甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺髓樣癌的超聲特征對(duì)比分析

朱繪繪，楊 波，李震宇，劉海珍，李照喜

華東療養(yǎng)院超聲科，江蘇 無(wú)錫 214065

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率具有上升及年輕化趨勢(shì)［1］，病理學(xué)類型主要有甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）和甲狀腺未分化癌，其中PTC最常見(jiàn)，生長(zhǎng)較緩慢，惡性度較低。MTC較罕見(jiàn)，僅占甲狀腺癌的3%～10%［2］，且起病隱匿，但就其病理、生化、分子和遺傳特性而言，MTC是頗具特征的實(shí)體腫瘤之一［3］。MTC對(duì)同位素碘治療及化療不敏感，內(nèi)分泌抑制治療無(wú)效，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，早診斷和早治療是改善其預(yù)后的重要手段。目前超聲診斷PTC已較為成熟，但PTC典型超聲特征是否適用于診斷MTC尚存爭(zhēng)議。本研究對(duì)比183個(gè)PTC和30個(gè)MTC結(jié)節(jié)的超聲特征，以增加對(duì)MTC的認(rèn)識(shí)，減少M(fèi)TC的漏診及誤診。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年1月—2019年1月于華東療養(yǎng)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的MTC患者20例（共30個(gè)結(jié)節(jié)）和PTC患者167例（共183個(gè)結(jié)節(jié)），回顧并分析其術(shù)前超聲圖像及病理學(xué)資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)者；術(shù)前超聲影像學(xué)資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他非甲狀腺來(lái)源惡性腫瘤患者，如淋巴瘤、肺癌、胃腸道惡性腫瘤等；病理學(xué)或影像學(xué)資料不全者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。20例MTC患者中，女性12例，男性8例，年齡為31～71歲，平均年齡（47.90±13.05）歲，單發(fā)14例，多發(fā)6例；167例PTC患者，女性98例，男性69例，年齡為23～82歲，平均年齡（44.58±10.07）歲，單發(fā)139例，多發(fā)28例。

1.2 研究方法

由2名有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)且對(duì)患者其他臨床資料均不知情的超聲科醫(yī)師，依據(jù)2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分級(jí)，對(duì)患者術(shù)前超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，包括結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)目、血供［低血供（結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)少于周?chē)＜谞钕俳M織血供）、中等血供（結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)與周?chē)＜谞钕俳M織血供相當(dāng)）、高血供（結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)多于周?chē)＜谞钕俳M織血供）］、結(jié)構(gòu)［囊性或幾乎囊性（囊性成分＞90%）、海綿樣、囊實(shí)性（囊性成分介于10%～90%）、實(shí)性或幾乎實(shí)性（囊性成分＜10%）］、回聲［無(wú)回聲、等回聲或高回聲（接近或高于正常甲狀腺回聲）、低回聲（低于正常甲狀腺回聲）、極低回聲（低于頸前帶狀肌群回聲）］、形態(tài)［平行（縱橫比＜1）、不平行（縱橫比≥1）］、邊緣（光整、分葉或不規(guī)則、甲狀腺外浸潤(rùn)）、強(qiáng)回聲灶［無(wú)或大彗尾、大鈣化（直徑＞1 mm）、邊緣鈣化、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（直徑≤1 mm）］，并對(duì)頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷。

超聲特征評(píng)估不一致者，經(jīng)2名醫(yī)師共同討論達(dá)成一致后記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況

MTC和PTC兩組患者在性別、年齡及單/多發(fā)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.015，P=0.903；t=0.985，P=0.332；χ2=1.358，P=0.244）。

經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，75.0%（15/20）的MTC患者和27.5%（46/167）的PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.601，P=0.001）。

2.2 結(jié)節(jié)超聲特征比較

兩組結(jié)節(jié)均以實(shí)性或幾乎實(shí)性為主，實(shí)性部分均以低回聲最多見(jiàn)，但PTC內(nèi)部回聲更具有多樣性，等或高回聲、極低回聲均常見(jiàn)；M T C結(jié)節(jié)最大直徑平均值為（16.43±7.96）mm，較PTC［（8.62±5.50）mm］大（t=4.999，P=0.000）；MTC常見(jiàn)于甲狀腺中上部［46.7%（14/30）］，PTC常見(jiàn)于中部［45.9%（84/183）］；MTC結(jié)節(jié)多呈平行位［90.0%（27/30）］，PTC結(jié)節(jié)多呈不平行位［63.4%（116/183）］；MTC邊緣較光整［63.3%（19/30）］，PTC邊緣以分葉或不規(guī)則多見(jiàn)［61.7%（113/183）］；兩組內(nèi)部均常見(jiàn)強(qiáng)回聲灶，MTC以大鈣化多見(jiàn)［33.3%（10/30）］，PTC以點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多見(jiàn)［56.8%（104/183）］；相較于PTC內(nèi)部稀疏血供［63.4%（116/183）］，MTC血供較豐富［63.3%（19/30）］。

兩者在結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、大小、回聲、邊緣、強(qiáng)回聲灶及血供方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，圖1、2，表1）。

表1 MTC及PTC結(jié)節(jié)超聲特征比較 n（%）

圖1 PTC超聲聲像圖

圖2 MTC超聲聲像圖

3 討 論

本研究共納入20例MTC患者（30個(gè)結(jié)節(jié)）和167例PTC患者（共183個(gè)結(jié)節(jié)），兩組患者在性別、年齡及單/多發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均常見(jiàn)于中年女性，單發(fā)多見(jiàn)，與既往研究［5-6］相符。

既往研究［7-9］證實(shí)MTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60%～80%，PTC患者為20%～80%，本研究中75.0%（15/20）MTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與既往研究結(jié)果相近，27.5%（46/167）PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分析原因除由于MTC本身的病理學(xué)特征、易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有可能因華東療養(yǎng)院為健康體檢單位，PTC多為早期患者，故轉(zhuǎn)移率較低。

兩組結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)均以實(shí)性或幾乎實(shí)性為主，兩組均未發(fā)現(xiàn)囊性或幾乎囊性及海綿樣結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)，區(qū)別在于6個(gè)（3.3%）PTC結(jié)節(jié)呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，回顧這6個(gè)結(jié)節(jié)，實(shí)性部分均為偏心性分布，呈乳頭狀，邊緣分葉或不規(guī)則，探及彌漫分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。大部分甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，是由于結(jié)節(jié)的囊性退變所致，良性居多，惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)病率為4.6%～17.6%。宋青等學(xué)者［10］報(bào)道約94.0%的惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)為PTC，也有學(xué)者［11］認(rèn)為MTC結(jié)節(jié)更易發(fā)生囊性變，本研究與大多數(shù)報(bào)道結(jié)果相同，即惡性囊實(shí)性結(jié)節(jié)常見(jiàn)于PTC，而30個(gè)MTC結(jié)節(jié)未出現(xiàn)囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，有可能與樣本量較少有關(guān)，故仍需進(jìn)一步研究。

MTC與PTC結(jié)節(jié)在發(fā)生部位、大小、血供、鈣化、形態(tài)、回聲及邊緣等超聲特征方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。① 部位：46.7%（14/30）MTC結(jié)節(jié)位于甲狀腺中上部，而PTC多位于中部（45.5%），這是由于MTC起源于濾泡旁細(xì)胞，而該細(xì)胞主要位于甲狀腺中上部，與其病理學(xué)特征相符；② 大小與血供：MTC結(jié)節(jié)最大直徑較PTC結(jié)節(jié)大，26.7%（8/30）MTC結(jié)節(jié)直徑＜10 mm，66.7%（122/183）PTC結(jié)節(jié)直徑＜10 mm，即PTC以微小癌常見(jiàn)。本研究中63.3%（19/30）MTC結(jié)節(jié)為中-高血供，63.4%（116/183）PTC結(jié)節(jié)為低血供。有學(xué)者［12］認(rèn)為結(jié)節(jié)血供可能與大小相關(guān)，結(jié)節(jié)較大時(shí)，間質(zhì)內(nèi)含有豐富的血管成分，呈富血供，結(jié)節(jié)較小時(shí)，多呈乏血供，與本研究相符。③ 鈣化：兩組結(jié)節(jié)內(nèi)部均常見(jiàn)強(qiáng)回聲灶［MTC組66.7%（20/30），PTC組65.0%（119/183）］，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是PTC比較具有特征的一種表現(xiàn)［13］，本研究56.8%（104/183）的PTC結(jié)節(jié)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，與既往研究一致。但MTC內(nèi)部強(qiáng)回聲表現(xiàn)類型仍存在爭(zhēng)議，少數(shù)研究［14］發(fā)現(xiàn)MTC結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多見(jiàn)，而本研究與多數(shù)研究［5-6］結(jié)果一致，即MTC結(jié)節(jié)內(nèi)部大鈣化（33.3%）較點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（26.7%）多見(jiàn)，究其原因?yàn)镸TC多由于間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積形成了粗大鈣化，而PTC多以單個(gè)或小團(tuán)狀壞死的腫瘤細(xì)胞為核心形成沙礫體樣微小鈣化［15］。另外本研究中2例MTC結(jié)節(jié)和7例PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)邊緣鈣化，提示結(jié)節(jié)存在一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)。④ 形態(tài)：90.0%（27/30）MTC結(jié)節(jié)呈平行位，縱橫比＜1，而63.4%（116/183）PTC結(jié)節(jié)呈不平行位，縱橫比≥1?？v橫比≥1對(duì)診斷PTC具有重要意義，而對(duì)MTC無(wú)明顯的特異性。⑤ 回聲：雖然兩組結(jié)節(jié)實(shí)性部分均以低回聲最為多見(jiàn)，但PTC結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲更具有多樣性，除低回聲外，等或高回聲、極低回聲也較為多見(jiàn)。⑥ 邊緣：63.3%（19/30）MTC結(jié)節(jié)邊緣光整，61.7%（113/183）PTC結(jié)節(jié)邊緣呈分葉或不規(guī)則狀，另外MTC組未見(jiàn)甲狀腺外浸潤(rùn)，而4.9%（9/183）PTC結(jié)節(jié)出現(xiàn)甲狀腺外浸潤(rùn)。甲狀腺外浸潤(rùn)分為微浸潤(rùn)和廣泛浸潤(rùn)［16］，微浸潤(rùn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)毗鄰甲狀腺被膜、結(jié)節(jié)處被膜局部隆起或被膜回聲中斷；廣泛浸潤(rùn)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)已浸潤(rùn)甲狀腺周?chē)M織。本研究9例甲狀腺外浸潤(rùn)結(jié)節(jié)均為微浸潤(rùn)，可能與發(fā)現(xiàn)時(shí)病程較早有關(guān)。

總之，MTC和PTC結(jié)節(jié)的超聲特征具有一定的重疊性，但也存在許多鑒別要點(diǎn)，超聲檢查時(shí)需仔細(xì)鑒別。當(dāng)然，臨床MTC的早期發(fā)現(xiàn)和診斷不僅僅依靠高頻超聲檢查，也需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)及基因檢測(cè)，以提高M(jìn)TC診斷的準(zhǔn)確率。

本研究存在的不足：MTC樣本量較少，仍需更多患者資料的積累和研究；缺乏其他超聲技術(shù)的綜合應(yīng)用，今后可嘗試應(yīng)用彈性成像技術(shù)或超聲造影等技術(shù)對(duì)MTC進(jìn)行診斷。