運(yùn)用聚類分析探討余德釗教授治療兒童抽動障礙用藥規(guī)律

抽動障礙是以不自主的、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)無節(jié)律性的一個或多個部位運(yùn)動抽動和(或)發(fā)生抽動為主要特征的一組綜合征，起病于兒童或青少年時期。臨床上，通常將其分為運(yùn)動抽動、發(fā)聲抽動和感覺抽動3類。感覺抽動認(rèn)為是先兆癥狀，包括癢感、痛感或其他異樣感覺。運(yùn)動抽動指頭面部、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動，表現(xiàn)為眨眼、噘嘴、縮鼻等，運(yùn)動抽搐持續(xù)一定時間，通常兩年內(nèi)可能發(fā)展為發(fā)聲抽動，常見于喉部，也會出現(xiàn)舌肌以鼻部抽動，同時患兒出現(xiàn)煩躁易怒等情緒異常改變等[1]。此病病程不一，若長期持續(xù)發(fā)展，可成為慢性神經(jīng)精神障礙。目前，西醫(yī)方面病因、機(jī)制尚未明確，西藥治療以多巴胺受體阻滯劑、中樞性α2受體激動劑為主[2]，但治療效果不顯著，且副作用、不良反應(yīng)明顯。

中醫(yī)學(xué)在辨證論治基礎(chǔ)上，使用口服中藥或多種外治法治療兒童抽動障礙，取得良好的臨床效果，與氟哌啶醇、鹽酸硫必利、阿立哌唑等西藥相比，療效好，依從性好，不良反應(yīng)少[3]。余德釗教授是廣東省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，在長期臨床實踐中結(jié)合嶺南地區(qū)地理特點，總結(jié)兒童抽動障礙治療的特色理念及用藥。本研究通過聚類分析方法，探討余德釗教授治療抽動障礙常用藥物和配伍規(guī)律，以期為進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥治療兒童抽動障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年11月—2017年9月在廣東省第二中醫(yī)院兒科門診經(jīng)余德釗教授治療的抽動障礙患兒。共收集病例178例，根據(jù)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得156例病人電子處方，男113例，女43例，年齡5～10歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年中華醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組兒童抽動障礙診斷與治療專家共識》[4]及《中醫(yī)兒科學(xué)》(第9版)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實用兒科學(xué)》(第8版)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有抽動障礙的臨床癥狀、體征；年齡3～10歲，男女不限；病案資料完整、具體方藥明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、心因性抽動及其他椎體外系疾??；多種器質(zhì)性疾病及有關(guān)遺傳、感染、中毒、藥物等因素引起的抽動障礙；病程>1年；處方中患兒基本情況及相關(guān)資料不全者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對所有藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，并對使用藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻數(shù)分析 所選取的156例病例中，共應(yīng)用18味中藥，出現(xiàn)頻數(shù)最高的是桑葉、菊花，使用頻率居前6位的分別是：桑葉、菊花、柴胡、黃芩、生地、白芍，最低的是蔓荊子，有10味藥出現(xiàn)頻率>50%，有5味藥出現(xiàn)頻率20%～50%，有3味藥出現(xiàn)頻率<20%。詳見表1。

表1 單味中藥的使用頻數(shù)和頻率(n=156)

2.2 中藥聚類分析 對上述藥物進(jìn)行聚類分析，第1類以清肝熱、養(yǎng)肝體為主，包括桑葉、菊花、柴胡、黃芩、生地、白芍為主；第2類以平肝風(fēng)為主，包括鉤藤、蟬蛻、僵蠶；第3類以健脾化濕而息風(fēng)為主，包括葫蘆茶、蠶砂、火炭母、蒼術(shù)、黃連為主；第4類以宣散風(fēng)熱而平肝為主，包括連翹、梔子、蒲公英、蔓荊子為主。詳見圖1。

圖1 Ward聯(lián)接的樹狀分析

3 討 論

目前，西醫(yī)有關(guān)兒童抽動障礙疾病的病因及發(fā)病機(jī)制仍未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能是由多種因素，包括遺傳、生物、心理和環(huán)境因素等在兒童生長發(fā)育過程中相互作用的綜合結(jié)果[5]。治療上，多應(yīng)用硫必利、氟哌啶醇等藥物治療，雖有一定療效，但存在椎體外系反應(yīng)、嗜睡、溢乳、消化道癥狀等副作用。古代中醫(yī)文獻(xiàn)無抽動障礙之病名，但本病可歸屬于“肝風(fēng)”“瘛疭”“慢驚風(fēng)”等范疇。劉弼臣教授提出本病“從肺入手，肺肝同治”的治療思路[6]；李素卿教授認(rèn)為本病應(yīng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”[7]；余德釗教授結(jié)合嶺南地區(qū)特殊的濕熱氣候，以濕熱、風(fēng)熱為主，濕困脾土，加之小兒脾常不足之生理特點，脾胃虛弱，土受虧而木來侮，易出現(xiàn)慢驚風(fēng)等風(fēng)動之象?！缎核幾C直訣·五臟所主》指出“脾主困，實則困睡，身熱飲水，虛則吐瀉生風(fēng)”?；純焊惺茱L(fēng)熱之邪，肝經(jīng)風(fēng)熱，肝主升主動，引動肝風(fēng)，肝為肝臟，感邪后，肝臟失柔，故余德釗教授認(rèn)為治療本病多從肝脾出發(fā)，應(yīng)用清肝熱、養(yǎng)肝體、平肝風(fēng)、健脾土、散風(fēng)熱之法。

第1類以清肝熱、養(yǎng)肝體為主，這類藥物主要從清肝熱、養(yǎng)肝體出發(fā)。桑葉輕清發(fā)熱，清泄肝肺，《本草綱目》曰：“菊花，昔人謂其能除風(fēng)熱，益肝補(bǔ)陰。蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補(bǔ)水所以制火，益金所以平木，木平則風(fēng)息，風(fēng)降則熱除，用治諸風(fēng)頭目，其旨深微”。余德釗教授用桑葉與菊花配伍，從風(fēng)熱之桑菊飲化裁，取其君藥，輕清發(fā)散，相須為用，兩藥善于清肝熱，增強(qiáng)疏風(fēng)散熱清肝之力。生地與白芍為導(dǎo)師之經(jīng)驗藥對，生地滋陰，白芍柔肝，共奏養(yǎng)肝體之義。余德釗教授以柴胡和黃芩為一藥對，取小柴胡湯之義，柴胡歸肝膽經(jīng)，具有疏肝作用，與黃芩配伍，起清肝泄熱之效。第2類以平肝息風(fēng)出發(fā)，鉤藤甘涼，取其清熱平肝，息風(fēng)定驚之效?！睹詣e錄》言其能“主小兒寒熱、驚癇”，鉤藤本輕清而性甘寒，最合于幼兒稚陰未充、稚陽易旺之體質(zhì)。此物輕清而涼，能瀉火而能定風(fēng)。僵蠶其氣味俱薄，輕浮而升，溫行肝絡(luò)，起息風(fēng)止痙之效，備宣疏攻托之能。張壽頤言“蟬蛻，主小兒驚癇，蓋幼科驚癇，內(nèi)熱為多，即《素問》之所謂血與氣并，交走于上，則為薄厥，治以寒涼，降其氣火，使不上沖，此所以能治癲癇之真義也?！?余德釗教授用此類藥組，輕清升發(fā)，治風(fēng)而平肝，息風(fēng)而鎮(zhèn)靜，共奏平肝風(fēng)之效。第3類以健脾化濕而息風(fēng)為主，包括葫蘆茶、蠶砂、火炭母、蒼術(shù)、黃連為主。蠶砂取和胃化濕，燥濕祛風(fēng)之功。《本草綱目》言其“其性燥，燥能勝風(fēng)去濕”。葫蘆茶取其清熱利濕消滯之功，《閩東本草》：“解肌達(dá)表，健脾開胃，潤肺生津，強(qiáng)筋骨，除風(fēng)濕?！庇醒芯繄蟮?，火炭母具有中樞抑制作用[8]，有清熱、利濕消滯之用，黃連清熱燥濕，善于清中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)，蒼術(shù)用以燥濕健脾。余德釗教授用此類藥相互配伍，取清疳之義，認(rèn)為疳證中性急易怒、揉眉挖鼻等動作異常，與抽動障礙有異曲同工之義，因小兒饑飽不知，乳食易傷，并結(jié)合嶺南地區(qū)濕熱之大環(huán)境，用以清疳、顧護(hù)脾胃，增強(qiáng)化濕健脾和胃之功效，從而達(dá)扶土抑木之效。第4類以宣散風(fēng)熱而平肝為主，包括連翹、梔子、蒲公英、蔓荊子為主?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“連翹，具升浮宣散之力，流通氣血，又為治風(fēng)熱要藥”，取其疏散風(fēng)熱之效；蔓荊子輕浮上行，既能涼散風(fēng)熱，又可清肝明目，連翹與蔓荊子相伍，專清上焦風(fēng)熱。黃芩善清肺火及上焦之實熱，具有良好的解熱作用[9]。據(jù)報道，梔子具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、促學(xué)習(xí)記憶的作用[10]，蒲公英入肝胃經(jīng)，取清熱解毒明目之效。余德釗教授用此類藥配伍，因小兒肺臟嬌嫩，難調(diào)而易傷，地處嶺南之地，風(fēng)熱之邪居多，肺為華蓋，百病先受之，風(fēng)熱犯肺，肺金為病，不能克制肝木，木氣有余，引動肝風(fēng)。是以用宣散風(fēng)熱、肅肺而調(diào)肝之法。肝肺為氣機(jī)升降之樞紐，肺宣發(fā)肅降之功得調(diào)，風(fēng)熱得散，氣機(jī)調(diào)暢。

通過聚類分析后得到藥組、藥對，分析余德釗教授治療抽動障礙清肝熱、養(yǎng)肝體、平肝風(fēng)、調(diào)脾土、散風(fēng)熱治療原則，得出用藥偏愛輕清宣發(fā)之類，治療具有整體觀原則，但由于本研究具有一定的地域局限性，不能完全代表臨床，仍需進(jìn)一步研究。