基于數(shù)據(jù)挖掘的范忠澤教授治療大腸癌辨證規(guī)律研究*

潘樹芳 禹雯琦 周 詣 孫 玨 范忠澤※ 石曉蘭△

范忠澤教授，上海市名中醫(yī)，國家臨床重點?？啤⑸虾ａt(yī)學重點?？茖W科帶頭人，著名中醫(yī)腫瘤專家，師從國醫(yī)大師、全國著名腫瘤專家劉嘉湘教授，深得其傳。擅長治療惡性腫瘤和內(nèi)科疑難雜病，對中醫(yī)扶正法治療腫瘤研究有較深的造詣，尤其在腸癌治療方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效，形成了自己獨特的辨證論治方法及學術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究所有病案資料均來自2013年6月— 2017 年6月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院范忠澤教授門診診治的大腸癌病例。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[1]中的有關(guān)標準，所有病例均經(jīng)病理學檢查確診。

1.2.2中醫(yī)診斷標準按照范忠澤教授的大腸癌證型辨證標準進行。

1.3納入標準1)患者年齡>18歲；2)治療以中藥復方湯劑為主；3)病歷資料完整(包含患者個人信息、四診信息及中藥處方信息等)；4)就診次數(shù)≥3次，且服藥時間≥6個月的有效病例的處方；5)所選處方為針對腸癌主證治療，針對兼證(癥)(如感冒、胃腸炎等)的處方不予采用；6)單一病例選擇處方2～4首，兩首處方之間間隔1～2個月。

1.4排除標準只服中成藥或西藥的患者。

1.5中醫(yī)證候判別標準參考《中華人民共和國國家標準》中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分(GB/T16751.2—1997)：脾虛氣滯證：胃脘痞悶，食欲不振，惡心嘔吐，排便困難，伴全身乏力，氣短懶言，面白神疲等。舌淡，苔白，脈沉細。血瘀證：疼痛如針刺、固定、拒按、夜間加重。體表腫塊青紫，腹內(nèi)腫塊堅硬而推之不移。出血紫暗或夾有血塊，大便色黑如柏油狀。面色黧黑，唇甲青紫，眼下紫斑，肌膚甲錯，腹部青筋顯露，皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷。婦女經(jīng)閉，或為崩漏。舌質(zhì)紫暗、紫斑、紫點，舌下脈絡曲張，或舌邊有青紫色條狀線，脈澀，或結(jié)代，或無脈。濕熱蘊結(jié)證：主要表現(xiàn)為口苦、口干、口黏，煩渴、渴不欲飲，面赤唇紅、口舌生瘡，壯熱、身熱不揚、午后尤甚，頭痛身重，厭油膩、不思飲食，上腹脹滿，腹痛、里急后重，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)、濡數(shù)。脾虛痰阻證：劍突下或胸骨后隱隱燒灼感，胃脘脹滿，食欲減退，反酸或泛吐清水，苔膩，脈弦滑等。氣陰兩虛證：神疲乏力，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細弱。肝腎陰虛證：頭暈目眩、目干、容易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅肋隱痛，遺精、腰膝酸痛、耳鳴、不孕、舌紅、少苔等。

1.6數(shù)據(jù)的采集與錄入所采集的病案包括患者的姓名、性別、年齡、病理、分期、癥狀、舌脈、辨證分型及中藥處方。將上述信息經(jīng)規(guī)范化處理后，逐一錄入Excel 表格。

1.7數(shù)據(jù)的處理與挖掘運用“中醫(yī)處方辨證論治特征分析及數(shù)據(jù)挖掘軟件”對病案的辨證分型、分期、癥狀及舌脈進行頻次統(tǒng)計及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。本次數(shù)據(jù)挖掘使用頻繁集方法進行數(shù)據(jù)分析，支持度計算公式為：S=(|F|/|T|)×100%，式中S=支持度；|F|=含特定項目的頻數(shù)；|T|=集合總數(shù)。例如，總病例數(shù)為100例, 其中辨證分型為脾虛氣滯的有30例, 則脾虛氣滯在總病例數(shù)中的支持度為30%。

2 結(jié)果

2.1頻數(shù)統(tǒng)計對范忠澤教授治療762人次的腸癌病例中的辨證分型、舌脈、癥狀及分期的頻數(shù)及支持度進行統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)，支持度大于7%的辨證分型依次為脾虛氣滯、血瘀、濕熱蘊結(jié)、脾虛痰阻、氣陰兩虛、肝腎陰虛；舌苔、脈象主要表現(xiàn)為舌淡或嫩紅、苔薄、脈細；癥狀主要表現(xiàn)為納可、夜寐安、兩便調(diào)；分期主要為I期、IIA期、IIIA期、不詳和IV期。具體見表1～表4。

2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計對范忠澤教授治療腸癌病例中的辨證分型、分期及處方中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則進行統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)，脾虛氣滯關(guān)聯(lián)白術(shù)、黃芪、茯苓、半枝蓮、黨參、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、豬苓及龍葵；脾虛氣滯證型在IIIA期、IIA期、I期及IV期均有出現(xiàn)。具體見表5～表6。

表1 辨證分型頻數(shù)統(tǒng)計表 (%)

表2 舌脈頻數(shù)統(tǒng)計表 (%)

表3 癥狀頻數(shù)統(tǒng)計表 (%)

表4 分期頻數(shù)統(tǒng)計表 (%)

表5 辨證分型與藥物的關(guān)聯(lián)分析

表6 辨證分型與分期的關(guān)聯(lián)分析 (%)

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘(data mining，DM)是一門新興的交叉學科，也是現(xiàn)代科學技術(shù)相互滲透的必然結(jié)果，其基本目標就是從大量的數(shù)據(jù)中提取隱藏的，潛在的和有用的知識和信息。辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則, 是中醫(yī)學對疾病的一種特殊的研究和處理方法。從目前中醫(yī)辨證論治整體狀況來看, 辨證種類繁多, 證出多門, 辨證過程存在主觀性強和可重復性差等諸多問題[2], 制約了中醫(yī)理論發(fā)展, 如何形成統(tǒng)一規(guī)范、理清證型表述方式、完善現(xiàn)有疾病尤其是優(yōu)勢病種的診療規(guī)范, 使證候的診斷客觀化、標準化和規(guī)范化, 將有利于中醫(yī)學的發(fā)掘、繼承和推廣。

大腸癌的病因總體可分為外感實邪、飲食不節(jié)、情志所傷、正氣虧虛。各醫(yī)家對大腸癌的認識也各有不同。裴正學[3]認為肺與大腸相表里，風寒之邪入肺，寒氣客于腸間而致氣滯血瘀，最后發(fā)展為腸癌。王昌俊教授[4]認為腸癌主要因飲食不節(jié)、情志失調(diào)所致。飲食不節(jié)，過食肥甘厚味或生冷之物，傷及脾胃，運化失司，釀濕生熱，濕熱蘊毒下迫大腸，故而毒聚成癰；或因憂思郁怒，情志失調(diào)，胃腸失和，氣機不暢，氣滯血瘀，則成積塊。

根據(jù)以上病因，大腸癌的病機主要為本虛標實，本虛不外氣虛、血虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛，而邪實以夾滯、夾濕、夾瘀、夾熱為主；病位在脾，虛而生邪。脾氣虧虛為大腸癌致病之本。諸多醫(yī)家均闡述過這一辨證思路。劉嘉湘教授[5]認為由于脾虛運化失司，濕濁內(nèi)聚或腎氣虧虛，氣化失司，濕濁內(nèi)蘊，日久郁而化熱，濕熱蘊結(jié)下注，浸淫腸道導致氣血運行不暢，瘀滯凝結(jié)而成腫塊。賈英杰教授[6]認為，脾氣虛弱為直腸癌的根本病機，感受外邪，飲食不節(jié)，七情損傷等是直腸癌發(fā)病的誘發(fā)因素。脾胃虛弱則脾不升清、胃不降濁，濕濁阻滯，或邪毒內(nèi)侵，氣滯、痰濕、瘀血、邪毒互結(jié)于腸道，造成腸腑不通，日久形成積塊而發(fā)病。金國梁教授[7]認為，脾主運化，胃主受納，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，為一身氣機之樞。如飲食自倍，腸胃受傷，則氣機失調(diào)，升降失司，使脾不能運化而升清，胃不能受納而降濁，腸中糟粕失于傳導，則痰濕、瘀血、熱毒等留滯腸腑，交結(jié)不解，聚而成形。病性為本虛標實，初期以邪實為主，后期則多見正虛或虛實夾雜。金教授將此病機歸納為脾腎虧虛是其本，痰濕瘀阻是其標。尤建良教授[8]認為脾虛氣滯是大腸癌發(fā)病的關(guān)鍵?！按竽c者，傳導之官，變化出焉”。腸腑以通為用，依賴于脾氣的推動、運化和升清降濁。脾胃虛弱，水谷精微輸布失常，氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，則正氣難復；脾虛運化失常，痰濕巧生，日久化熱，濕熱邪毒蘊結(jié)，浸淫腸道，局部氣血運行不暢，濕毒瘀滯凝結(jié)而成腫塊。劉松江教授[9]認為，虛、濕、瘀、毒四證貫穿著大腸癌的整個過程，疾病的早期正氣旺盛，邪毒不強，多以氣滯血瘀、濕毒蘊結(jié)為主，疾病晚期，濕毒瘀滯更盛，加之手術(shù)、放化療等產(chǎn)生的不良反應，正氣漸衰；到了疾病終末期，表現(xiàn)為脾腎兩虛、陰陽氣血虧虛。在辨證分型上也是離不開本虛標實，周岱翰在臨證時主張分為大腸濕熱、瘀毒內(nèi)結(jié)、脾腎虧虛、氣血兩虧等四型進行辨治[10]。張俊仲等[11]對結(jié)直腸癌的證候進行分類總結(jié)，發(fā)現(xiàn)腸癌患者其中主要證型為脾氣虛、濕熱內(nèi)蘊與血瘀等。

通過對范忠澤教授治療大腸癌辨證論治規(guī)律的總結(jié)，以多年臨床實踐為基礎，范教授認為大腸癌的證型以脾虛為本，氣滯、血瘀、濕熱、痰阻為標。這與諸多醫(yī)家的觀點不謀而和。因脾為后天之本，氣血生化之源，可“灌四傍，濡養(yǎng)先天”，若脾臟受損，氣血生化不足，患者臨床多表現(xiàn)為倦怠乏力、少氣懶言、食少納呆、頭暈、口干、大便黏滯等。這與我們的主要癥狀統(tǒng)計結(jié)果表現(xiàn)一致。當代中醫(yī)腫瘤專家亦認為大腸癌的發(fā)生多與脾氣虛弱密切相關(guān)，脾虛是大腸癌發(fā)生的關(guān)鍵因素，治療亦多從健脾益氣著手[12]。經(jīng)過統(tǒng)計分析顯示，大腸癌術(shù)后出現(xiàn)頻次最高的為脾虛氣滯證，驗證了臨床專家的經(jīng)驗。從中醫(yī)辨證角度看，“有瘤體必虛，有虛首健脾”[13]，所以大腸癌術(shù)后大多以健脾益氣為治療原則。

從舌脈的頻數(shù)統(tǒng)計中我們可以看出，舌苔、脈象主要表現(xiàn)為舌淡或嫩紅、苔薄、脈細。因臨床所收集病例主要為術(shù)后調(diào)理患者，在服用中醫(yī)藥后，患者舌苔、脈象均表現(xiàn)良好，可見中醫(yī)藥的療效顯著。并且在中藥的調(diào)理下，患者癥狀主要表現(xiàn)為納可、夜寐安、二便調(diào)。從大腸癌的分期表現(xiàn)來看，以I期、IIA期、IIIA期為主。說明在當今的醫(yī)療條件下可以更早地發(fā)現(xiàn)原發(fā)病，及早治療，取得更好的療效。大家對大腸癌有著較為深刻的認識。

通過對關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)，脾虛氣滯主要關(guān)聯(lián)白術(shù)、黃芪、茯苓、半枝蓮、黨參、八月札、野葡萄藤、淫羊藿、豬苓及龍葵，其中白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參具有健脾益氣的功效，體現(xiàn)了“調(diào)理脾胃，顧護胃氣”是治療腫瘤的關(guān)鍵?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，一身氣機升降之樞紐。腸癌患者脾胃功能損傷，氣血虧虛，且化療常見的不良反應為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應，脾胃更傷，故調(diào)理脾胃，顧護胃氣至關(guān)重要。從證型及分期的關(guān)聯(lián)規(guī)則我們可以看出，脾虛氣滯證型在IIIA期、IIA期、I期及、IV期均有出現(xiàn)，可見，脾虛氣滯證貫穿疾病始終。并且，血瘀及脾腎陽虛證主要出現(xiàn)在IV期。

4 討論

由于各位醫(yī)家都有自己獨特的用藥經(jīng)驗，個人的經(jīng)驗總結(jié)并不能代表總體經(jīng)驗，而且加上每種數(shù)據(jù)挖掘方法有其局限性，所以在未來的相關(guān)研究中，如何對大樣本的中醫(yī)用藥數(shù)據(jù)采用更優(yōu)良的數(shù)據(jù)挖掘方法進行研究是更好地進行中醫(yī)疾病治療規(guī)律總結(jié)的關(guān)鍵。本研究不能全面反映大腸癌的不同分期配合不同西醫(yī)治療方法的用藥特點及證治規(guī)律，故以后的研究當分層次研究大腸癌不同臨床分期、選用不同治療手段、不同化療方案時的中藥組方規(guī)律及大腸癌的證治特點。