睪丸良惡性腫塊的CT、MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

王建明，趙雙全，宋世軍，郭曉紅

（1.暨南大學附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院放射科，病理科，廣東 珠海 519000；2.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518101；3.廣東省陽江高新區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 陽江 529533）

近年來，隨著影像技術的普及和更新，尤其是CT、MRI的臨床應用，睪丸腫瘤及腫瘤樣病變檢出逐漸增多。相對于傳統(tǒng)超聲檢查，CT和MRI在睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷、評估分期等方面具有優(yōu)勢［1-3］。本文通過回顧性分析31例經病理證實的睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)，以提高對其CT和MRI表現(xiàn)及良惡性鑒別診斷的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年1月至2017年3月暨南大學附屬珠海醫(yī)院診治的31例睪丸腫瘤及腫瘤樣病變患者資料，年齡3～83歲，平均（40.7±16.9）歲。病程11 d～4年。臨床均表現(xiàn)為陰囊腫大，觸及腫塊，其中19例位于右側，11例位于左側，1例累及雙側陰囊，腫塊伴或不伴疼痛、紅腫。31例中，2例伴隱睪，2例有外傷史。

1.2 儀器與方法 術前行CT和（或）MRI檢查，其中21例行MRI平掃及增強掃描，9例行CT平掃及增強掃描，1例同時行CT、MRI平掃及增強掃描。

1.2.1 MRI檢查 采用GE Discovery 750W 3.0 T MRI儀，體部8通道相控陣列線圈?；颊呷⊙雠P位。采集軸位、冠狀位和矢狀位像。掃描序列及參數(shù)：①SE T1WI TR 400～500 ms，TE 12～20 ms；②SE T2WI TR 3 000～5 500 ms，TE 100～130 ms；③T2WI抑脂序列，參數(shù)同SE T2WI；④DWI序列b值為700 s/mm2。層厚4 mm，無間距掃描，依照病灶大小調整矩陣及FOV。增強掃描注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質量，流率3.0 mL/s。

1.2.2 CT檢查 采用Siemens Somatom Definition Flash炫速雙源CT機及Siemens Somatom Sensation 64 排 CT。 掃描參數(shù)：120 kV，83～254 mA，層厚、層距均為 3.0mm，螺距 1．0，窗寬 350HU，窗位 35HU，矩陣512×512。增強掃描采用高壓注射器，經前臂靜脈團注碘海醇（劑量 0．3 mL/kg 體質量），流率 3.0 mL/s，注射對比劑后動脈期延遲30 s，靜脈期延遲75 s。

1.3 圖像分析 由2名放射科多年資醫(yī)師采用盲法共同分析術前CT和MRI資料。重點觀察病灶以下表現(xiàn)：①形態(tài)，如淺分葉、多結節(jié)；②密度/信號，如混雜、T2WI低信號；③強化特征，如周邊強化、間隔強化、延遲強化，是否有增粗供血動脈。以病理結果作為標準，對病變進行定性診斷并分組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用例表示，計量資料以±s表示。良惡性病變影像學特征比較采用Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 31例中，惡性病變占58.06%（18/31），包括精原細胞瘤9例（其中1例為腹內型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤），胚胎性癌3例（其中1例伴軟骨分化及大片出血壞死），惡性混合性生殖細胞瘤2例（其中1例主要成分為胚胎性癌，少許成分為絨毛膜上皮癌及精原細胞瘤，1例為胚胎性癌及精原細胞瘤），彌漫大B細胞淋巴瘤2例，高分化脂肪肉瘤1例，間質細胞瘤1例。良性病變占41.94%（13/31），包括腺樣腺瘤2例，表皮樣囊腫2例，畸胎瘤1例，平滑肌瘤1例，血腫1例，炎性腫塊6例（其中2例結核性，2例細菌性伴化膿性炎，2例炎性假瘤）。

2.2 CT和MRI表現(xiàn) 13例良性病變中，2例病變呈多結節(jié)狀，其中炎性腫塊1例，平滑肌瘤1例；1例畸胎瘤信號混雜；2例T2WI低信號，其中表皮樣囊腫、血腫各1例；8例見周邊強化（4例呈單環(huán)狀周邊強化，4例呈多環(huán)狀周邊強化）（圖1），1例呈間隔強化，4例呈延遲強化（圖2）；2例見增粗供血動脈。

18例惡性病變中，7例呈淺分葉，其中1例間質細胞瘤，1例惡性混合性生殖細胞瘤（圖3），5例精原細胞瘤；6例呈多結節(jié)狀，其中精原細胞瘤5例，彌漫大B細胞淋巴瘤1例（圖4）；8例病變信號/密度混雜（圖3，5），其中彌漫大B細胞淋巴瘤、高分化脂肪肉瘤各1例，惡性混合性生殖細胞瘤、胚胎性癌、精原細胞瘤各2例；10例病變T2WI呈低信號（圖4），其中彌漫大B淋巴細胞瘤、高分化脂肪肉瘤、胚胎性癌、惡性混合性生殖細胞瘤各1例，精原細胞瘤6例；2 例見周邊強化；8 例呈間隔強化（圖 6，7）；8 例見增粗供血動脈。

良惡性病變的淺分葉、信號/密度混雜、T2WI低信號、周邊強化、間隔強化、延遲強化征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.025、0.045、0.032、0.006、0.045、0.023）；多結節(jié)、增粗動脈差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.412、0.129）。

3 討論

睪丸腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)病率低，但其病理類型繁多，良惡性鑒別存在困難［1-2］。睪丸惡性病變提倡早期行根治切除術，但一些良性腫瘤及腫瘤樣病變主張腫瘤剜除術或內科治療，可避免部分不必要的睪丸切除。本文通過分析睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)，以提高睪丸良惡性病變的鑒別診斷水平，為臨床治療方法的選擇提供影像學依據。

3.1 不同病理類型睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI征象

3.1.1 生殖細胞腫瘤 睪丸生殖細胞腫瘤占睪丸腫瘤的95%，其中以精原細胞瘤為主，占總生殖細胞瘤的35%～50%［4-5］。本研究中生殖細胞腫瘤占48.39%（15/31）：①精原細胞瘤，表現(xiàn)為實性、分葉狀結節(jié)腫塊，CT平掃呈較均勻等、稍高密度；MRI呈等短、等長T1及等長T2信號，T2WI內部見低信號纖維血管間隔，纖維分隔強化是精原細胞瘤的特征表現(xiàn)［2，4］。本組1例精原細胞瘤因大面積壞死而成囊性，與文獻報道不一致。②胚胎性癌，來源于滋養(yǎng)層、內胚層、中胚層等原始多能胚胎性結構組織，屬于高度惡性腫瘤，故多表現(xiàn)為混雜密度/信號，腫塊內多發(fā)生壞死而出現(xiàn)間隔強化［2，6］。本組3例胚胎性癌均表現(xiàn)為混雜密度/信號，其中1例伴軟骨分化，CT呈斑點狀鈣化影；增強掃描2例呈間隔狀強化與文獻一致，另外1例呈環(huán)狀強化可能與腫瘤惡性程度高、壞死較徹底有關。③睪丸畸胎瘤，影像學多表現(xiàn)為混雜密度/信號腫塊，CT可見特征性脂肪及鈣化成分，T1WI、T2WI分別呈以低、高信號為主的混雜信號，瘤體周圍可見T2WI完整低信號環(huán)，少部分瘤體內見T2WI低信號間隔影［4，6］。 ④混合性生殖細胞腫瘤，由2 種或2 種以上生殖細胞腫瘤混合組成，可出現(xiàn)多種生殖細胞腫瘤的影像學特點，常伴壞死、囊變、出血、鈣化、脂肪等成分，故CT或MRI表現(xiàn)密度/信號混雜，增強掃描腫塊實性成分強化明顯［4，7］。本組2例混合性生殖細胞腫瘤影像表現(xiàn)與文獻一致。

3.1.2 非生殖細胞腫瘤 睪丸非生殖細胞腫瘤主要來源于性索間質、睪丸網及造血組織［2，5-6］。 本研究中非生殖細胞腫瘤占22.58%（7/31）：①間質細胞瘤1例，表現(xiàn)為T2WI略低信號為主，中心見索條狀稍高信號，增強掃描顯著強化，可能與腫瘤內含毛細血管、血竇、黏液樣基質及纖維組織等成分有關，與文獻［8］報道相符。②睪丸淋巴瘤，T1WI呈均勻等、略低或略高信號，T2WI稍低信號，增強掃描呈輕中度強化［2，9］。本組2例均為彌漫大B細胞淋巴瘤，其中1例T2WI呈多結節(jié)狀稍低/低信號，與文獻不完全一致，推測可能與腫瘤細胞排列緊密及周圍侵犯有關。③腺瘤樣瘤2例，均表現(xiàn)為小結節(jié)狀等T1、稍長T2信號，增強掃描呈周邊環(huán)形強化。Patel等［10］報道1例腺瘤樣瘤MRI呈周邊強化，與本組表現(xiàn)相似，推測與某種程度上的睪丸屏障破壞有關。④睪丸平滑肌瘤臨床罕見，WHO將睪丸平滑肌瘤歸為其他非特異性間質腫瘤，相關 CT、MRI表現(xiàn)文獻報道不多［11］。 本組 1例MRI平掃表現(xiàn)為多結節(jié)狀的均質等T1、稍低T2信號（與肌肉信號對比），增強掃描呈多環(huán)狀強化。⑤脂肪肉瘤，發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)罕見，多為個案報道且不足200例，原發(fā)性睪丸脂肪肉瘤僅有數(shù)例報道［12］。本組1例高分化脂肪肉瘤表現(xiàn)為瘤體較大的不均質腫塊，內含脂肪密度/信號影，增強掃描不均勻強化。

3.1.3 腫瘤樣病變 睪丸腫瘤樣病變種類多樣，易誤診為惡性病變。本研究中腫瘤樣病變占29.03%（9/31），包括感染性病變（結核性、細菌性），血腫，表皮樣囊腫，炎性假瘤等：①文獻［13-14］報道睪丸結核CT表現(xiàn)為邊界不清、大小不等的多發(fā)低等密度灶，增強掃描可無強化或呈環(huán)狀或多環(huán)狀周邊強化。本組2例睪丸結核MRI表現(xiàn)為不均質的等及略長T1、略短及稍長T2信號，增強掃描均呈多環(huán)狀周邊強化，可能與結核侵襲力強，病變干酪樣壞死伴部分液化、結核冷膿腫形成有關。②睪丸血腫多表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號混雜，增強掃描無強化，結合外傷史診斷不難。③睪丸表皮樣囊腫罕見，來源仍存爭議，“洋蔥皮征”為其較特征性影像表現(xiàn)。本組2例睪丸表皮樣囊腫與文獻［15］報道相符。④睪丸炎性假瘤是以纖維結締組織增生伴大量慢性炎性細胞浸潤形成的局灶性病變，個案報道以超聲表現(xiàn)為主，其CT和MRI表現(xiàn)尚不詳盡［16］。本組2例炎性假瘤，其中1例CT表現(xiàn)為圓形等密度，邊界略模糊，增強掃描呈輕度強化；1例MRI表現(xiàn)為結節(jié)狀等T1、稍長T2信號，增強掃描呈延遲強化，對本病的總結仍需進一步增加樣本量。

3.2 睪丸良惡性病變的影像學鑒別 本研究顯示，在睪丸良惡性病變鑒別中，形態(tài)淺分葉、密度/信號混雜、T2WI低信號、間隔強化等征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示為惡性病變；周邊強化、延遲強化征象出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示為良性病變。睪丸良惡性病變生物學特征是CT、MRI表現(xiàn)差異的基礎［4，6，9，15］。①淺分葉，病理基礎是惡性腫瘤細胞排列致密、生長迅速、趨于相互融合；密度/信號混雜與病變成分復雜，如出血、壞死、囊變、液化等有關，均與惡性程度相關。②T2WI低信號，本組中惡性病變T2WI低信號出現(xiàn)率55.56%（10/18），良性病變出血率15.38%（2/13），與惡性病變細胞排列緊密、含水相對較少有關［4，7］。 ③間隔狀強化是由于腫塊內部發(fā)生壞死囊變及腫塊內間質含微細小血管所 致［4，6］，本組惡性病變間隔狀強化出現(xiàn)率 44.44%（8/18），良性病變出現(xiàn)率 7.69%（1/13），差異明顯。 ④周邊強化、延遲強化在良性病變中出現(xiàn)率分別為61.54%（8/13）、30.77%（4/13），惡性病變分別為 11.11%（2/18）、0（0/18），推測可能與良性病變中炎性細胞浸潤和纖維組織增生，增強掃描后對比劑廓清速度較正常睪丸緩慢有關［16］。⑤多結節(jié)、周圍增粗供血動脈征象差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），尚不能作為睪丸良惡性病變鑒別依據。

3.3 易誤診病變 本研究中幾類病變表現(xiàn)相近，極易誤診：①睪丸淋巴瘤與平滑肌瘤，1例淋巴瘤T2WI呈多結節(jié)狀稍低/低信號，與睪丸平滑肌瘤表現(xiàn)相同，推測可能與腫瘤細胞排列緊密及周圍侵犯有關，增強掃描前者均勻強化，后者不均勻強化有助鑒別；②結核與平滑肌瘤，兩者均可見T2WI低信號，呈延遲及多環(huán)狀周邊強化，前者平掃信號較后者相對不均，可見多個小環(huán)形囊壁影，增強掃描明顯強化；③血腫與畸胎瘤，均表現(xiàn)為混雜信號，增強掃描無強化，多序列結合分辨脂肪與出血成分是鑒別要點；④惡性混合性生殖細胞瘤與表皮樣囊腫，均表現(xiàn)為混雜信號、密度，見“洋蔥皮樣”改變，增強掃描前者見強化，后者無強化，結合實驗室檢查有助于兩者鑒別。

綜上所述，睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的CT、MRI表現(xiàn)有一定特征，多種影像學方法聯(lián)合應用結合臨床資料綜合分析，有助于良惡性病變的鑒別診斷，最終確診仍依靠病理檢查。

圖1 男，46歲，左側睪丸結核 圖1a T2WI示不均質稍高信號，周邊見稍低信號環(huán) 圖1b 增強掃描病灶呈多環(huán)狀周邊強化（箭頭） 圖2男，27歲，右側睪丸炎 圖2a T1WI示病灶呈均勻稍低信號，邊界欠清 圖2b 增強掃描示病灶呈均勻延遲強化（箭頭） 圖3 男，43歲，右側睪丸惡性混合性生殖細胞瘤，CT增強掃描矢狀位示病灶密度混雜，邊緣可見淺分葉，內見間隔狀強化（箭頭） 圖4 男，46歲，右側睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤 圖4a T2WI示病灶呈多結節(jié)、低信號，邊界清楚（箭頭） 圖4b 增強掃描病灶呈輕中度均勻強化 圖5 男，30歲，右側睪丸胚胎性癌，T2WI示病灶信號混雜（箭頭） 圖6 男，39歲，右側睪丸精原細胞瘤，MRI增強掃描示病灶信號相對均勻，內可見間隔強化，部分邊緣見淺分葉（箭頭） 圖7 男，21歲，右側睪丸胚胎性癌，CT增強掃描示病灶密度不均，內見間隔強化（箭頭）