鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生合并膀胱逼尿肌收縮乏力患者的臨床效果

孫鳳亮，郭寶?。ㄍㄐ抛髡撸?/p>

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院 （天津 301800）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是泌尿外科老年男性常見病、多發(fā)病。1926年，McCarthy等首先實(shí)施經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP），開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生患者的先河。美國泌尿外科學(xué)會(huì)指南目前仍將TURP作為外科治療BPH患者的金標(biāo)準(zhǔn)。1990年以后，鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）逐漸應(yīng)用于BPH患者的治療。與TURP比較，HoLEP在改善術(shù)后排尿癥狀、最大尿流率、膀胱殘余尿量（post-voided residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，IPSS）及術(shù)后并發(fā)癥方面更加安全、有效[1]。HoLEP在改善BPH患者排尿癥狀和減少并發(fā)癥方面較TURP更具優(yōu)勢(shì)。

BPH合并膀胱逼尿肌收縮乏力（detrusorunderactivity，DU）患者以往不推薦手術(shù)治療。而近來的研究表明，手術(shù)能夠改善BPH合并DU患者的排尿癥狀及排尿效率[1-2]，但是很少有研究比較HoLEP和TURP兩種手術(shù)方式在BPH合并DU患者治療中的效果。我們回顧性分析近5年行HoLEP或TURP治療的BPH合并DU患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年6月我院共收治前列腺增生患者452例，不同時(shí)期分別行TURP或HoLEP治療，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行隨訪。其中2013—2015年行TURP治療，自2015年底開始行HoLEP治療?；仡櫺苑治銎渲?6例BPH合并DU患者的臨床資料，56例均未失訪。按手術(shù)方式不同分成兩組，其中HoLEP組24例，TURP組32例。兩組年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS評(píng)分、最大尿流率、殘余尿量、膀胱逼尿肌最大收縮力等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分HoLEP組 24 66.9±7.0 58.0±17.8 18.7±6.2 11.1±4.6 7.5±3.4 7.4±3.0113.0±128.0 34.4±6.5 TURP組 32 71.4±5.6 54.2±13.9 15.7±7.5 9.0±4.8 6.7±3.3 6.3±3.9 151.0±118.0 33.1±10.0前列腺體積（ml） 總評(píng)分 排尿期癥狀評(píng)分術(shù)前IPSS評(píng)分（分） 最大尿流率（ml/s）殘余尿量（ml）逼尿肌最大收縮力（cmH2O）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行尿流動(dòng)力學(xué)檢查膀胱逼尿肌最大收縮力＜40 cmH2O；（2）術(shù)前曾口服α受體阻滯劑及5α還原酶抑制劑至少6個(gè)月。排除合并尿路感染、膀胱腫瘤、前列腺癌等泌尿系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，0.9%氯化鈉注射液作為膀胱沖洗液。（1）HoLEP組應(yīng)用科醫(yī)人雙子星鈥激光，光纖為550 μm，設(shè)定輸出能量為2.0 J，頻率40 Hz。采用三葉法技術(shù)[3]，以精阜為標(biāo)志，分別于前列腺5、7點(diǎn)切開前列腺達(dá)前列腺外科包膜，將前列腺中葉由外向內(nèi)整塊推入膀胱。于12點(diǎn)位置切開前列腺，同樣方法完整剜除前列腺左右兩側(cè)葉。前列腺創(chuàng)面采用Nd：YAG激光止血。使用組織粉碎器將膀胱內(nèi)前列腺組織絞碎后吸出送病理學(xué)檢查。（2）TURP組應(yīng)用Wolf等離子雙極電切系統(tǒng)[4]，切割功率為160 W，電凝功率為80 W。以精阜為標(biāo)記，切除前列腺增生部分至前列腺外科包膜，術(shù)畢用沖洗器將膀胱內(nèi)前列腺組織沖出送病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切除的前列腺重量、血紅蛋白丟失量、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較

HoLEP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP組，手術(shù)切除的前列腺組織多于TURP組，血紅蛋白丟失量、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切除的前列腺組織、血紅蛋白丟失量、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切除的前列腺組織、血紅蛋白丟失量、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：與TURP組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）HoLEP組 24 39.0±17.7a 90.2±15.0a 1.2±0.6a 3.3±0.6a 4.3±0.6a TURP 組 32 25.0±7.8 78.8±23.9 1.7±0.9 4.5±1.0 5.5±1.0切除前列腺重量（g）手術(shù)時(shí)間（min）血紅蛋白丟失量（g/ml）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

TURP組出現(xiàn)因急性尿潴留再次導(dǎo)尿1例，因血尿嚴(yán)重輸血治療1例，尿道狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；HoLEP組出現(xiàn)持續(xù)性壓力性尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%。HoLEP組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，HoLEP組最大尿流率高于TURP組、殘余尿量低于TURP組，并且術(shù)后HoLEP組的IPSS總評(píng)分和排尿期癥狀評(píng)分改善情況均優(yōu)于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HoLEP組儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分也優(yōu)于TURP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；△表示術(shù)前IPSS評(píng)分與術(shù)后IPSS評(píng)分之差

組別 例數(shù) 總評(píng)分 排尿期癥狀評(píng)分術(shù)后IPSS評(píng)分 最大尿流率（ml/s）△儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分HoLEP組 24 13.75±41.7a 8.0±7.4a 6.5±5.8a 1.5±3.1 TURP 組 32 45.0±57.6 3.2±1.8 2.3±1.4 0.9±1.2儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分HoLEP 組 24 10.7±5.4 4.7±3.7 6.1±3.5 18.5±7.1a TURP 組 32 12.5±7.6 6.8±4.7 5.8±3.2 13.2±6.5組別 例數(shù) 術(shù)后殘余尿量（ml）△IPSS總評(píng)分△排尿期癥狀評(píng)分

3 討論

Ahyai等[5]對(duì)包含2 245例患者的23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，這些對(duì)照試驗(yàn)比較了TURP、HoLEP、開放前列腺切除術(shù)、前列腺汽化切除術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HoLEP組在改善患者IPSS評(píng)分、術(shù)后最大尿流率方面明顯優(yōu)于TURP組，而且HoLEP是唯一一種可以避免5年內(nèi)因前列腺結(jié)節(jié)殘留致術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)方式。Ahyai等[5]的報(bào)道還顯示，在平均每分鐘所切除前列腺組織上兩種手術(shù)方式無明顯差異。因此可以認(rèn)為，兩種手術(shù)方式在前列腺組織切除效率上是等同的。HoLEP在降低術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于TURP，很少有HoLEP術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS），甚至超過幾百克的巨大前列腺行HoLEP術(shù)后鮮有TURS發(fā)生的報(bào)道。YIN等[6]通過Meta分析6組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在患者術(shù)后1年的最大尿流率、IPSS評(píng)分改善方面，HoLEP優(yōu)于TURP；此外，在術(shù)中出血量、尿管保留時(shí)間、平均住院日方面，HoLEP優(yōu)勢(shì)更加明顯。TURP術(shù)后因前列腺結(jié)節(jié)殘留而再次手術(shù)的患者約占18%，而HoLEP術(shù)后卻沒有這種情況出現(xiàn)[7]。這些研究結(jié)果都說明了HoLEP較TURP效果更好，本研究結(jié)果與之相似。我們認(rèn)為，HoLEP可以取代TURP和開放前列腺切除術(shù)，成為BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

DU是膀胱功能障礙的一個(gè)常見原因，但目前缺乏對(duì)其深入的研究。DU和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）都能引起膀胱排空障礙。在臨床上經(jīng)常會(huì)把因膀胱逼尿肌收縮乏力引起的膀胱排空障礙歸咎于BOO。在進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查之前，很難憑借主觀感覺將膀胱逼尿肌收縮乏力與BOO完全區(qū)分開來[7]。

雖然TURP技巧不斷改進(jìn)，但大多數(shù)報(bào)道都沒有研究術(shù)后效果所能維持的時(shí)間。對(duì)于大體積的前列腺增生患者，治療方式的選擇仍然受到限制。鈥激光波長(zhǎng)的特性提供了一種TURP手術(shù)和開放手術(shù)之外的新選擇[8]。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，HoLEP在術(shù)后最大尿流率、PVR和癥狀改善方面均優(yōu)于TURP。簡(jiǎn)單來說，合并DU的患者行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的關(guān)鍵在于去除前列腺梗阻。去除膀胱出口梗阻后，即使膀胱逼尿肌收縮力低下也可能完成排尿過程，并且術(shù)后排尿癥狀好轉(zhuǎn)、膀胱殘余尿減少。本研究中，TURP和HoLEP兩種術(shù)式術(shù)后排尿癥狀以及IPSS評(píng)分、最大尿流率、PVR等指標(biāo)均得到改善。所以，TURP和HoLEP兩種術(shù)式對(duì)BPH合并DU患者都有治療效果。此外，本研究結(jié)果顯示，除了手術(shù)時(shí)間這項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，HoLEP組在其他方面均優(yōu)于TURP組。HoLEP組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能是由于鈥激光能量限制或是由于粉碎瘤體也需要時(shí)間。本研究中，雖然HoLEP組的總手術(shù)時(shí)間較TURP組長(zhǎng)，但比較了同等時(shí)間所切除的前列腺重量后，我們發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的切除效率比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而且，在術(shù)后并發(fā)癥、血紅蛋白丟失量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等方面，HoLEP較TURP有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，HoLEP在改善排尿癥狀、提高最大尿流率、降低PVR和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面較TURP手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以成為BPH合并DU患者的一種有效外科治療手段。