積聚，在常規(guī)CT閱片中易被遺漏。筆者收集20例消化道穿孔出現(xiàn)胃腸壁外局限性小氣泡征患者，旨在探討該征象的觀察方法，避免漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索并回顧我院PACS內(nèi)2016年6月至2018年6月經(jīng)全腹部MSCT平掃診斷為消化道穿孔并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者90例，篩選出胃腸壁外局限性小氣泡征陽性者20例納入研究。其中男18例，女2例；年齡26～85歲；均以腹痛為主要臨床表現(xiàn)?；颊哂谄鸩『? d內(nèi)行MSCT檢查，并于檢查結(jié)束24 h內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 所有患者檢查前均未行任何腸道準(zhǔn)備且未使用任何對比劑。應(yīng)用GE 128層Lightspeed VCT一次屏氣行全腹部容積數(shù)據(jù)采集，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，螺距0.984，矩陣 512×512，層厚5 mm。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳入GE Advantage Workstation 4.4行0.625mm層厚的薄層重建及MPR。由2位以上有腹部豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用肝窗（WW 120～250 HU，WL 40～80 HU），肺窗（WW 1 600～1 800 HU，WL-700～-600 HU），腹膜窗（WW 500～800 HU，WL-30～30 HU），對所有原始圖像及后處理圖像進(jìn)行閱片分析。觀察內(nèi)容：①是否有游離氣體；②游離氣體的部位；③腹腔積液的量及分布；④腹膜炎的部位及范圍；⑤胃腸壁的改變；⑥穿孔部位，并與手術(shù)結(jié)果對照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對肺窗、肝窗及腹膜窗觀察胃腸壁外局限性小氣泡征的發(fā)現(xiàn)率行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例中，胃竇穿孔10例，小腸穿孔3例，結(jié)腸穿孔4例，闌尾穿孔3例；潰瘍性穿孔12例，外傷性腸穿孔2例，闌尾炎穿孔4例，腫瘤性腸穿孔2例。胃腸道穿孔伴腹腔積液8例，以少量積液為主，其中分布于肝周間隙2例，胃竇周圍3例，乙狀結(jié)腸周圍1例，闌尾周圍2例。5例胃腸壁局限性增厚，其中4例增厚的胃腸壁周圍脂肪渾濁，提示伴局限性腹膜炎。2例可見較廣泛性腹腔脂肪渾濁及腹膜增厚，提示彌漫性腹膜炎。

肺窗和肝窗可分別觀察到胃腸壁外局限性小氣泡征12、14例，遺漏部分游離細(xì)小氣泡；腹膜窗能清楚顯示游離性小氣泡（圖1a），20例無一例遺漏。腹膜窗與肝窗及肺窗的發(fā)現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），肝窗與肺窗的發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。5 mm層厚圖像顯示游離性小氣泡清晰15例，顯示不清5例；0.625 mm層厚圖像清晰顯示全部游離性小氣泡，但3例于軸位圖像無法明確小氣泡位于腸壁外或是腸腔內(nèi)，結(jié)合冠狀位及矢狀位重組圖像可鑒別（圖1b）。局限性游離小氣泡主要分布于肝周 12例（圖2），腸系膜區(qū)5例（圖3），闌尾周圍3例（圖4）。3例胃竇穿孔者，游離小氣泡的最低位于盆腔。聯(lián)合小氣泡的分布、腹腔積液、腹膜炎、腸壁增厚等征象判斷消化道的穿孔部位，16例與手術(shù)結(jié)果相符，2例判斷錯(cuò)誤，2例無法判斷。

圖1 男，73歲，乙狀結(jié)腸潰瘍性穿孔 圖1a腹膜窗清楚顯示腹腔內(nèi)游離細(xì)小氣泡 圖1b矢狀位重組圖像直觀顯示小氣泡位于腸腔外（箭頭） 圖2 男，31歲，胃竇潰瘍性穿孔，肝周見局限性游離小氣泡（箭頭） 圖3男，38歲，外傷性回腸穿孔，腸系膜區(qū)見局限性游離小氣泡（箭頭） 圖4 男，27歲，壞疽性闌尾炎并闌尾穿孔，闌尾周圍見局限性游離小氣泡（箭頭）

3 討論

消化道穿孔臨床表現(xiàn)差異性較大，癥狀輕重取決于腹膜炎的嚴(yán)重程度和患者的耐受能力。有些穿孔孔徑較小，早期由于炎癥水腫或食物殘?jiān)氯仍斐善瓶诜忾]，消化液漏出較少，腹膜炎程度較輕；有些高齡患者反應(yīng)不靈敏或痛覺不敏感；有些患者由于有基礎(chǔ)疾病，癥狀掩蓋；上述原因均可能導(dǎo)致腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等不明顯。消化道穿孔后常伴氣體外溢，而氣體密度極低，在圖像上易識別，因此腹腔內(nèi)游離氣體成為診斷消化道穿孔最關(guān)鍵的特異性征象。若患者癥狀較輕，同時(shí)游離氣體極少，閱片中未引起注意或未采用恰當(dāng)?shù)拇拔淮皩捰^察，則易漏診、誤診。胃腸壁外局限性小氣泡征陽性，對消化道穿孔的診斷具有重要提示意義。

胃腸壁外局限性小氣泡征即胃腸壁外局部出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小氣泡積聚，且無膈下廣泛游離氣體［3］。譚源滿等［4］認(rèn)為小氣泡征出現(xiàn)可能有以下幾點(diǎn)原因：①胃腸壁穿孔孔徑小，導(dǎo)致經(jīng)破口游離至腹腔氣體量少。②胃腸道內(nèi)容物較多，而氣體較少。③穿孔引起局部胃腸壁痙攣，周圍組織粘連，造成破口早期封閉。④發(fā)病至檢查間隔時(shí)間較短，氣體未充分溢出。筆者認(rèn)為還可能因?yàn)榫W(wǎng)膜或腸系膜的阻隔作用，使極少量的游離氣體短時(shí)間內(nèi)不能離開穿孔部位而在局部形成小氣泡。

茅旭平等［5］認(rèn)為氣體量少時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，且與正常腸道內(nèi)氣體難以區(qū)分，可應(yīng)用薄層圖像結(jié)合冠狀位、矢狀位圖像仔細(xì)辨別。張旭輝等［6］也表述了窗寬、窗位的合理使用結(jié)合MPR對游離氣體觀察的重要性。小氣泡直徑＜5 mm，在5 mm層厚的圖像上不可見或隱約可見，易遺漏；薄層圖像能發(fā)現(xiàn)厚層圖像發(fā)現(xiàn)不了的小范圍脂肪間隙密度增高。因此，需采用層厚1 mm 左右的薄層圖像，逐層觀察。 有學(xué)者［1，6］認(rèn)為，肺窗（WW 1 600～1 800 HU，WL-700～-600 HU）有利于顯示腹腔游離氣體。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，肺窗窗位明顯低于脂肪，腹腔脂肪及臟器均呈高密度影，較大范圍的游離氣體呈低密度得以凸顯，但小氣泡卻被周圍的高密度掩蓋，不能顯示。肝窗（WW 120～250 HU，WL 40～80 HU）使腸腔外氣體與腹部脂肪均呈低密度，無法區(qū)分，易漏診。腹膜窗（WW 300～500 HU，WL 30～50 HU）的窗位低于肝臟，接近脂肪，腹腔脂肪及腸壁均顯示清晰，氣體呈極低密度也得以與脂肪區(qū)分，同時(shí)方便觀察氣體和胃腸壁的關(guān)系。冠狀位、矢狀位圖像可直觀、多角度顯示小氣泡位于胃腸壁的內(nèi)/外側(cè)，從而幫助鑒別胃腸道內(nèi)/外氣體，避免誤診。本組3例于軸位圖像無法明確判斷小氣泡位于腸壁外還是腸腔內(nèi)，用矢狀位重組圖像可清楚顯示其位于腸壁外側(cè)。由于CT掃描時(shí)采取仰臥位，部分小氣泡可游離到腹前壁腹膜下積聚，此時(shí)矢狀位重組圖像也較軸位圖像顯示更加直觀。除此之外，對懷疑消化道穿孔的患者，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的觀察（如腸壁增厚、憩室、腫塊等），往往這些病變的部位就是穿孔的部位，常伴鄰近脂肪間隙的密度增高，其附近就可能有游離小氣泡。Hainaux等［7］也曾報(bào)道合理應(yīng)用相關(guān)技術(shù)，MSCT檢出腹腔游離氣體的敏感度可達(dá)100%。因此，合理、綜合運(yùn)用相關(guān)技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確率。

胃腸壁外局限性小氣泡征陽性在消化道穿孔的定位診斷中具有重要價(jià)值［8］。上消化道穿孔小氣泡主要分布于肝鐮狀韌帶、膽囊窩、門靜脈、胃或胰頭周圍；下消化道穿孔小氣泡主要分布于腸壁外系膜、網(wǎng)膜間隙及闌尾膿腫包裹內(nèi)［9］。在小氣泡積聚的最低層面，可能鄰近穿孔部位，如結(jié)腸旁溝周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡提示結(jié)腸穿孔，小腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)小氣泡提示小腸穿孔［10］。 曹國平等［11］認(rèn)為游離小氣泡結(jié)合局部胃腸壁水腫可提高穿孔定位的準(zhǔn)確性。筆者認(rèn)為單靠小氣泡的分布推斷穿孔部位并不十分準(zhǔn)確，需同時(shí)結(jié)合胃腸壁改變及周圍脂肪間隙情況綜合判斷。準(zhǔn)確判斷穿孔部位具有重要臨床意義，有助于手術(shù)方法的選擇，上消化穿孔常規(guī)可采用腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)，而下消化道穿孔則常需剖腹探查［12］。

綜上所述，對因腹痛行腹部CT掃描的患者，特別是老年患者，即使臨床表現(xiàn)不十分典型，也應(yīng)仔細(xì)觀察是否存在腹腔游離氣體，避免遺漏胃腸壁外局限性小氣泡征，觀察方法包括采用薄層圖像、MPR技術(shù)及合適的窗寬窗位。發(fā)現(xiàn)胃腸壁外局限性小氣泡征陽性時(shí)應(yīng)留意觀察小氣泡的分布、胃腸道基礎(chǔ)疾病、胃腸壁水腫、腹腔脂肪密度增高等征象，結(jié)合臨床資料綜合分析，明確是否消化道穿孔并判斷穿孔的大致位置，為臨床制訂手術(shù)方案提供依據(jù)。