糖尿病合并代謝綜合征患者發(fā)生血管并發(fā)癥事件的9年縱向觀察

王益品 陳應(yīng)軍 傅漢菁 王倩 周瑩 萬(wàn)鋼 袁申元

[摘要] 目的 對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行血糖、血壓、血脂管理九年，分析綜合管理效果與發(fā)生血管并發(fā)癥事件的關(guān)系。方法 2008年8月—2009年1月納入在該社區(qū)中心就診的2型糖尿病患者121例，根據(jù)是否合并代謝綜合征（MS）分為兩組：糖尿病組48例，糖尿病合并MS組73例。對(duì)入組患者按照我國(guó)糖尿病防治指南進(jìn)行血糖血壓血脂綜合管理、隨訪、收集血管并發(fā)癥事件。于2017年11月對(duì)管理了九年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 ①兩組基線數(shù)據(jù)比較：兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而糖尿病合并MS組的BMI、腰圍、臀圍、頸圍、SBP、DBP、血甘油三酯、血尿酸要明顯高于糖尿病組（P<0.05）。② 兩組的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率動(dòng)態(tài)分析顯示：血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）在基線時(shí)已達(dá)53%，管理后有所變動(dòng)，與基線相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 血壓達(dá)標(biāo)率（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）在（DM+MS）組管理后歷年均明顯高于管理前基線時(shí)（25.0%～62.3%比 .9%，P<0.01）;血脂達(dá)標(biāo)率（LDL-C<2.6 mmol/L）DM組管理后歷年均明顯高于基線時(shí)（41.3%～65.2% 比14.6%，P<0.01 ），（DM+MS）組從2014年開(kāi)始明顯高于基線（47.8%～56.9%比24.7%，P<0.01）;血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率（DM+MS）組從2014年開(kāi)始明顯高于基線（13.0%～20.8%比1.4%，P<0.01）。③兩組發(fā)生血管并發(fā)癥事件比較：九年來(lái)發(fā)生血管并發(fā)癥事件和死亡事件共69例次。（DM+MS）組大血管事件發(fā)生率4.32/100人年明顯高于DM組的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）組微血管事件發(fā)生率2.01/100人年與DM組的0.93/100人年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.153，P=0.142）;兩組的死亡事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;兩組復(fù)合終點(diǎn)事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)生對(duì)糖尿病合并代謝綜合征患者的管理，不僅要長(zhǎng)期控制好血糖，還要控制好血壓和血脂，以利于減少血管并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū);糖尿病;2型;代謝綜合征;心血管事件

[中圖分類號(hào)] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）01（a）-0020-04

糖尿病患者除了高血糖外還常常合并多種代謝異常，較高比例的糖尿病患者合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）[1]。2型糖尿病患者70%～80%死于心血管病，國(guó)際大型前瞻性研究表明，有代謝綜合征的糖尿病患者心血管疾病的死亡率顯著高于無(wú)代謝綜合征的患者[2]。該社區(qū)中心于2008年開(kāi)始參與北京社區(qū)糖尿病管理課題，和北京市25個(gè)社區(qū)中心共同管理糖尿病患者已經(jīng)九年，前瞻性地隨訪糖尿患者的心腦血管并發(fā)癥情況。該文總結(jié)分析本中心管理的糖尿病患者是否合并MS對(duì)血管并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇在北京市豐臺(tái)區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的T2DM患者為本研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①該社區(qū)管理的T2DM患者，年齡30～80歲;②自愿接受糖尿病管理、配合定期隨訪觀察，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①居住流動(dòng)性大，不易定期隨訪者;②有明確惡性腫瘤者;③長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者;④依從性差，不簽署知情同意書者。選擇管理九年來(lái)數(shù)據(jù)比較完整的121例T2DM患者進(jìn)行分析：男42例，女79例，年齡（61.5±8.9）歲，DM病程（6.7±5.9）年;T2DM診斷符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2? 研究方法

1.2.1? 入組? 按照BCDS課題的統(tǒng)一表格對(duì)每個(gè)入組患者進(jìn)行基線資料收集，包括一般人口學(xué)資料、糖尿病史和并發(fā)癥情況、心腦血管疾病史等，測(cè)量身高、體重、腰圍、頸圍、血壓、心電圖、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、眼底照相等。

1.2.2? 隨訪管理 安排專門的全科醫(yī)生按照我國(guó)糖尿病防治指南對(duì)糖尿病患者進(jìn)行門診管理：每1～2個(gè)月復(fù)診1次，測(cè)量血糖、血壓，處方或調(diào)整降糖降壓藥物;每半年對(duì)空腹血糖、HbA1c、肝腎功能、血脂、血壓進(jìn)行復(fù)查并填寫隨訪表，酌情調(diào)整降糖、降壓、調(diào)脂藥物;在2011年進(jìn)行該課題第一階段結(jié)題，對(duì)每個(gè)患者的基線資料進(jìn)行全面復(fù)查;從2013年開(kāi)始，每年按照課題組制定的年度復(fù)查表格對(duì)所有患者的血糖（FPG和HbA1c）、血壓、血脂、尿微量白蛋白、心電圖等進(jìn)行復(fù)查，其中HbA1c和尿微量白蛋白送到北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室中心化檢測(cè)。糖化血紅蛋白測(cè)定用美國(guó)伯樂(lè)公司VARIANT高壓液相儀。2008年—2017年已經(jīng)是該課題管理的第九年。

北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科的一名主任醫(yī)師從2008年患者入組開(kāi)始，每周來(lái)該社區(qū)出內(nèi)分泌專家門診半天，指導(dǎo)全科醫(yī)生按照我國(guó)糖尿病防治指南全面管理糖尿病患者，例如胰島素的起始應(yīng)用和劑量調(diào)整，對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重患者收入同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科治療，并管理本課題在社區(qū)的正常運(yùn)行和每年復(fù)查工作。

1.2.3? 終點(diǎn)事件收集? 參照國(guó)際臨床研究[3]，該課題制定了糖尿病研究的終點(diǎn)事件：大血管并發(fā)癥事件包括急性心肌梗死、急性腦血管病（包括急性腦梗死和急性腦出血）、新發(fā)生的冠脈搭橋、支架等;微血管并發(fā)癥事件包括新發(fā)生的微量白蛋白尿、微量白蛋白尿轉(zhuǎn)為大量白蛋白尿、血肌酐加倍、透析治療、新發(fā)生的糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼底激光治療、眼底手術(shù)治療等;任何原因?qū)е碌乃劳觥?yán)重低血糖、惡性腫瘤也屬于終點(diǎn)事件。我們?cè)趯?duì)患者的復(fù)診、隨訪和年度復(fù)查中，注意詢問(wèn)患者是否住院、是否發(fā)生了終點(diǎn)事件。如果發(fā)生了終點(diǎn)事件，還要收集相關(guān)臨床證據(jù)（出院小結(jié)、CT報(bào)告、病理報(bào)告、化驗(yàn)單、死亡證明等）。

1.2.4? 數(shù)據(jù)管理? 該社區(qū)研究按照BCDS課題統(tǒng)一采用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)研究調(diào)查表進(jìn)行錄入及管理，包括基線調(diào)查表、隨訪表、年度復(fù)查表、終點(diǎn)事件表;并由專業(yè)數(shù)據(jù)管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、核查、質(zhì)疑、質(zhì)量控制工作;還設(shè)立研究監(jiān)察小組每年下到各個(gè)社區(qū)核查以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料運(yùn)用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用[n（%）]表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 基線數(shù)據(jù)分析

根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病患者再合并以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上診斷為MS：①血脂紊亂：HDLC<1.0 mmol/L（女性）或<0.9 mmol/L（男性）或 TG≥1.7 mmol/L。② 高血壓：已被確診為高血壓或收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。③肥胖或超重：體重指數(shù)（ BMI ）≥25.0 kg/m2。根據(jù)是否合并MS將2008年入組的121例糖尿病患者分為：不合并MS的糖尿病組（DM組，n=48）;糖尿病合并MS組（DM+MS組，n=73），代謝綜合征患病率為60.3%。兩組患者的基線年齡、性別構(gòu)成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DM+MS組的體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、頸圍、SBP、DBP、甘油三酯、血尿酸均明顯高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率動(dòng)態(tài)分析

按照我國(guó)2型糖尿病防治指南[5，6]提出的多種危險(xiǎn)因素控制，血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)要求對(duì)兩組基線數(shù)據(jù)和管理九年來(lái)有年度復(fù)查的七次復(fù)查數(shù)據(jù)進(jìn)行血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7%）率、血壓達(dá)標(biāo)（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）率、血脂達(dá)標(biāo)（LDL-C<2.6 mmol/L）率和血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率分析比較。 經(jīng)過(guò)管理后，各種達(dá)標(biāo)率較基線均有不同程度提高，雖然有的達(dá)標(biāo)率在管理過(guò)程中有所波動(dòng)。每組血糖、血壓、血脂和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率的管理前后縱向比較顯示：血糖達(dá)標(biāo)率管理前后歷年間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;血壓達(dá)標(biāo)率在（DM+MS）組管理后歷年均明顯高于管理前基線時(shí)（P<0.01）;同樣血脂達(dá)標(biāo)率管理后明顯高于基線時(shí)（P<0.01）;聯(lián)合達(dá)標(biāo)率在DM組管理后雖略有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在（DM+MS）組管理后從2014年開(kāi)始明顯高于基線時(shí)（P<0.01），見(jiàn)表2。

2017年再次按照我國(guó)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)管理九年的115例（死亡6例）糖尿病患者的2017年復(fù)查數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷，代謝綜合征患病率從管理前60.3%（73/121）下降至52.2%（60/115），也就是說(shuō)7.8%（9/115）糖尿病患者多種代謝紊亂狀態(tài)得到改善。

2.3? 兩組患者發(fā)生終點(diǎn)事件比較

九年來(lái)管理的121例糖尿病患者共發(fā)生終點(diǎn)事件59例次。其中微血管事件17例次、大血管事件36例次、死亡6例。沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。 進(jìn)一步分析（DM+MS）組大血管事件發(fā)生率4.32/100人年明顯高于DM組的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）組微血管事件發(fā)生率2.01/100人年與DM組的0.93/100人年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.153，P=0.142）;兩組的死亡事件差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;兩組復(fù)合終點(diǎn)事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）（表3，圖1）。

3? 討論

糖尿病是以高血糖為代表的糖代謝紊亂。但是除了血糖升高外，往往還合并多種代謝異常。我國(guó)的3B研究對(duì)25 817例T2DM患者分析指出，有72%的患者同時(shí)合并高血壓和（或）血脂異常[7];而代謝綜合征就是高血糖、高血壓、血脂異常這些高危代謝紊亂的聚集。有報(bào)道北京社區(qū)糖尿病患者合并代謝綜合征比率高達(dá)62.7% [1] ， 該社區(qū)研究為60.3%（73/121）與北京社區(qū)數(shù)據(jù)相符。因此，對(duì)糖尿病患者的管理不能只控制血糖，而要按照我國(guó)糖尿病防治指南對(duì)血糖、血壓、血脂等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制，尤其是糖尿病合并代謝綜合征的患者。我們?cè)瓉?lái)管理糖尿病患者只關(guān)注血糖，對(duì)門診就診的糖尿病患者經(jīng)常不測(cè)量血壓，也不注意篩查血脂。通過(guò)參加BCDS課題不斷學(xué)習(xí)了解糖尿病患者血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)的重要性，并落實(shí)在臨床工作中。從表2可以看出，血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）在基線時(shí)58.3%或49.3%，在管理過(guò)程中在36.2%～67.4%之間波動(dòng)，總體增加不明顯;而血壓達(dá)標(biāo)率（BP<140/80 mmHg）從基線時(shí)的6.9%或25.0%逐年明顯增加到62.3%或63.0%;血脂達(dá)標(biāo)率（LDL-C<2.6 mmol/L）從基線時(shí)的14.6%或24.7%逐年明顯增加到65.2%或55.1%;血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率從基線時(shí)的1.4%或8.3%逐漸增加，最高達(dá)18.3%或21.7%。國(guó)家近年也指出社區(qū)管理糖尿病要推行降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式和定期并發(fā)癥篩查的“5+1”達(dá)標(biāo)管理模式，并且要以管理結(jié)果為導(dǎo)向[8]，可見(jiàn)對(duì)糖尿病全方位管理、多項(xiàng)指標(biāo)綜合達(dá)標(biāo)的重要性。其中血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率最難提高，3B研究中也僅有5.6%的2型糖尿病患者同時(shí)血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)[7]。

該研究顯示，糖尿病合并代謝綜合征組無(wú)論微血管事件、大血管事件還是死亡事件都明顯高于不合并代謝綜合征的糖尿病組。進(jìn)一步分析可以得出，大血管事件（36例次）明顯多于微血管事件（17例次）。目前一致認(rèn)為大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟?、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈疾?。┦翘悄虿〉氖滓滤涝颉Ｌ悄虿〉墓芾硪越档退劳雎屎透纳粕钯|(zhì)量為目的，要降低糖尿病患者的死亡率就要預(yù)防大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，而微血管并發(fā)癥只是降低糖尿病患者的生活質(zhì)量。降糖治療能夠減少糖尿病患者的微血管并發(fā)癥，但是減少大血管病變的證據(jù)不足;而降壓治療和應(yīng)用他汀調(diào)脂治療有明確證據(jù)可以減少大血管病變和心腦血管死亡[9]。所以對(duì)于2型糖尿病患者的降壓和調(diào)脂治療對(duì)于預(yù)防大血管病變有更重要作用。

隨著分級(jí)診療的大力推行，社區(qū)成為管理糖尿病的主要戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)生成為管理糖尿病的主力軍。這對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的糖尿病管理理念和技能提出了更高的要求。從2008年社區(qū)參加了BCDS課題，三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專家每周下到社區(qū)中心出門診，對(duì)高血糖患者手把手指導(dǎo)如何起始胰島素治療、如何指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血糖、如何調(diào)整胰島素劑量、如何避免低血糖;課題組每年多次進(jìn)行講座介紹我國(guó)糖尿病防治指南的要點(diǎn)、血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)的重要性、如何詢問(wèn)收集上報(bào)微血管和大血管的終點(diǎn)事件，并組織參加課題的25個(gè)社區(qū)中心交流管理糖尿病的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)每個(gè)社區(qū)血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率進(jìn)行多年動(dòng)態(tài)評(píng)比;通過(guò)九年來(lái)的不斷學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，我們社區(qū)全科醫(yī)生管理糖尿病的技能有很大提高，多數(shù)醫(yī)生能夠自己起始胰島素治療，每次糖尿病患者就診也注意測(cè)量血壓，每半年給患者復(fù)查血脂等。雖然這些收獲不是直接的糖尿病管理結(jié)果，但是全科醫(yī)生的糖尿病管理理念和技能提高是更重要的社會(huì)效益。

該研究的主要缺陷是單個(gè)社區(qū)研究觀察病例數(shù)比較少。但是該社區(qū)研究只是北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）課題25個(gè)社區(qū)中的一個(gè)中心，雖然病例數(shù)只有121例，經(jīng)過(guò)九年的縱向管理也得出一些有益的結(jié)果。

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（收稿日期：2018-09-27）