等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺等離子切除術(shù)治療單純良性前列腺增生患者的療效

張兵，巫寶明，張少華，付國(guó)平

滑縣人民醫(yī)院泌尿外科 （河南滑縣 456400）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH），又稱前列腺肥大，是老年男性常見的良性病變。隨著年齡的增加，越來(lái)越多的人會(huì)出現(xiàn)由前列腺增生引起的下尿路癥狀。隨著藥理學(xué)的不斷進(jìn)步，無(wú)論是前列腺動(dòng)力還是靜力性梗阻，均可通過藥物治療得到改善。藥物治療能從控制病情、減輕癥狀等方面起到治療BPH患者的作用，是輕、中度BPH患者的首選治療方式，也是目前一線的治療方法。但還是有一部分老年患者需要行手術(shù)治療。不斷追求創(chuàng)傷最小且安全有效的術(shù)式是泌尿外科醫(yī)師的奮斗目標(biāo)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)是手術(shù)治療BPH患者的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但其實(shí)際應(yīng)用中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate,TPKEP）是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的安全有效的手術(shù)方式，是目前治療BPH患者的先進(jìn)手段[2]。但TPKEP需要有一定的TURP技術(shù)前提，仍然無(wú)法完全替代傳統(tǒng)的前列腺電切術(shù)式。本研究探討并比較經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TPKEP）與經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（transurethral plasma kinetic resection of prostate,TPKRP）治療單純BPH患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月至2018年6月收治的121例中老年單純良性前列腺增生患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中TPKEP組 67例，TPKRP 組54例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：PVR為殘余尿量,Qmax為最大尿流率

組別 例數(shù)PVR(ml)PKEP組 67 67.1±3.5 80.1±37.3 23.5±3.1 5.4±1.6 192.8±44.0 PKRP 組 54 68.3±3.7 78.9±20.8 25.2±1.3 5.7±1.5 201.5±41.5 t-0.25 0.09 -0.68 0.32 -0.92 P 0.81 0.91 0.47 0.75 0.32年齡(歲)前列腺體積（ml）IPSS（分）Qmax(ml/s)

治療前，采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估。IPSS包括以下7個(gè)癥狀評(píng)分：（1）膀胱排空癥狀；（2）尿頻癥狀；（3）間斷性排尿癥狀；（4）尿急癥狀；（5）尿線變細(xì)癥狀；（6）排尿困難癥狀；（7）夜尿癥狀。IPSS分值范圍0～35分，得分越高表示癥狀越重。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用超聲影像估算前列腺體積＞60 ml；（2）尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率≤10 ml/s，殘余尿＞60 ml；（3）認(rèn)知功能正常；（4）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病或病情控制可耐受麻醉；（5）依從性良好；（6）患者及其家屬同意手術(shù)并簽署手術(shù)治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前列腺癌患者；（2）急性前列腺炎患者；（3） 膀胱逼尿肌功能低下導(dǎo)致的排尿困難的患者；（4）存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（5）術(shù)后隨訪困難的患者；（6）存在可能影響研究結(jié)果的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 TPKEP組

經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，以0.9%氯化鈉注射液為灌注液，認(rèn)真觀察前列腺增生情況，確認(rèn)好左右輸尿管口、膀胱三角區(qū)及頸部、精阜等重要解剖標(biāo)志。檢查膀胱內(nèi)有無(wú)結(jié)石或者占位性病變，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石需先粉碎結(jié)石并清理。于靠近精阜內(nèi)側(cè)應(yīng)用電切環(huán)邊切邊推，暴露增生腺體與前列腺外科包膜的間隙，用鏡鞘沿被膜間隙推開增生腺體，同時(shí)電凝被膜上典型的橫向走形小血管，左側(cè)葉按逆時(shí)針剝離，右側(cè)葉順時(shí)針剝離，于12點(diǎn)鐘處匯合前列腺組織推入膀胱后，應(yīng)用大白鯊粉碎并吸出標(biāo)本。術(shù)后記錄所切除的腺體重量，檢查前列腺窩并徹底止血。手術(shù)結(jié)束后，留置F22三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 TPKRP組

經(jīng)尿道置入等離子電切鏡證實(shí)左、右輸尿管口及膀胱三角、膀胱頸、精阜等重要解剖標(biāo)志。采用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗，壓力60～70 mmH2O，設(shè)置電切功率220 W，電凝功率80 W。由精阜上緣至膀胱頸位置切開一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝，然后分別向兩側(cè)切除腺體組織，深度與遠(yuǎn)近兩端盡量與標(biāo)志溝看齊，最后修剪外括約肌近端腺體使之圓滑，確保無(wú)突出腺體組織。術(shù)畢用沖洗裝置沖出前列腺組織塊，留置F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入35 ml水，并立即行持續(xù)膀胱沖洗[5]。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除的前列腺組織質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月的IPSS、PVR、Qmax[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

121例手術(shù)均順利進(jìn)行。TPKEP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于TPKRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切除前列腺組織的重量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組IPSS評(píng)分、Qmax、PVR改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）PVR下降值（ml）PKEP 組 67 64.3±13.8 37.1±12.4 74.3±16.8 2.0±0.8 3.3±0.8 12.9±3.8 19.2±2.8 115.3±8.9 PKRP 組 54 71.3±15.5 31.2±12.9 85.4±12.7 2.3±0.5 3.9±0.7 12.8±4.5 12.9±2.4 112.9±9.8 t 1.487 -2.294 3.347 1.506 1.610 -1.023 -1.726 -2.986 P 0.043 0.653 0.039 0.134 0.121 0.306 0.084 0.785前列腺切除質(zhì)量（g）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間（d）尿管留置時(shí)間（d）IPSS下降分（分）Qmax增加（ml/s）

3 討論

TPKEP是建立在TPKRP技術(shù)基礎(chǔ)之上的一項(xiàng)新技術(shù)。1998年英國(guó)Gyrus公司首次將等離子體技術(shù)用于前列腺手術(shù)，即前列腺等離子雙極氣化術(shù)，該手術(shù)所用設(shè)備是TURP的第3代設(shè)備[7]。對(duì)此，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EUA）均給予較高評(píng)價(jià)，對(duì)其臨床應(yīng)用未作限制[8]。在治療BPH患者的各種手術(shù)方式爭(zhēng)放異彩的今天，對(duì)高危、大體積BPH患者手術(shù)方式的選擇已成為泌尿外科醫(yī)師熱議的題目。與TPKRP相比，TPKEP的優(yōu)點(diǎn)是能切除更徹底、出血更少、手術(shù)安全系數(shù)更高、并發(fā)癥更少等。但是，TPKEP仍存在一定的不足。如對(duì)技術(shù)的要求比較高，要有一定的普通電切技術(shù)基礎(chǔ)，且其仍無(wú)法完全替代經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。因此，不是所有的患者都適合進(jìn)行TPKEP手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，TPKEP組出血量少、手術(shù)時(shí)間更短，兩組術(shù)后的IPSS評(píng)分、Qmax、PVR均有明顯改善，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明TPKEP、TPKRP均是治療BPH患者的安全有效的手術(shù)選擇。本研究屬于回顧性研究，樣本量偏少，及受人力影響，隨訪時(shí)間短。此外，多數(shù)老年患者不愿提及手術(shù)前后性功能方面的改變，所以本研究未對(duì)TPKEP在性功能方面的影響進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。TPKEP是目前流行于一線泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)，治療BPH患者近期效果良好。與TPKRP相比，TPKEP具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是又一供大體積BPH患者選擇的安全有效的手術(shù)方式[9]。

綜上所述，TPKEP與較傳統(tǒng)的TPKRP相比有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）前列腺外科包膜的血管屬于橫向走形，止血相對(duì)容易，所以視野好，出血量更少；（2）剜除術(shù)相當(dāng)于沿腺體被膜內(nèi)整體剝離，清除腺體更徹底，復(fù)發(fā)率低；（3）在靠近外括約肌處，剜除術(shù)采用的鈍性分離技術(shù)，避免了外括約肌損傷，尿失禁發(fā)生率大幅度降低[10]。相信隨著TPKEP技術(shù)的日漸成熟，它有可能憑借諸多優(yōu)勢(shì)成為治療BPH患者的新標(biāo)準(zhǔn)。