急性有機磷中毒患者凝血功能的變化及預后評估

曹倩， 晁艷艷

中國人民解放軍第三七一中心醫(yī)院檢驗科(河南新鄉(xiāng) 453000)

急性有機磷中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)是一種急診常見的急危重癥[1]，臨床上急性中毒患者表現(xiàn)為膽堿能興奮或危象，嚴重會因呼吸衰竭導致死亡[2]。有機磷農(nóng)藥從消化道、呼吸道和皮膚進入機體，經(jīng)血液和淋巴液循環(huán)分布到全身各器官和組織[3]，以肝臟含量最多[4]。有機磷農(nóng)藥中毒可引起肝功能障礙[5]，凝血因子合成減少，凝血、抗凝、纖溶作用失衡，認識不足或處置不當容易導致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)是檢測凝血系統(tǒng)紊亂的可靠指標，動態(tài)反映凝血及纖溶的全部過程[6]，以及各參與元素對凝血或纖溶的影響，及時反映患者即時的全身凝血狀態(tài)，為臨床醫(yī)師提供更可靠的診斷依據(jù)[7]，及早對出現(xiàn)凝血功能紊亂的AOPP患者進行治療。本研究通過對62例AOPP患者和30例健康體檢者進行常規(guī)凝血功能檢測及TEG指標檢測，旨在探討AOPP患者不同中毒程度凝血功能的變化及預后，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍第三七一醫(yī)院自2015年1月至2017年12月收診的AOPP患者62例，均為口服中毒，根據(jù)患者中毒癥狀、體征、及血清膽堿酯酶活力的測定結(jié)果，參照國家AOPP診斷及分級診斷標準[8]，分為輕度組17例，中重度組45例。輕度組中男11例，女6例，年齡28～43歲，平均(31.17±2.53)歲。中重度組中男28例，女17例，年齡25～46歲，平均(31.81±2.43)歲。根據(jù)其預后情況分為存活組(39例)和死亡組(23例)，存活組中男23例，女16例，年齡26～44歲，平均(31.53±2.52)歲，死亡組中男14例，女9例，年齡27～45歲，平均(32.13±2.82)歲。以30例健康體檢者作為對照組，其中男18例，女12例，年齡25～45歲，平均(32.33±2.63)歲。心、肝、腎功能正常，無凝血機制異常及血液系統(tǒng)疾病。各組研究對象在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)AOPP患者病情嚴重程度進行APACHEⅡ評分。

1.2 儀器與試劑 全自動血凝儀(ACL7000、美國貝克曼庫爾特公司)；血栓彈力圖分析儀(CFMS LEPU-8800、北京樂普醫(yī)療有限責任公司)。TEG試劑包括生理鹽水，高嶺土(0.3 mg/mL)，CaCl2(0.2 mol/L)；配套的普通測試杯。

1.3 方法 抽取所有患者靜脈血后注入枸櫞酸鈉抗凝管中，即將109 mmol/L枸櫞酸鈉與全血按1∶9的比例混合，立即顛倒混勻，充分抗凝。取抗凝血3 000×g離心15 min，收集血漿，采用 ACL7000全自動血凝儀檢測常規(guī)凝血指標凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)。采用CFMS LEPU-8800血栓彈力圖分析儀，取1 mL枸櫞酸鈉抗凝全血標本至試劑瓶內(nèi)，混勻靜置4 min激活血液后，取340 μL移至已加入20 μL CaCl2的普通杯中，測試類型為“CK-Citrated kaolin”，開始檢測。檢測指標包括凝血反應時間(R)、血塊形成時間(K)、血凝速率(Angle角)、血塊強度(MA)、血凝綜合指數(shù)(CI)。分析AOPP患者病情嚴重程度及預后與凝血功能指標及TEG指標的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 AOPP患者臨床特征及中毒程度分級 輕度組與中重度組患者在APACHEⅡ評分、機械通氣時間、ICU住院時間、血清膽堿酯酶活力、阿托品使用劑量方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中死亡23例(37.1%)，均為中重度組患者，平均年齡(34.41±2.27)歲，平均APACHEⅡ評分為(27.72±5.83)分。見表1。

組別例數(shù)APACHEⅡ評分(分)機械通氣時間(d)ICU住院時間(d)血清膽堿酯酶(U/L)阿托品使用劑量(mg)輕度組1713.46±3.914.82±1.515.15±1.272 638.24±135.91129.36±87.45中重度組4527.72±5.83?12.42±4.24?13.73±4.81?532.45±82.96?658.37±103.71?

*與輕度組比較P<0.05

2.2 輕度組與中重度組AOPP患者凝血功能指標比較 輕度組患者各凝血功能指標與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中重度組與輕度組、對照組比較，PT、APTT、TT顯著延長(P<0.05)，F(xiàn)IB水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，D-D、FDP水平顯著升高(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)輕度組1713.24±3.5132.70±4.7611.79±1.212.81±0.680.28±0.133.18±1.53中重度組4520.50±3.89?△41.56±7.40?△23.78±3.61?△3.14±1.680.89±0.65?△6.15±2.15?△對照組3011.89±0.9530.21±3.7210.61±0.812.53±0.320.20±0.132.56±0.73

*與對照組比較P<0.05；△與輕度組比較P<0.05

2.3 存活組與死亡組AOPP患者凝血功能指標比較 與存活組比較，死亡組PT、APTT、TT顯著延長(P<0.05)，F(xiàn)IB水平顯著降低(P<0.05)，D-D、FDP水平顯著升高(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-D(μg/mL)FDP(μg/mL)存活組3915.84±4.8434.49±5.2716.17±4.933.01±0.690.43±0.393.83±1.61死亡組2328.20±5.67?47.16±6.41?31.58±5.44?2.22±1.21?1.23±0.64?9.33±3.29?

*與存活組比較P<0.05

2.4 輕度組與中重度組AOPP患者TEG指標比較 TEG指標中，輕度組與對照組比較，R值顯著降低(P<0.05)，Angle角顯著增大(P<0.05)，K值、MA值、CI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中重度組與輕度組、對照組比較，R值、K值顯著增大(P<0.05)，Angle角、MA值、CI值顯著降低(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)CI輕度組175.54±0.79?1.83±0.3765.92±7.70?57.31±3.38-0.37±0.83中重度組459.16±5.68?△3.51±5.61?△54.61±8.33?△50.72±7.74?△-2.46±6.11?△對照組306.07±0.99△2.02±0.3361.49±3.71△59.85±4.580.19±0.96

*與對照組比較P<0.05；△與輕度組比較P<0.05

2.5 存活組與死亡組AOPP患者TEG指標比較 死亡組與存活組比較，R值、K值顯著增大(P<0.05)，Angle角、MA值、CI值顯著降低(P<0.05)。見表5。

組別例數(shù)R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)CI存活組396.84±2.472.53±1.1157.10±7.5952.51±7.84-0.85±1.14死亡組2310.34±4.10?4.22±2.98?48.97±10.42?47.92±8.59?-4.25±4.34?

*與存活組比較P<0.05

2.6 中重度AOPP患者TEG指標與凝血功能指標相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，TEG檢測中R值分別與PT、APTT呈正相關(guān)；K值與PT、APTT呈正相關(guān)，與FIB呈負相關(guān)；Angle角分別與PT、APTT、D-D呈負相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)；MA值與FIB呈正相關(guān)；CI值與APTT呈負相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)。見表6。

項目R值K值A(chǔ)ngle角MA值CI值r值P值r值P值r值P值r值P值r值P值PT0.6230.0140.4930.038-0.5490.028-0.2870.108-0.2180.209APTT0.4950.0310.6410.011-0.5610.025-0.3150.092-0.4160.041TT0.2490.1440.1410.312-0.2490.141-0.2120.203-0.2590.137FIB-0.2380.172-0.4350.0390.5720.0170.6130.0200.4730.032D-D0.1850.2380.2290.184-0.4430.035-0.2350.184-0.1910.227FDP0.2250.1930.2140.209-0.1690..296-0.1710.257-0.1540.272

3 討論

AOPP是指有機磷農(nóng)藥短時大量進入人體后，造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害[9]，可直接引起心、腦、肝、腎等重要臟器的損害,極易發(fā)生多臟器竭[10]。有機磷中毒大量釋放炎性介質(zhì)[11]，引發(fā)內(nèi)毒素血癥對器官造成損害，包括損害肝細胞，對肝血竇內(nèi)皮細胞造成損害[12]。肝臟在受到嚴重損傷時，由于凝血因子和抗凝血因子合成減少[13]，活化凝血因子的清除率下降、纖溶酶原的消耗,以及血小板量的減少和質(zhì)的下降,均有不同程度的引起凝血功能紊亂[14]，容易導致DIC的發(fā)生，認識不足或處置不當可造成嚴重后果[15]。

本研究結(jié)果顯示，AOPP患者中重度組與輕度組比較，在APACHE評分、機械通氣時間、ICU住院時間、血清CHE活力、阿托品使用劑量方面差異顯著。研究提示，由于中重度組患者有機磷農(nóng)藥對其機體損傷較大，膽堿能呈危象，血清膽堿酯酶活力顯著下降，阿托品使用量顯著升高，及時足量給藥，有效對抗毒蕈堿樣癥狀[16]。

本研究結(jié)果顯示，輕度AOPP患者常規(guī)凝血指標檢測結(jié)果與對照組相比，凝血功能變化不明顯，提示有機磷農(nóng)藥未對患者凝血功能造成影響。但隨著中毒程度增加，有機磷農(nóng)藥對患者肝臟造成損害程度加重，影響其對凝血因子的代謝，中重度AOPP患者PT、APTT、TT均顯著延長，這與黃媛等[17]報道結(jié)果相似。中重度組與輕度組、對照組比較，F(xiàn)IB無顯著變化，死亡組較存活組FIB水平顯著降低，提示患者肝功能損傷較嚴重D-D、FDP水平常用于監(jiān)測機體纖溶亢進狀態(tài)，本研究顯示，輕度組D-D、FDP含量增加不明顯，中重度組含量顯著增多，死亡組顯著高于存活組，這與李強等[18]報道結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明AOPP可引起機體出現(xiàn)纖溶功能的改變，隨著病情加重，纖溶亢進風險明顯升高。結(jié)合本研究患者凝血功能指標，考慮AOPP患者凝血及纖溶功能出現(xiàn)紊亂，且隨著病情嚴重程度增加而加重，預后較差。但凝血功能指標檢測僅能反映離體血漿和凝血連鎖反應中的一部分，而不能反映臨床凝血全過程，且未能反映纖維蛋白原及血小板功能變化，存在一定的局限性[19]。

TEG是整體評價凝血和纖溶過程的分析儀，用少量全血監(jiān)測血小板，凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和其他細胞成分之間的相互作用，準確的提供患者的凝血概況[20]。本研究顯示，當輕度中毒時，TEG指標中R值較對照組顯著降低，Angle角較對照組顯著增大，其余各指標差異不明顯，由于輕度中毒患機體中炎性遞質(zhì)和細胞因子激活凝血系統(tǒng)，使其功能紊亂，造成微血管內(nèi)微血栓形成。中重度中毒時，R值、K值顯著增大，Angle角、MA值、CI值顯著降低，這與中重度AOPP患者肝功能受損，凝血因子出現(xiàn)異常，其體內(nèi)抗凝物質(zhì)可能增多，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解(纖溶)過程加強有關(guān)[21]。

AOPP所致纖溶功能的改變，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)在維持學醫(yī)循環(huán)暢通等方面起著重要作用，纖溶功能亢進或低下，是許多疾病的觸發(fā)因素和環(huán)節(jié)[22]。死亡組AOPP患者因有機磷農(nóng)藥對肝細胞損傷嚴重，導致肝臟功能減退，凝血和抗凝因子以及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)的蛋白酶合成障礙，加重患者病情發(fā)生不可逆的嚴重后果[23]。當肝臟嚴重損傷時，血漿FIB水平呈下降趨勢，死亡組患者出現(xiàn)大量肝細胞損傷和壞死，體內(nèi)凝血酶原、FIB等凝血因子功能降低，引起凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ合成減少，致R值、K值顯著增大，Angle角、MA值、CI值顯著降低，本研究結(jié)果顯示，死亡組與存活組比較，患者凝血機制隨著肝細胞受損程度加重，凝血功能紊亂嚴重，機體處于明顯的低凝狀態(tài)，出血風險增大。當CI值提示機體處于低凝狀態(tài)時，及時補充凝血因子及血小板。檢測凝血功能是了解AOPP患者病情嚴重程度及變化的可靠指標，對預防繼發(fā)性出血和指導搶救及預后治療具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，AOPP患者TEG檢測指標中，R值分別與PT、APTT相關(guān)，K值與PT、APTT、FIB相關(guān)，Angle角與PT、APTT、FIB、D-D相關(guān)，MA值與FIB相關(guān)，CI值與APTT、FIB相關(guān)。由此說明，AOPP患者TEG指標與常規(guī)凝血功能指標存在一定相關(guān)性。

綜上所述，不同中毒程度的AOPP患者凝血功能差異較大，隨著中毒程度的增加，凝血功能出現(xiàn)紊亂，機體處于明顯低凝狀態(tài)，存在出血傾向。TEG克服了傳統(tǒng)凝血檢測的弊端，對不同有機磷中毒程度的患者的凝血全過程及血小板功能進行全面的檢測[24]，指導臨床醫(yī)生及時合理用藥，糾正凝血障礙，降低出血風險，為臨床提供更為特異的判斷指標，對于臨床綜合治療及預后具有重要指導意義[25]。