“特殊”病人追蹤管理降低醫(yī)療糾紛的研究*

何尹來 劉 進(jìn) 李紅梅 陳德華 陳秀波

①大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 云南大理 671000

近年來，全球醫(yī)療糾紛的數(shù)量有所增加[1]。在英國、美國、澳大利亞和新西蘭等發(fā)達(dá)國家，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因主要有業(yè)務(wù)能力缺陷、醫(yī)療意外、違規(guī)操作、并發(fā)癥、診療效果不佳[2]、醫(yī)患間溝通不暢或缺乏有效溝通等[3-4]。在日本，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率亦逐年增長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年需要支付醫(yī)療訴訟費(fèi)用達(dá)220萬日元[5]。在我國，隨著人們的法律意識和維權(quán)意識日益增強(qiáng)，患者和家屬對醫(yī)療質(zhì)量的期望值過高及與現(xiàn)實(shí)的反差，致使醫(yī)患矛盾越演越烈，醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。據(jù)衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，自2000年以來，我國醫(yī)療糾紛案件以每年8.4%的速度遞增，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償金額逐年上升[6]。云南省醫(yī)療損害糾紛數(shù)年均增速達(dá)28%[7]。頻發(fā)的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象以及惡劣的“傷醫(yī)”事件已經(jīng)嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常工作秩序，直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會聲譽(yù)[8]。防范和解決醫(yī)療糾紛成為醫(yī)院管理的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。針對這一熱點(diǎn)問題，本研究選擇2015年1月～2017年12月筆者所在醫(yī)院(以下簡稱我院)持續(xù)追蹤的168例特殊病人為研究對象，探討降低我院醫(yī)療糾紛發(fā)生率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月在我院住院治療的病人，醫(yī)務(wù)部登記的168例特殊病人作為研究對象，開展持續(xù)追蹤管理。其中男88例，女80例，年齡2天～97歲，平均年齡(40.8±2.1)歲。

研究對象:(1) 特殊病人的定義：以醫(yī)務(wù)部下發(fā)的《特殊病人追蹤管理辦法(試行)》為依據(jù)，包括：病情疑難危重治療效果不佳、家屬心理預(yù)期高的病人；發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的病人；非計(jì)劃再次手術(shù)而家屬不理解的病人；住院日超30天，對診療有異議的病人；發(fā)生糾紛或存在醫(yī)療糾紛傾向的病人；其他特殊病人包括：特殊感染、“三無”人員、公共衛(wèi)生突發(fā)事件及重大交通事故等受害者。(2)特殊病人的確定：所有入選病人主要來源于各科室主動報(bào)告、醫(yī)務(wù)部日常質(zhì)量監(jiān)控發(fā)現(xiàn)及醫(yī)療投訴案件的當(dāng)事人。

1.2 方法

1.2.1 追蹤方式

通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看患者的診療記錄情況；根據(jù)病人情況，每周2次～3次至病區(qū)向科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生了解病人的具體病情。

1.2.2 介入方式

(1)根據(jù)病情需要及時(shí)組織院內(nèi)多學(xué)科會診、院外專家會診或遠(yuǎn)程會診；(2)必要時(shí)安排科內(nèi)或多科室診療小組，加強(qiáng)診療力量，提升診療效果；(3)安排科室對追蹤病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，重點(diǎn)關(guān)注病情變化；(4)根據(jù)需要協(xié)調(diào)各種檢查、治療；(5)全面、持續(xù)實(shí)施醫(yī)患溝通；(6)必要時(shí)的其他介入。

1.2.3 記錄方法

按照《××醫(yī)院各科室特殊病人追蹤登記表》，登記特殊病人的類別、目前存在的困難及矛盾、持續(xù)追蹤情況(追蹤時(shí)間段、追蹤持續(xù)時(shí)間、追蹤頻次、調(diào)閱病歷、向科室了解病情、院內(nèi)多學(xué)科會診、院外會診、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)患溝通)等。

1.2.4 追蹤解除及評價(jià)

(1)病人轉(zhuǎn)院、出院或手術(shù)并發(fā)癥得到有效處理、診療上的矛盾和困難大部分解除、病人病情明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，解除追蹤。(2)醫(yī)務(wù)部每半年對特殊病人進(jìn)行動態(tài)評價(jià)，對診療環(huán)節(jié)中存在的問題進(jìn)行歸納分析，并反饋給相應(yīng)科室。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施持續(xù)特殊病人追蹤管理前后醫(yī)療糾紛發(fā)生的情況。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛發(fā)生情況

經(jīng)過對特殊病人實(shí)施追蹤，統(tǒng)計(jì)近3年來我院醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，見表1。

2.2 特殊病人學(xué)科分布

168例特殊病人主要涉及的科室分布在外科、ICU、

內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科及急診科，見表2。由表2可見：特殊病人在外科分布的比例最高，其次在ICU及內(nèi)科。

表1近三年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率

年度門診人次(n)出院人次(n)業(yè)務(wù)量(n)糾紛糾紛例數(shù)(n)糾紛率(%)2015年47331428887502201150.00292016年47030835013503231140.00282017年81671541844858559230.0027

表2特殊病人涉及學(xué)科分布(n=168)

科室特殊病人例數(shù)(n)科室占比(%)外科7846.4ICU3017.9內(nèi)科2615.5婦產(chǎn)科169.5兒科116.5急診科74.2

2.3 特殊病人類別

168例特殊病人中，疑難危重并治療效果不佳病人78例，占46.4%；二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病人45例，占26.8% ；住院日超30天病人45例，占26.8%，見表3。由表3可見：近三年特殊病人追蹤對象主要集中在疑難危重并治療效果不佳；其次為二次手術(shù)或術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥及住院日超30天病人。

表3特殊病人類別構(gòu)成(n=168)

追蹤病人類別比例(%)疑難危重并治療效果不佳(n=78)46.4二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥(n=45)26.8住院日超30天(n=45)26.8

2.4 追蹤方法

168例病人共實(shí)施追蹤頻次1 066次，其中調(diào)閱病歷278次，向科室了解病情193次，組織院內(nèi)多學(xué)科會診252次，院外會診26次，遠(yuǎn)程會診106次，醫(yī)務(wù)部參與醫(yī)患溝通211次，見表4。由表4可見：針對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人使用最多的追蹤方式為組織院內(nèi)多學(xué)科會診(211次，占19.79%)；針對二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病人追蹤者參與醫(yī)患溝通的頻次最多(129次，占12.10%)；對住院日超30天的特殊病人，在追蹤過程中采用調(diào)閱病歷的頻次最多(153次，占14.35%)。

表4具體追蹤方法一覽表(n=1066)

追蹤病人類別調(diào)閱病歷頻次(次)占比(%)向科室了解病情頻次(次)占比(%)院內(nèi)會診頻次(次)占比(%)院外會診頻次(次)占比(%)遠(yuǎn)程會診頻次(次)占比(%)參與醫(yī)患溝通頻次(次)占比(%)疑難危重疑難危重并治療效果不佳726.7510710.0421119.7980.75181.69423.93二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥534.97353.28282.6380.75181.6912912.10住院日超30天15314.35514.78131.22100.94706.57403.75

2.5 特殊病人追蹤類別與醫(yī)療糾紛的關(guān)系

經(jīng)χ2檢驗(yàn)得出：醫(yī)療糾紛的發(fā)生率在二次手術(shù)或嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、疑難危重并治療效果不佳及住院日超30天病人中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6 追蹤管理對醫(yī)療糾紛的影響

經(jīng)單因素方差分析得出：針對疑難危重并治療效果不佳患者實(shí)施持續(xù)追蹤管理對降低醫(yī)療糾紛率的影響最大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5特殊病人追蹤類別與醫(yī)療糾紛的關(guān)系(n)

追蹤病人類別糾紛發(fā)生有無合計(jì)χ2值P值二次手術(shù)或嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥1035450.690.03疑難危重并治療效果不佳47478住院日超30天73845

表6特殊病人追蹤管理對糾紛發(fā)生率的影響

追蹤病人類別2015年追蹤例數(shù)(n)糾紛例數(shù)(n)糾紛率(%)2016年追蹤例數(shù)(n)糾紛例數(shù)(n)糾紛率(%)2017年追蹤例數(shù)(n)糾紛例數(shù)(n)糾紛率(%)合計(jì)追蹤例數(shù)(n)糾紛例數(shù)(n)糾紛率(%)P值疑難危重疑難危重并治療效果不佳1218.333812.632827.147845.130.039二次手術(shù)或嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥10110.0016212.5519736.84451022.220.072住院日超30天30022627.272015.0045715.560.074

3 討論

近年醫(yī)療糾紛事件層出不窮，政府及醫(yī)療管理部門均想方設(shè)法，探索各種法規(guī)來規(guī)避、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)院自身也在探尋適合本院的、行之有效的減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的措施。特殊病人追蹤管理是我院對醫(yī)療安全高風(fēng)險(xiǎn)病人重點(diǎn)關(guān)注的嘗試，創(chuàng)新之處在于提出事前干預(yù)特殊病人的理念(將危機(jī)扼制在萌芽狀態(tài))，設(shè)定特殊病人的范圍，確定追蹤的對象，通過實(shí)施對“特殊”病人持續(xù)性追蹤管理達(dá)到降低或預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的目的。

3.1 總體情況

隨著醫(yī)院的發(fā)展以及診療能力的增強(qiáng)，2012年至2017年我院的業(yè)務(wù)量(包括門診人次和出院人次)逐年上升，醫(yī)療糾紛發(fā)生率分別為0.0039%、0.0037%、0.0031%、0.0029%、0.0028%和0.0027%。分析下降的原因，是我院醫(yī)務(wù)部自2015年1月起對特殊病人實(shí)施持續(xù)追蹤管理，化解潛在醫(yī)療糾紛隱患，增強(qiáng)患方信任，提高診療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

從醫(yī)療糾紛的學(xué)科分布來看，168例特殊病人在外科分布的比例最高。外科手術(shù)數(shù)量較多，且三、四級重大手術(shù)所占比例逐年增長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可能由于術(shù)前醫(yī)患溝通不充分，病人及家屬對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足；而公眾的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，外科治療效果應(yīng)該立竿見影，一旦病人的療效未達(dá)到他們的期望值時(shí)，醫(yī)患矛盾隨之而來，發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性最高[2]。所以，外科是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施特殊病人持續(xù)追蹤的重點(diǎn)科室。

從特殊病人分類來看，近三年特殊病人追蹤對象類別構(gòu)成主要集中在疑難危重并治療效果不佳；二次手術(shù)或術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥及住院日超30天病人。隨著醫(yī)院的發(fā)展以及診療能力的增強(qiáng)，我院作為滇西地區(qū)唯一一家省級醫(yī)院，承擔(dān)著本地及來自其他周邊地州的急危重癥病人的診療工作，特別是通過“三級甲等”醫(yī)院評審以來，住院病人數(shù)和收治危重病人比例均逐年上升，診療難度增加，引發(fā)醫(yī)療糾紛的可能性也隨之增加，所以，以上3類特殊病人是我們實(shí)施持續(xù)追蹤的重點(diǎn)對象。

3.2 特殊病人類別與糾紛

在對168例特殊病人實(shí)施追蹤過程中，不同類別的特殊病人采用了不同的追蹤方法。針對78例疑難危重并治療效果不佳的特殊病人使用最多的追蹤方法為組織院內(nèi)多學(xué)科會診；對于二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病人則主要通過醫(yī)務(wù)部參與醫(yī)患溝通來解決；對住院日超30天的特殊病人，在追蹤過程中調(diào)閱病歷的次數(shù)最多。

(1)實(shí)施特殊病人追蹤可以及時(shí)對診療過程進(jìn)行介入，及時(shí)組織不同院內(nèi)多學(xué)科會診，在面對復(fù)雜疑難危重病人時(shí)能讓醫(yī)院優(yōu)質(zhì)診療資源整合，最大程度的為病人提供更高質(zhì)量的診療，可進(jìn)一步提高診療效果。

(2)針對二次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病人，良好有效的醫(yī)患溝通對于醫(yī)患雙方均有巨大好處，利用有效溝通既可以讓病人和家屬獲得病人診療的關(guān)鍵信息提高病人的臨床治療效果[4]，又可以讓患方充分感受到醫(yī)院高度重視病人的診療情況，緩和醫(yī)患間的緊張氣氛，從而有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(3)對住院日超30天的特殊病人，除了常規(guī)管理外，需組織大查房和階段討論并小結(jié)，重點(diǎn)分析病人住院日超常的原因、病人目前的情況和下一步的診療計(jì)劃。在對住院日超30天病人實(shí)施持續(xù)追蹤過程中，關(guān)注病人病歷質(zhì)量顯得格外重要，通過實(shí)時(shí)調(diào)閱病歷，可以及時(shí)掌握病人病情發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提醒科室醫(yī)務(wù)人員，旨在提高診療效果，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 糾紛發(fā)生率

醫(yī)療糾紛的發(fā)生率在二次手術(shù)或嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、疑難危重并治療效果不佳及住院日超30天病人中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對不同類型的特殊病人，追蹤過程中著重采用的追蹤方法不同。對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人實(shí)施持續(xù)追蹤管理是降低醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)，對降低醫(yī)療糾紛率的影響最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疑難危重并治療效果不佳的病人在大規(guī)模醫(yī)院的占比比其他醫(yī)院高，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛的可能性也就越大[10]。針對疑難危重并治療效果不佳的特殊病人及時(shí)組織院內(nèi)多學(xué)科會診是降低醫(yī)療糾紛最有效的措施，既能全面對病情綜合分析做出快速診斷，制定個(gè)性化、系統(tǒng)性的治療方案，使治療更精準(zhǔn)、有效、可靠，也能讓病人和家屬感受到醫(yī)院對病人病情的重視，獲得患方的認(rèn)可，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

自2015年實(shí)施特殊病人追蹤管理以來，對降低我院醫(yī)療糾紛的發(fā)生率已初見成效。下一步，我們將通過對全院特殊病人的持續(xù)追蹤管理，逐步形成科學(xué)的追蹤體系，優(yōu)化追蹤流程，完善和修訂追蹤管理辦法，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。醫(yī)療糾紛雖然不可避免，但是醫(yī)院管理者可結(jié)合醫(yī)院實(shí)際管理工作，重視重點(diǎn)環(huán)節(jié)，對易引發(fā)醫(yī)療糾紛的科室和/或特殊病人進(jìn)行重點(diǎn)管理，從源頭上降低或杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。